Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Внелегочиые проявления саркоидоза. Клиника.
Диагностика. (Обзор литературы).
1.1. Варианты классификаций.
''-' '"1г2гКлиническая?картина саркоидоза.^" i '" - - ----- -
-
Экстрапульмональные проявления саркоидоза.
-
Диагностические подходы.
ГЛАВА 2. Материалы и методы
-
Общая характеристика больных.
-
Этапы и методы исследования.
ГЛАВА 3. Особенности течения саркоидоза у пациентов с внелегочными проявлениями.
-
Органоспецифические проявления саркоидоза.
-
Внелегочные локализации у пациентов
""""""""', " "-";"' с раЕшйчнымтечение^ ,л '"""""""~Т~'"~'"
ГЛАВА 4. Сопоставление клинической картины и характера
течения у пациентов с внутригрудным и полиорганным саркоидозом.
-
Клинические проявления саркоидоза и их отличия у больных интраторакальным и экстрапульмональным процессами.
-
Результаты физикального обследования больных с внелегочными проявлениями и без них.
4.3. Сопоставление клинического течения внутригрудного
саркоидоза у пациентов с экстраторакальными
....,...»- --проявлениями и без них. ,.:,- -.-,.. . .
4.4. Характерные изменения рентгенологической картины
органов грудной клетки у больных с различной
распространенностью саркоидоза. 83
4.5 Результаты исследования параметров дыхания у
пациентов с различными вариантами течения саркоидоза. 86
4.6 Сравнение результатов инструментальных методов
исследования у больных с различной
распространенностью саркоидоза. 90
-
Результаты эндоскопического обследования у . пациентов с различными вариантами течения саркоидоза. 97
-
Лабораторные исследования у больных с
различной распространенностью процесса. 101
4.9. Радиоизотопное исследование пациентов с
различными вариантами течения саркоидоза. 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 130
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПФ - ангиотензин-превращающий фермент. БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж. БАС - бронхоальвеолярный смыв. В АТС — видеоассистированная торакоскопия. ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы ВРКТ — компьютерная томография высокого разрешения. ВРС - вариабельность ритма сердца. ВСД - вегето-сосудистая дистония. ДН-дыхательная недостаточность.
ЖЕЛ- жизненная емкость легких:— ' - --'- '>--- - - —.,;.^^.
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды.
ИФА - иммунофлюоресцентный анализ.
МАА-Тс99т — макроагрегаты альбумина, меченные технецием 99М;
МБТ - микобактерия туберкулеза.
МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%
форсированной жизненной емкости легких.
МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха- на уровне 50%
форсированной жизненной емкости легких.
МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75%
форсированной жизненной емкости легких.
. МРХ.--маглитно-резонансная томография..., „....... . ,ч,-, ,. .,...-
HITBC-нёстёройдные противовоспалительные средства.
ОФВ! — объем форсированного выдоха за первую секунду.
ПТД — противотуберкулезный диспансер.
РСК - рентгеносимптомокомплекс.
РФП - радиофармпрепарат.
CFKC-системные глюкокортикостероиды.
СН- сердечная недостаточность.
СОЭ - скорость оседания эритроцитов.
5 УЗИ - ультразвуковое исследование. ФВД - функция,внешнего дыхания. . ФГА - фитогемагглютинин
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких. ХМ - холтеровское мониторирование. ЦИ - циркадный индекс. ЧБЛ - чрезбронхиальная биопсия легких. ЭКГ - электрокардиография.
ЯМРТ - ядерно-магнитно-резонансная томография DLco- диффузионная способность легких по СО.
Введение к работе
неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулем, с последующим их рассасыванием, или трансформацией! вісоединительную ткань.. Bs настоящее время» это одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний: легких неустановленной;, природы.. Согласно последним концепциям, причиной возникновения* саркоидоза является: сочетание генетических,,экологических, инфекционных и иммунных факторов; которые вызывают изменения г иммунной системы: с активацией макрофагов* ие лимфоцитов»віместах развития* патологического- процесса; Активированные макрофаги: и: лимфоциты» продуцируют повышенное: количество1 интерлейкинов; и: фактора' некроза опухоли, участвующих: в; формировании: гранулем:. Учитываягоднотипность универсальность, иммунных: реакций: и: морфологических изменений при: саркоидозе, логично предположить, их-одновременность, возникновения* в, различных. органах и; системах. - Частота, внелёгочных поражений при: саркоидозе. по5 данным», разных авторов* варьирует в широких пределах. Саркоидоз; называют: великим имитатором («great mimicker»);. поскольку его1 проявления варьируют от лихорадки: неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих, поражений кожи- (erythema; nodosum) и« до фатального церебрального:-, и:-кардиоваскулярного саркоидоза: [108]. Итальянские авторы писали о том, что внелёгочные- поражения^ характерны» для: саркоидоза,. но могут оставаться нераспознанными в течение' многих, лет, а подчас именно вне лёгочные проявления- могут приводить к постановке диагноза. [135]. Клинические проявлениям болезни- связаны»с методами* и.срокамш ее выявления; [ИЗ]: Так: "'среди'пацйентбв'Гнахо^ кожи; диагностируется^ в 22,5% случаев* тогда как при наблюдении больных дерматологами — в 63,4% [55]. К основным проявлениям поражения глаз относятся: инъекция склер, фотофобия, жжение, зуд в глазах, туман,
7 мелькание перед глазами и другие нарушения зрения, хотя по данным разных авторов бессимптомное течение увеита встречается; довольно часто. Нелеченый саркоидозный: увеит угрожает потерей зрения, поэтому необходима ранняя; его диагностика. [136]. При саркоидозном поражении нервной системы в патологический: процесс могут вовлекаться; и центральные и периферические отделы. Поражу системы;' может - протекать бессимптомно; Из различных проявлений нейросаркоидоза, черепные невропатии имеют лучший; прогноз; [116]. Развитие гранулематозного процесса. в>. сердце: приводит далее к появлению различных видов нарушений- ритма- и; проводимости,, и как следствие; к застойной* сердечной: недостаточности или: внезапнощ смерти: [94]. Поражение: печени; достаточно» типично; но> редко. даёт клинические проявления: [143]. Зачастуюшризнаки саркоидоза; печени можно;обнаружить с помощью: УЗИ; КТ и: ядерно-магнитно-резонансной* (ЯМЕ) томографии.. Гранулематозные изменения почек с: исходом в склероз; приводят к. хроническому нефриту,, пиелонефриту и почечной недостаточности [66]. Диссоциация! между многообразием; проявлений; с одной* стороны; и скудной клинической - картиной..-, с другой; приводит к: поздней:. диагностике внелегочного саркоидоза; А. отсутствие определенности в лечебной тактике при; различных, внелегочных локализациях и течениях процесса; говорит о необходим ости углу б л енного изучения^ этой проб лемы..
Таким образом, основной идеей данной работы; является целенаправленное выявление и исследование внелегочных проявлений; а также сопоставление особенностей течения саркоидоза у пациентов; с различной распространенностью процесса;
Цель- исследования: изучить, особенности клинической картины и диагностики внелегочных проявлений; у пациентов* с саркоидозом*: органов дыхания; Оптимизировать алгоритм обследования;больныхсаркоидозом.
8-Задачи, исследования:
1. "Определить частоту выявления и наиболее распространенные локализации внелегочных проявлений, а также зависимость от них характера и тяжести течения процесса.
Оценить и сопоставить особенности развития; клинической' картины саркоидоза у пациентов- с различной распространенностью и течением процесса.
Изучить характер рентгенологических изменений при саркоидозе^ с внелегочными проявлениями и без,них.. . . > ..
Сопоставить респираторную симптоматику и данные функциональной-диагностики у. пациентов с полиорганными изменениями и без них.
5'. Провести сравнительный анализ результатов- лабораторных и>> инструментальных исследований у: пациентов- с различной* распространенностью и- характером течения патологического процесса и оптимизировать алгоритм обследования больных саркоидозом.
6. Сравнить активность саркоидоза у больных с экстраторакальными изменениями, и без них.
Научная новизна.
Впервые целенаправленный комплекс методов и методик диагностики мультисистемного саркоидоза позволил получить высокую частоту встречаемости, внелегочных проявлений и уточнить их наиболее распространенную локализацию.
Впервые определена зависимость характера и тяжести процесса от локализации внелегочных проявлений. Наличие - синдрома1 Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически благоприятны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной' нервной и- репродуктивной систем предопределяют, прогрессирование процесса.
Впервые установлено, что, острое начало и внутригрудного И' внелегочного саркоидоза переопределяет благоприятный исход. Использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза. Радиоизотопные исследования, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные другими методами. Впервые проведен сопоставительный анализ клинического- течения^ внутригрудного саркоидоза и активности процесса у больных с выявленными внелегочными проявлениями и без них и установлено, что легочный процесс более тяжело протекал у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза более характерно для больных с внелегочными^проявлениями. , „ . , , ^ ., , , > , , ^
Практическая значимость.
Высокая частота внелегочных проявлений саркоидоза, показанная* в нашем: исследовании, демонстрирует необходимость учитывать этот факт всем медицинским специалистам на первом диагностическом этапе. При установлении диагноза* необходимо комплексное обследование больного с целью выявления»всех локализаций- поражениями, своевременного решения о необходимости адекватного лечения.
Оптимизирован .алгоритм исследований, позволяющий повысить диагностические возможности определения внелегочных локализаций саркоидоза.
В обязательные методики включено радиоизотопное исследование, как метод позволяющий определить клинически негативные проявления саркоидоза. В алгоритм обследования включена методика исследования4 вариабельности "активного" ритма сердца при холтеровском мониторировании. Положения, выносимые на защиту:
Целенаправленная расширенная* диагностика саркоидоза позволяет определить - высокую частоту встречаемости внелегочных проявлений саркоидоза.
Прогноз течения и исхода' процесса, и соответственно выбор лечебной тактики зависит от локализаций внелегочных проявлений саркоидоза.
10 Синдрома Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически позитивны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса
Течение легочного процесса более тяжело протекает у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое изменение основных маркеров активности саркоидоза характерно для больных с внелегочными проявлениями.
Дополнительные инструментальные и радиологические исследования позволили повысить диагностику внелегочных проявлений.
Апробация работы.
Разработанная схема клинико-лабораторной и функциональной диагностики внедрена в практику отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ
РАМН.
Материалы диссертации были опубликованы и доложены на: XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2005г). -XVI Европейском конгрессе в Мюнхене (2006г). XIX Европейском конгрессе в Вене (2009г).
