Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, клиническое течение которого в большинстве случаев отягощается социально-медицинскими, экономическими и психологическими последствиями [Чучалин А.Г, 2000; Гамкрелидзе А.Г., 2004; Braman S.S. 2006, Burney P.J., 1997; Goodwin R.D., 2003, Gina, 2006]. Наиболее важной эпидемиологической характеристикой данной нозологии является рост заболеваемости во всём мире на фоне ухудшения качества окружающей среды [Хаитов Р.М., 1998; Мизерницкий Ю.Л., 2002; Beasley R, 2000; Masoli M. 2004]. Количество и интенсивность воздействия на человеческую популяцию экологических факторов большой и малой интенсивности, обладающих аллергенными свойствами, растёт, биологические последствия их воздействия аккумулируются и на определённом этапе непосредственно, опосредованно, в том числе и в отдалённые сроки реализуются в очерченные клинические синдромы [Антонов В.Б. 2000; Хачиров Дж.Г., 1997]. Заболеваемость БА, в значительной степени, может служить биологическим индикатором качества экосистемы [Черняк Б.А., 1997; Величковский Б.Т., 1991; Антонов В.Б., 1993; Антонов Н.С., 2000].
Важнейшую роль факторов окружающей среды в развитии БА подтверждают и мультицентровые клинико-эпидемиологические исследования, проведённые под эгидой ВОЗ в различных регионах мира, в том числе и в России - . ISSAC у детей [Asher M. I., 1995; Garcia-Marcos I., 2002] и ECRHS у взрослых [Chinn S., 1997, Knox J.,Pearce].
Многочисленные публикации [Лещенко И.В., 1998, Минкаилов Э.К., 2005, Lugogo N.L., 2006] подтверждают большую распространённость БА в городах в сравнении с сельской местностью (с/м), что, видимо, связано с экспозицией одного из детерминирующих факторов риска БА – загрязнения атмосферного воздуха. Однако существуют и данные, свидетельствующие о достоверном росте заболеваемости БА у населения с/м, особенно проживающего в регионах с традиционно высокой интенсивностью сельскохозяйственного производства [Schwartz D.A.,1995, Zejda J.E.,1993, Kogevinas M., 1999, Radon K., 2002, Iversen M., 2005]. Ухудшение экологических показателей на территории с/м в значительной степени связано с применением средств химизации – пестицидов и минеральных удобрений, которые, как известно, являются причиной развития многих заболеваний [O, Мalley М.А., 1997, Arbucle T.E.,1998, Shaw G.M., 1999, Мeyers A., 2003,]. Сельское население является наиболее многочисленной популяцией с высокой степенью риска воздействия пестицидов [Ernst P.,2002].
Пестициды и минеральные удобрения до недавнего времени не выделялись в качестве факторов риска БА. В настоящее время агрохимикаты включены в перечень профессиональных сенсибилизаторов, которые могут не только спровоцировать начало БА, но и в дальнейшем способствовать отягощению течения и исхода заболевания [Chan-Yeung M., 1999, Gina, 2002]. Заслуживает внимание следующее обстоятельство: исследования по изучению этиологических, патогенетических, клинических и превентивных аспектов проблемы пестициды - БА выполняют преимущественно зарубежные учёные, имеются лишь единичные сообщения в отечественной литературе. Многие аспекты аллергенных эффектов пестицидов, в том числе и в отношении БА, особенно при сочетанном, комбинированном воздействии как в условиях натурных, так и экспериментальных исследований, пока не изучены. В то же время, очевидно, что такие исследования представляют важный прикладной и фундаментальный интерес.
Республика Дагестан (РД) – один из субъектов РФ, который характеризуется высоким вкладом аграрного сектора в экономику. В с/м РД проживает 57,9% населения. Уникальные природно-климатические характеристики РД, особенности ландшафта с существенными колебаниями высоты над уровнем моря по отдельным территориям (от минус 26 до 3000 метров и более) генерируют неповторимое сочетание экзогенных факторов риска, воздействующих на популяцию на равнине, в предгорье, горах, севере и юге республики. Клинико-эпидемиологические исследования с использованием стандартных методов диагностики и применением единого методологического подхода в РД не проводились.
Изучение различных аспектов традиционной, клинической и экологической эпидемиологии в с/м РД, оценка существующих уровней диагностики и лечения заболевания представляет большой интерес, как для прикладной, так и для фундаментальной науки.
Оценить особенности влияния природно-климатических и экологических факторов риска на клинико-эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы в сельской местности (модель - сельская местность Республики Дагестан)
-
Изучить эпидемиологические аспекты БА (заболеваемость, распространённость, смертность, летальность) у взрослого населения экологических зон (ЭЗ), районов с/м и, в качестве сравнительной оценки, городов РД.
-
Оценить относительный риск заболеваемости БА у взрослого населения РД.
-
Изучить различные аспекты традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА взрослого населения этнических групп в сельской местности РД.
-
Провести двухэтапное клинико-эпидемиологическое исследование по международной программе эпидемиологического изучения астмы и аллергии у взрослых (ECRHS), включающее анкетный скрининг и углублённое клинико-функциональное обследование в популяции взрослого населения сельской местности РД.
-
Оценить влияние регионального элемента (место жительства) на эпидемиологические особенности БА в РД.
-
Оценить влияние экологических факторов риска химической природы (ядохимикатов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД.
-
Изучить распространённость курения в с/м РД и оценить его влияние на развитие БА у взрослых.
-
Оценить качество и эффективность существующих форм оказания аллергологической помощи больным БА в с/м РД и на основании полученных результатов предложить пути повышения её эффективности.
- Впервые в РД проведено комплексное изучение эпидемиологических аспектов БА (заболеваемости, распространённости, смертности, летальности) в городах, ЭЗ и районах с/м с использованием методов регрессионного анализа и стратификацией риска;
- Впервые в с/м РД по стандартизованному протоколу международного исследования ECRHS проведено изучение распространенности БА у взрослых в зависимости от половых и возрастных особенностей, природно-климатических и экологических факторов риска, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами аналогичных отечественных и зарубежных исследований;
- Впервые с помощью двухфакторного дисперсионного анализа дана количественная оценка влияния ядохимикатов и минеральных удобрений на заболеваемость БА;
- Впервые оценена доля влияния раздельного, сочетанного и суммарного воздействия средств химизации сельскохозяйственного производства, установлено, что агрохимикаты – факторы риска БА;
- Впервые с помощью экологического картографирования и однофакторного дисперсионного анализа установлено, что природные условия места жительства оказывают значимое влияние на заболеваемость БА - от слабой до статистически значимой корреляционной связи средней силы;
- Впервые определён относительный риск (ОР) заболеваемости и смертности от БА в сельских районах и городах РД; выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности;
- Впервые получены данные об эпидемиологических особенностях БА у 10 наиболее многочисленных этносов, проживающих в с/м РД;
- Впервые проведено систематическое изучение распространённости курения в с/м РД и оценена роль курения, как экологического фактора риска БА;
- Впервые проведена комплексная оценка существующих методов диагностики и лечения БА в различных районах и ЭЗ с/м РД, включающая экспертную оценку медицинской документации и анкетный скрининг (по анкете международного исследования AIRE) больных БА, состоящих на диспансерном учёте в районных ЛПУ. Предложена схема совершенствования аллергологической службы в с/м РД на различных этапах оказания медицинской помощи.
- Впервые доказана целесообразность многоуровневой эпидемиологии БА в РД (республика, города, ЭЗ, сельские районы), поскольку эпидемиологические показатели по всей с/м и по РД в целом недостаточно объективно отражают особенности традиционной, клинической и экологической эпидемиологии БА в республике.
Практическая значимость результатов исследования заключается в установлении территорий повышенного риска заболеваемости и смертности от БА в с/м РД, что может быть использовано органами практического здравоохранения для разработки адресных целевых программ по стабилизации и снижению заболеваемости БА на базе международных руководств. Создание программы по лечению и профилактике БА с учётом региональных особенностей позволит повысить качество пульмонологической и аллергологической служб, особенно в с/м.
БА в с/м РД по данным двухэтапного клинико-эпидемиологического исследования по программе ECRHS является широко распространённым заболеванием, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи населению.
Экологическое картографирование территории с/м РД по заболеваемости, распространённости, смертности, ОР заболеть БА, математическая модель прогноза заболеваемости и распространённости БА до 2008 гг. позволят органам практического здравоохранения внести конструктивные изменения в организацию служб, обоснованно прогнозировать расходы, связанные с диспансеризацией и лечением больных БА.
Установление значимой роли ядохимикатов и минеральных удобрений, как факторов риска заболеваемости БА в с/м, позволяет разработать комплекс мероприятий по первичной профилактике БА.
Данные о распространённости курения в с/м РД позволят составить специальную программу борьбы с курением с учётом специфики и менталитета населения.
Разработана поэтапная схема оказания аллергологической помощи населению с/м РД, внедрение которой в практическое здравоохранение будет способствовать снижению распространённости тяжёлых форм заболевания, снижению уровня инвалидизации, уменьшению количества экстренных госпитализаций и потребности в медикаментозной терапии, улучшению качества жизни больных БА, что приведёт к снижению смертности, сокращению прямых экономических затрат на больного.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и Республиканской целевой программы «Здоровье сельского населения», утвержденной Правительством РД. Номер госрегистрации темы диссертации 0120.0 410751
