Введение к работе
Актуальность проблемы. Позвоночный столб в сложном ансамбле анатомии человеческого организма занимает одно из центральных мест, являясь основным формообразующим звеном осевого скелета человека, органом опоры, движения и защиты. Влияние конституционального фактора на анатомо-функциональную организацию его структур установлено многими исследователями (Сак Н.Н., Сак А.Е., 2002; Шакало Ю.А., 2006; Шатохин Н.В., 2006; Taylor G.R., Twomey L.T., 1984 и др.). Индивидуально-типологические характеристики физического развития индивидуума сопряжены с особенностями течения различной вертеброгенной патологии и существенно влияют на характер клинических проявлений (Беляев А.Ф., Беляева Н.Е., 1992; Аксенова О.А., 1999; Николаев В.Г. с соавт., 2001-2007; Дралюк М.Г. с соавт., 2002; Nightingale S., 1989; Videman T. et al., 2007). В этой связи антропологический подход имеет большое значение в решении научных и практических задач клинической вертеброневрологии.
Остеохондроз позвоночника до настоящего времени занимает ведущее место в структуре патологии пояснично-крестцового отдела (Антонов И.П., 1986; Веселовский В.П. с соавт., 1990; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. с соавт., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003). Грыжи межпозвоночных дисков входят в число наиболее частых патоморфологических субстратов этого заболевания и во многом обуславливают развитие группы компрессионных синдромов, требующих оперативного лечения. Наблюдаемый в последние годы рост хирургической активности в лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза способствует активному развитию и совершенствованию оперативных методик (Луцик А.А., 1995; Коновалов Н.А., 1999; Хелимский А.М., 2000; Шевелев И.Н. с соавт., 2008; Davis R.A., 1994). В то же время отмечено увеличение числа неудовлетворительных исходов дискэктомий, которые выявляются у 20-40% оперированных больных в разные сроки после операции. Это привело к появлению новой сложной междисциплинарной проблемы – синдрома оперированного позвоночника, среди причин которого формирование эпидурального фиброза (ЭФ) представляет одну из частых и, вместе с тем, нерешенных проблем (Фраерман А.П., Шимбарецкий А.Н., 1992; Сак Л.Д., 2000; Бакланов А. Н., 2004; Fritch E.W. et al., 1996; Robertson J.T., 1996).
По данным большинства авторов, частота развития ЭФ достигает 20-25% среди других причин неудовлетворительных исходов отдаленного периода поясничных микродискэктомий (Матвеев В.И. с соавт., 2005; Braverman D.L. et al., 2001; Fium D. et al., 1995). Эпидуральный фиброз вызывает компрессию невральных и сосудистых структур, способствует хронизации боли, углублению неврологической симптоматики, трудно поддается различным видам лечения, что приводит к значительному проценту инвалидизации больных и в целом значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков (Герман Д.Г., Сокол Т.В., 1988; Симонович А.Е., Байкалов А.А., 2005; Coskun E. et al., 2000).
Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых условиях у одних больных после операции развивается выраженный эпидуральный спаечный процесс, а у других он минимален или вообще отсутствует. Существуют указания о значимой роли иммунологических факторов в реализации и прогрессировании этого процесса (Асс Я.К., 1977; Чаплыгин В.И., 1973; Делевский Ю.П., 1980; Благодатский М.Д., Солодун Ю.В., 1988; Черемисин В.М. с соавт., 1993). Вместе с тем, сведений о состоянии иммунного статуса у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий в доступной литературе нами не найдено.
С позиции метаболических основ регуляции иммунного ответа изучение функционального состояния иммунокомпетентных клеток имеет большое значение (Савченко А.А, Кондаков А.Е., 1990; Робинсон М.В., Труфакин В.А., 1993; Булыгин Г.В. с соавт., 1999; Камзалакова Н.И. с соавт., 1999). Высокой информативностью обладают показатели ферментативной активности лимфоцитов, которые определяют реализацию организмом иммунных реакций при различных состояниях и используются в настоящее время в диагностических, лечебных и прогностических целях (Савченко А.А., Сунцова Е.Н., 1989; Кишиневский М.В., 2003; Keast D., Newsholme E.A., 1991).
Поддержание иммунного гомеостаза организма находится под генетическим контролем. Наиболее важную роль играет главный комплекс гистосовместимости человека. Одно из биологических значений HLA-системы предполагает, что присутствие тех или иных антигенов определяет специфику иммунных и метаболических реакций от которых, в свою очередь, зависит возникновение, течение и исход патологического процесса (Зарецкая Ю.М., 1983; Наумов Ю.Н. с соавт., 1993; Butcher J.A., 1985; Zinkernagel R.M., 1986). В этой связи исследование иммуногенетических аспектов эпидурального фиброза представляется перспективным и, вместе с тем, малоизученным направлением.
Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью интегративного подхода к изучению проблемы эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий. Основой этого может являться комплексный анализ морфофункциональных характеристик физического статуса и клинических особенностей больных, что позволит уточнить механизмы развития данного процесса и усовершенствовать подходы к его профилактике, диагностике и лечению.
Цель исследования:
Выявить индивидуально-типологические закономерности формирования и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий и разработать способ дооперационного прогнозирования его развития на основе комплекса антропометрических, иммунологических, иммуногенетических и клинических показателей.
Задачи исследования:
1. Определить антропометрические показатели физического статуса пациентов второго зрелого возраста с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.
2. Выявить особенности распределения типов телосложения пациентов с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обоего пола по сравнению с аналогичными данными лиц популяции края и общей группы больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.
3. Исследовать иммунный статус и установить особенности иммунологических показателей у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от пола и типа конституции.
4. Определить метаболический статус лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.
5. Провести HLA-типирование, изучить частоту встречаемости в HLA-фенотипе пациентов с эпидуральным фиброзом антигена HLA B27 и оценить его взаимосвязь с показателями метаболического статуса лимфоцитов больных.
6. Выявить особенности клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа телосложения, показателей иммунного статуса, наличия в фенотипе антигена HLA-В27 с учетом полового диморфизма.
7. Разработать и внедрить в клиническую практику способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника на основе результатов антропометрического, иммунологического, иммуногенетического и клинического обследования.
Научная новизна исследования:
Изучены особенности антропометрических показателей, компонентного состава тела и пропорциональности телосложения больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с учетом полового диморфизма. Установлено, что пациенты обоего пола с ЭФ по ряду морфометрических показателей физического статуса отличаются не только от здоровых лиц популяции края, но и от общей группы пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, что имеет прогностическое значение.
Определена конституциональная принадлежность пациентов с ЭФ. Обоснована целесообразность использования для соматотипирования мужчин с ЭФ схему J. Tanner (1968), женщин – схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).
Установлены особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ, которые подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом. Показатели метаболического статуса лимфоцитов больных с ЭФ указывают на состояние функционального напряжения и возрастание их активности в реализации иммунного ответа.
Впервые исследована частота встречаемости в HLA-фенотипе больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий антигена HLA B27. Доказано, что антиген HLA B27 имеет значимую достоверную ассоциацию с развитием эпидурального фиброза (RR=12,49, 2=5,612, p<0,001) и взаимосвязан с функциональными возможностями лимфоцитов.
Изучены особенности клинического течения эпидурального фиброза с учетом пола, конституциональных характеристик больных, состояния иммунного статуса и влияния иммуногенетических факторов. Установлено, что неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает в группе женщин по сравнению с мужчинами, чаще наблюдается у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенической конституции по L. Rees – H.J. Eisenсk (1945), а также у носителей HLA B27 антигена, что сочетается с наиболее глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета.
На основании полученных данных разработан способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010), который позволяет с точностью 91,30% (p<0,05) прогнозировать степень риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий.
Теоретическая и практическая значимость работы:
Результаты комплексного исследования физического статуса, показателей иммунитета, состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов и особенностей HLA-фенотипа больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о механизмах индивидуальной биологической предрасположенности к развитию данного процесса.
Обоснована целесообразность использования антропометрического, иммуно-метаболического и иммуногенетического обследования для прогнозирования возникновения и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.
Установленные конституциональные особенности формирования и клинического течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий могут являться теоретическим обоснованием их учета в создании лечебно-реабилитационных схем данной категории больных.
Применение в клинической практике разработанного способа дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий позволяет выявлять лиц, нуждающихся в проведении хирургической и терапевтической профилактики эпидурального спайкообразования, что в целом способствует улучшению отдаленных исходов хирургического лечения больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.
Результаты исследования пополнили региональный банк данных физического статуса жителей Восточной Сибири. Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах анатомии человека, нейрохирургии, неврологии имени профессора Н.С. Дралюк института последипломного образования, нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, клинической иммунологии, межкафедральной научной лаборатории интегративной антропологии Красноярского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, а также внедрены в практику нейрохирургических отделений г. Красноярска.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Формирование эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий имеет конституциональную предрасположенность.
2. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий зависит от иммунологических особенностей организма, степень выраженности которых взаимосвязана с полом и типом конституции.
3. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий ассоциировано с наличием антигена B27 в HLA-фенотипе.
4. Комплексный учет антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей больных является основой дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.
Апробация работы
Тема диссертационной работы представлена и утверждена проблемной комиссией «Морфология человека» КрасГМА (2005), Ученым Советом КрасГМА (2005). Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены на краевой научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Красноярск, 2003), V Международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница, 2004), XII Международном Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), Красноярском социальном форуме «Красноярск – город инноваций, партнерства и согласия» (Красноярск, 2005), II Российско-Японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 статей и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 12 публикаций в материалах международных и всероссийских конференций, издана монография, методические рекомендации, имеется приоритетная справка на изобретение. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 31 рисунком, 5 клиническими примерами. Список литературы состоит из 283 отечественных и 143 зарубежных источников.
