Содержание к диссертации
Введение
Глава I Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии: современное состояние проблемы 12-43
Глава II Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Глава III Частота развития и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии хирургического профиля
3.1 Введение 67-69
3.2 Частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ 69-71
3.3 Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в ОРИТ хирургического профиля - 71-76
3.4 Проявления синдрома системной воспалительной реакции у пациентов с госпитальными инфекциями 76-79
3.5 Влияние нозокомиальной инфекции на длительность лечения в ОРИТ - 79-80
3.6 Летальность при нозокомиальных инфекциях у пациентов ОРИТ хирургического профиля 80-85
3.7 Факторы риска летального исхода у больных с нозокомиальными инфекциями в ОРИТ - 85-86
Глава IV Микробиологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии хирургического профиля
4.1 Введение 88-89
4.2 Результаты и обсуждение 89-103
Глава V Антимикробная терапия НИ
5.1 Введение 106-107
5.2 Результаты и обсуждение 108-121
123-126
Заключение
Выводы 127-128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ
- Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в ОРИТ хирургического профиля
- Влияние нозокомиальной инфекции на длительность лечения в ОРИТ
- Факторы риска летального исхода у больных с нозокомиальными инфекциями в ОРИТ
Введение к работе
Нозокомиальные инфекции представляют собой серьезную проблему в отделениях интенсивной терапии всего мира. Частота развития инфекционных осложнений, по данным различных исследователей, варьирует от 5,7 до 59,4% [100, 216]. Только по официальным отечественным данным [26], в 1997 году зарегистрировано 56 тысяч больных с нозокомиальными инфекциями, хотя предполагаемое их число значительно выше.
Развитие нозокомиальных инфекционных осложнений в отделениях интенсивной терапии ведет к существенному увеличению сроков пребыв а-ния пациентов в ОРИТ и, следовательно, к повышению затрат на лечение. Таким образом, нозокомиальные инфекции являются не только клинической, но и экономической проблемой.
Несмотря на развитие интенсивной терапии, атрибутивная летальность при госпитальных инфекционных осложнениях в ОРИТ остается на высоком уровне, по данным различных авторов [119, 117] достигая 44,0%, в различных типах ОРИТ. Возникновение инфекционного осложнения у пациента ОРИТ повышает риск летального исхода почти в 4 раза [119]. Кроме того, неадекватная стартовая антимикробная терапия инфекции увеличивает риск неблагоприятного исхода более чем в 4 раза [147]. Это обусловливает неослабевающий интерес специалистов к данной проблеме.
Правильный выбор антимикробных препаратов для лечения нозокомиальных инфекций осложняете
Во всем мире проводятся крупные многоцентровые исследования, посвященные вопросам этиологии позокомиальных инфекций, антибиотикоре-зистентности госпитальных штаммов микроорганизмов. Преобладающими патогенами в ОРИТ являются коагулазонегативные стафилококки (CoNS), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , Entercococcus spp., и Candida spp. [195, 196, 197, 198, 167]. Наибольшее внимание исследователей сфокусировано на метициллинрезистентных стафилококках (MRSA), ванкомицин-резистентных энтерококках (VRE), микроорганизмах семейства Enterobacte-riaceae, продуцирующих р-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), мультирезистентных штаммах Pseudomonas aeruginosa, флуконазол-резистентных штаммах Candida spp.' Инфекции, вызванные устойчивыми штаммами, приводят к росту затрат на лечение и высокой летальности в случае назначения неадекватной терапии. Следует отметить, что данные о микробиологической структуре и антибиотикорезистентности позокомиальных патогенов, полученные в крупных многоцентровых исследованиях, нельзя в достаточной мере использовать при планировании антимикробной терапии в условиях конкретного учреждения. Отделения интенсивной терапии хирургического профиля в России обладают рядом отличительных особенностей: преобладание экстренных больных, дефицит персонала и материально-технического обеспечения, устаревшая аппаратура, широкое применение антибиотиков и др. Проблема нозокомиалыюй инфекции в российских ОРИТ хирургического профиля также имеет следующие специфические черты:
несовершенная эпидемиологическая статистика - отсутствие полноценных данных о частоте развития и нозологической структуре инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ хирургического профиля.
отсутствие динамической информация о антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций. Нет двустороннего взаимодействия между микробиологами и клиницистами, во многих лечебных учреждениях нет возможности проведения постоянного наблго-
дения за микробной структурой и уровнем антибиотикорезистентно-сти возбудителей госпитальных инфекций. 3. отсутствует единая политика и тактика применения антимикробных препаратов для лечения госпитальных инфекций. Не разработаны четкие рекомендации по антимикробной терапии нозокомиальных инфекций у пациентов ОРИТ хирургического профиля. Распространение резистентных штаммов микроорганизмов и их специфика в каждом конкретном ОРИТ диктует необходимость постоянного локального микробиологического мониторинга, который обеспечивает получение необходимой информации об этиологии нозокомиальной инфекции и ан-тибиотикорезистентности "проблемных" возбудителей. Без достоверных данных микробиологического мониторинга невозможно создание эффективных схем антимикробной терапии нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
Необходимость решения этих вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы, а также определила ее цель и задачи.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение нозологической и микробиологической структуры нозокомиальных инфекций в отделении интенсивной терапии хирургического профиля и разработка на основании этих данных эффективной программы антибактериальной терапии. Для достижения были поставлены следующие задачи:
Установить частоту развития и нозологическую структуру нозокомиальных инфекций в ОРИТ.
Изучить микробиологическую структуру нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ.
С помощью интегральных шкал (APACHE II, SOFA) дать объектив-ігую клиническую и прогностическую характеристику нозокомиальных инфекционных процессов.
Оценить эффективность различных режимов антибактериальной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
' Впервые в отечественной клинической практике определена частота развития и нозологическая структура внутрибольничных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии хирургического профиля, установлены факторы риска летального исхода у данной категории больных.
Определены возбудители нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ хирургического профиля и их антибиотикочувствительность.
Оценена эффективность различных режимов антимикробной терапии и на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения госпитальных инфекционных осложнений в ОРИТ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлены наиболее значимые в плане проведения микробиологического мониторинга и уровня антибиотикочувствительности возбудители гос-питальных инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии хирургического профиля.
На основании клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике применения антибактериальных препаратов на этапах эмпирической и этиотрошюй антимикробной терапии. Для эмпирической терапии нозокомиалыюй инфекции целесообразно использовать режимы с максимальной эффективностью: карбапенемы в режиме монотерапии или в комбинации с гликопептидами при выделении MRSA, цефа-лоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, фторхинолоны в комбинации с амикацином и метронидазолом. Учитывая низкую эффективность, нельзя рекомендовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций, следующие препараты: амино-, карбокси-, уреидо- пенициллины, цефалоспо-рины I—II поколений, цефалоспорины III поколения, не обладающие антиси-негнойной активностью, линкозамиды и гентамицин.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Предложенные схемы антимикробной терапии нозокомиальных инфекций применяют в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета, в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического корпуса Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Основные положения работы используют для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ, а также при подготовке аспирантов и ординаторов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОМИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Нозокомиальная пневмония, интраабдоминальные инфекционные ослож
нения и инфекции мягких тканей являются наиболее частыми нозологи
ческими формами инфекционных осложнений у хирургических больных в
ОРИТ. Нозокомиальные инфекции значительно увеличивают продолжи
тельность лечения и летальность больных в ОРИТ.
2. Факторами риска летального исхода у пациентов с инфекционными ос
ложнениями являются: возраст > 65 лет, тяжесть состояния больного бо
лее 20 баллов по шкале APACHE II; выраженность полиорганной недоста
точности по шкале SOFA >7 баллов, развитие тяжелого сепсиса и септи
ческого шока, неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия.
В спектре возбудителей нозокомиальных инфекций преобладает мульти-резистентная грамотрицательная флора.
Для терапии госпитальных инфекционных осложнений целесообразно применять использовать режимы с максимальной эффективностью: кар-бапенемы в режиме монотерапии, цефалоспорины IV поколения в комбинации с амикацином, фторхинолоны в комбинации с амикацином и мет-ронидазолом. В случае микробиологически подтвержденной грамположи-телыюй инфекции, любая из схем терапии должна быть дополнена ванко-мицином или линезолидом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на:
. IV Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ "Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит" (Москва, 2005 г.).
. 25th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM) (Brussels, 2005).
. Симпозиуме "Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) - роль анестезиолога-реаниматолога в решении проблем хирургической инфекции" VI Сессия МНОАР (Голицино, 2005 г.).
. V Сессии МНОАР, Секция «Инфекция и сепсис в анестезиологии-реаниматологии» (Голицино, 2004 г.). . Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва,
2004 г.) . Международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение" (Москва, 2004 г.). . Конгрессе анестезиологов-реаниматологов ЦФО "Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2003 г.). . Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии, антимикробной химиотерапии и курсом хирургической флебологии ФУВ, лабораториями ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает ссылки на 46 отечественных и 184 иностранных источника. В работе содержится 69 таблиц.
,*
Автор приносит свою глубокую благодарность директору клиники факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ академику РАН и РАМН B.C. Савельеву, научному руководителю и сотрудникам различных подразделений кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ, а также сотрудникам различных отделений и лабораторий Городской клинической больницы №1 цм. Н.И. Пирогова за неоценимую помощь и всестороннюю поддержку в проведении настоящего исследования.
Частота развития нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ
В настоящее время следует признать, что нозокомиальные инфекции являются одним из наиболее частых осложнений, возникающих у пациентов отделений интенсивной терапии. По данным различных исследований, частота развития инфекционных осложнений у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) варьирует от 5 до 35% [196, 197, 198, 48]. Несмотря на повышенное внимание специалистов к этой проблеме, очевидных успехов в этой области достигнуто не было. Летальность, атрибутивно связанная с госпитальными инфекциями, остается на высоком уровне и по данным различных авторов колеблется от 3 до 44% [74, 119].
В результате совокупного действия многочисленных факторов госпитального инфицирования пациенты ОРИТ составляют группу повышенного риска развития инфекционных осложнений [96, 81, 63, 64]. Это является не только серьезной медицинской, но и социальной, а подчас и юридической проблемой.
Повышенный риск нозокомиальной инфекции связан с тремя группами факторов [171]: 1) тяжесть основного заболевания, полиорганная дисфункция, пониженное питание, пожилой возраст, иммуносупрессия. 4) использование инвазивных методик в ведении больных, таких как эн-дотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких, создание постоянного сосудистого доступа, с помощью катетеризации сосудов, использование постоянных уретральных катетеров. 5) перегруженность отделений, наличие «живых резервуаров» (колонизированные и инфицированные пациенты), которые повышают риск перекрестной инфекции в ОРИТ.
Несмотря на существенное число публикаций по данному вопросу, многие аспекты проблемы нозокомиальных инфекций в ОРИТ остаются диску-табельными. К ним, прежде всего, относятся вопросы о частоте возникновения этих осложнений у различных категорий больных, о приоритетных возбудителях нозокомиальных инфекционных осложнений, о роли технических и методологических факторов. Эти вопросы, лежащие в основе рациональной профилактики и лечения нозокомиальных инфекций, потребовали уточнения при проведении настоящего исследования.
Как уже указывалось в главе I, для современного состояния проблемы госпитальных инфекций в России характерно отсутствие репрезентативных данных по частоте, структуре, этиологии НИ, отсутствие должного микробного мониторинга и анализа локальных тенденций антибиотикорезистентно-сти.
Следует отметить, что большинство крупных многоцентровых исследований, посвященных проблеме эпидемиологии нозокомиальных инфекций, не выделяют в отдельную группу больных ОРИТ хирургического профиля. Между тем, пациенты хирургических ОРИТ обладают рядом отличительных черт. У значительной части пациентов к моменту поступления в стационар и ОРИТ уже имеются признаки системной воспалительной реакции, что затрудняет своевременную диагностику нозокомиальной инфекции. Для хирургических ОРИТ характерно широкое использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что увеличивает риск экзогенного инфицирования. Практически все больные ОРИТ получают антибиотики с профилактической или лечебной целью, и госпитальные инфекционные осложнения развиваются на фоне их применения. Наконец, риск нозокомиального инфицирования возрастает при проведении оперативных вмешательств и анестезий, а у многих больных повторных.
Четкое знание частоты развития нозокомиальных инфекций у хирургических больных, факторов-детерминант летального исхода необходимо в по вседневной клинической практике и играет важную роль в создании эффективных протоколов лечения и профилактики этих осложнений.
Из 2500 пациентов, поступивших в ОРИТ в период исследования с сентября 2002 г. по декабрь 2004 г., 1389 больных находились в ОРИТ более 48 часов, у 150 мы наблюдали развитие нозокомиальной инфекции одной или нескольких локализаций. Частота развития нозокомиальной инфекции составила 10,8 %. Всего было проанализировано 244 случая внутрибольничного инфицирования (1,6 НИ на пациента). От момента поступления в ОРИТ до манифестации инфекционного осложнения в среднем проходило 4,5±2,3 суток.
Следует отметить, что частота развития госпитальных инфекций, по данным многочисленных исследований, сильно различается в зависимости от профиля ОРИТ (хирургические, терапевтические, смешанные), неоднородности популяции больных по тяжести состояния и основного заболевания, наличию сопутствующей патологии, продолжительности госпитализации в ОРИТ и частоте использования инвазивных методов лечения и мониторинга. С. Alberti et. al [48] в международном многоцентровом исследовании продемонстрировали следующие эпидемиологические данные. Общая частота развития НИ в ОРИТ колебалась от 2,3% до 49,2% и варьировала от 11,2% (95% ДИ 9,2-13,1) в ОРИТ хирургического профиля, 18,1% (95% ДИ 16,4 - 19,8) в ОРИТ терапевтического профиля до 20,7% (95% ДИ 19,6 - 21,8) в ОРИТ смешанного типа. В исследовании, проведенном Legras et al. [152], частота развития нозокомиальной инфекции составила 21,6%. В другом исследовании, Urli et al [215] представили данные о развитии инфекционных осложнений у 79% пациентов ОРИТ.
Нозологическая структура нозокомиальных инфекций в ОРИТ хирургического профиля
Интересно сравнить наши данные с данными ряда исследователей, которые изучили преобладание различных видов нозокомиальпой инфекции у пациентов ОРИТ. Данные о частоте развития нозокомиальных инфекций различной локализации, полученные в результате крупных многоцентровых исследований, также весьма различаются. В национальном исследовании, проведенном в Нидерландах [124], в котором участвовали 16 ОРИТ, пневмонии заняли первое место (43%) в структуре госпитальных инфекций возникших в ОРИТ, затем следовали ангиогенные инфекции (20%) и инфекции мочевыво-дящих путей (21%). По результатам мультицентрового исследования в Мексике, наиболее частой локализацией нозокомиальных инфекций были нижние дыхательные пути (39.7%), мочевыводящий тракт (20.5%) и раны (13.3%) [189]. Appelgren et al. [54] сообщили о преобладании раневых инфекций (34%) в нозологической структуре инфекционных осложнений в ОРИТ, пневмония диагностировалась в 26% случаев, ангиогенная инфекция в 17%, частота инфекции мочевыводящих путей составила 10%. Причиной различной частоты развития той или иной формы инфекционного осложнения в указанных исследованиях является гетерогенность популяции больных по тяжести состояния и основной патологии (преобладание пациентов хирургического или терапевтического профиля), длительности экспозиции различных факторов риска, связанных с использованием инвазивных методов диагностики и лечения.
В нашем исследовании 64,7% пациентов, у которых в последующем мы отметили развитие НИ, тяжесть состояния, оцененная по APACHE II при поступлении в ОРИТ, составила 15 баллов. Кроме того, более 80% больных поступали в ОРИТ после экстренных оперативных вмешательств, поэтому данная категория больных нуждалась в применении комплексной интенсивной терапии, включая применение искусственной вентиляции легких, длительной катетеризации сосудов в целях инвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики, инфузионной терапии, катетеризации мочевого пузыря и др. Около 50% пациентов поступали в ОРИТ с клинической картиной абдоминального сепсиса и нуждались в повторных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Присутствие у большинства пациентов многочисленных факторов риска способствовало развитию той или иной формы нозокомиальной инфекции. Частота развития НИ находится в прямой зависимости от числа факторов риска, которым подвергается пациент во время нахождения в ОРИТ [126]. У 66 пациентов (44%) имелся более чем 1 очаг нозокомиальной инфекции.
По нашим данным в нозологической структуре инфекционных осложнений одной локализации на первом месте стоит нозокомиальная пневмония. Среди госпитальных инфекционных осложнений более чем одной локализации мы наблюдали весьма разнообразные сочетания, но наиболее часто отмечали развитие пневмонии на фоне внутрибрюшного очага инфекции. Нозологическая структура госпитальных моноинфекций и сочетанных инфекционных осложнений представлена в Таблицах 28-31.
Одной из наиболее частых причин развития нозокомиалыюго сепсиса в ОРИТ, по нашим данным, являются пневмония, которая приводила к его развитию в 41% случаев, интраабдоминальпые инфекционные осложнения (48,5%) и инфекции в области оперативного вмешательства (46,4%). Тяжелый сепсис осложнял течение нозокомиальной пневмонии в 49% эпизодов, интраабдоминальных инфекций - 41,2% и ангиогенных инфекций - 64,3%. Интраабдоминальпые инфекции приводили к развитию септического шока в 7,4%) случаев, нозокомиальная пневмония в 4%.
Мы также опредилили летальность при развитии нозокомиалыюго сепсиса. Наибольшей летальностью у пациентов с инфекционными осложнениями в ОРИТ характеризовался септический шок - 8 из 10 больных (80%). Развитие тяжелого сепсиса также, по нашим данным, сопровождалось высокой летальностью - 77,6%. Среди пациентов с инфекционными осложнениями, сопровождавшимися сепсисом без признаков полиорганной дисфункции, летальность составила 19,5%.
Этот уровень летальности превышает недавно опубликованные данные о неблагоприятных исходах при сепсисе и тяжелом сепсисе. В международном исследовании, в котором участвовали 28 ОРИТ в 8 странах, С. Alberti et. al. [48] представили данные о госпитальной летальности среди пациентов, не инфицированных на момент поступления в ОРИТ, с сепсисом, причиной развития которого стала нозокомиальная инфекция. Летальность у этих пациентов составила - 26,8%, с тяжелым сепсисом - 40,7%, а в случае развития септического шока - 62,8%. В том же исследовании частота неблагоприятных исходов среди больных, имевших на момент поступления в ОРИТ признаки нозокомнального инфицирования, в случае развития в ОРИТ сепсиса составила - 50%, тяжелого сепсиса - 56,3%, септического шока - 55,5%. В другом проспективном мультицентровом исследовании, в которое были включены 11 828 пациентов, поступивших в 170 французских ОРИТ, Brun-Buisson et al. [73] представили следующие данные: при тяжелом сепсисе летальность была равна - 56%, септический шок сопровождался летальностью в 60% случаев.
Влияние нозокомиальной инфекции на длительность лечения в ОРИТ
Одной из наиболее частых причин развития нозокомиалыюго сепсиса в ОРИТ, по нашим данным, являются пневмония, которая приводила к его развитию в 41% случаев, интраабдоминальпые инфекционные осложнения (48,5%) и инфекции в области оперативного вмешательства (46,4%). Тяжелый сепсис осложнял течение нозокомиальной пневмонии в 49% эпизодов, интраабдоминальных инфекций - 41,2% и ангиогенных инфекций - 64,3%. Интраабдоминальпые инфекции приводили к развитию септического шока в 7,4%) случаев, нозокомиальная пневмония в 4%.
Мы также опредилили летальность при развитии нозокомиалыюго сепсиса. Наибольшей летальностью у пациентов с инфекционными осложнениями в ОРИТ характеризовался септический шок - 8 из 10 больных (80%). Развитие тяжелого сепсиса также, по нашим данным, сопровождалось высокой летальностью - 77,6%. Среди пациентов с инфекционными осложнениями, сопровождавшимися сепсисом без признаков полиорганной дисфункции, летальность составила 19,5%.
Этот уровень летальности превышает недавно опубликованные данные о неблагоприятных исходах при сепсисе и тяжелом сепсисе. В международном исследовании, в котором участвовали 28 ОРИТ в 8 странах, С. Alberti et. al. [48] представили данные о госпитальной летальности среди пациентов, не инфицированных на момент поступления в ОРИТ, с сепсисом, причиной развития которого стала нозокомиальная инфекция. Летальность у этих пациентов составила - 26,8%, с тяжелым сепсисом - 40,7%, а в случае развития септического шока - 62,8%. В том же исследовании частота неблагоприятных исходов среди больных, имевших на момент поступления в ОРИТ признаки нозокомнального инфицирования, в случае развития в ОРИТ сепсиса составила - 50%, тяжелого сепсиса - 56,3%, септического шока - 55,5%. В другом проспективном мультицентровом исследовании, в которое были включены 11 828 пациентов, поступивших в 170 французских ОРИТ, Brun-Buisson et al. [73] представили следующие данные: при тяжелом сепсисе летальность была равна - 56%, септический шок сопровождался летальностью в 60% случаев.
Следует отметить, что большинство исследований, посвященных этому вопросу, оценивали летальность в гетерогенных группах (терапевтические и хирургические больные были проанализированы вместе), кроме того, оценка больных по критериям наличия сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока производилась в первые 24 часа с момента манифестации инфекции. В своем исследовании, мы принимали во внимание, что сепсис не является "застывшим" септическим состоянием, а динамическим процессом и оценивали больных в динамике, учитывая наивысшее проявление системной воспалительной реакции индивидуально у каждого пациента. По нашим наблюдениям, у многих больных с исходной клинической симптоматикой, соответствующей синдрому сепсиса, дальнейшее течение патологического процесса приводило к развитию тяжелого сепсиса и септического шока, что, по-видимому, и обусловило высокие показатели летальности. Кроме того, в исследуемой группе больных преобладали абдоминальные хирургические больные, большинство из которых поступали в ОРИТ после обширных оперативных вмешательств. Многие исследователи считают, что данная категория больных имеет больший риск неблагоприятного течения патологического процесса, чем пациенты других групп. РІеобходимо также помнить, что возбудителями госпитальных инфекционных осложнений являются зачастую микроорганизмы, обладающие высоким уровнем резистентности к антимикробным препаратам и многочисленными факторами вирулентности, что позволяет рассматривать этиологические особенности нозокомиалыюй инфекции в ОРИТ хирургического профиля как фактор, влияющий на развитие неблагоприятного исхода [51].
Факторы риска летального исхода у больных с нозокомиальными инфекциями в ОРИТ
Спектр антибиотикорезистентности К. pneumoniae характеризовался высоким уровнем устойчивости к цефалоспоринам III поколения, за исключением цефамицинов (цефотетан), что очевидно связано с продукцией этим микроорганизмом р- лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС). Также большинство штаммов K.pneumoniae были резистентны к пиперацилли-ну, тикарциллину, гентамицину, амоксициллину/клавуланату, ампицилли-ну/сульбактаму и цнпрофлоксацину. Наибольшей активностью в отношении К. pneumoniae обладали имипенем, амикацин и цефотетан. Широкое применение в качестве эмпирической терапии цефалоспоринов III поколения в ОРИТ объясняет факт распространения БЛРС.
Выделенные штаммы Е. coli проявили максимальную чувствительность к имипенему, амикацину, цефотетану, цнпрофлоксацину. Напротив, к пипе-рациллину, гентамицину, амоксициллину/клавуланату и ампицилли-ну/сульбактаму были резистентны от 80 до 90% микроорганизмов. Высокий уровень устойчивости кишечной палочки к аминопенициллинам, антисинег-нойным пенициллинам и цефалоспоринам I поколения можно объяснить распространением плазмидных Р- лактамаз широкого спектра. Продемонстрированная резистентность некоторых штаммов E.coli ко всем бета-лактамным антибиотикам объясняется продукцией этими микроорганизмами р- лактамаз расширенного спектра действия. Для этих микроорганизмов также характерна ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам Ш генерации, гентамицину и цнпрофлоксацину. Считается, что гены, ответственные за продукцию БЛРС, и амногликозидмодифицирующне ферменты локализуются на одних и тех же плазмидах, поэтому распространяются совместно. Возникновение и распространение штаммов, обладающих подобными фенотипами резистентности, свидетельствует о необходимости ограничения широкого применения гентамицина и цефалоспоринов III поколения для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
Мы установили, что грамотрицательная флора превалирует в этиологии госпитальных инфекционных осложнений (60,4% выделенных штаммов), грамположительная флора ответственна за разивитие нозокомиальной инфекции в 36,4%», грибы рода Candida выделялись в 3,2% случаев. Частота микст-инфекции составила 23,4 %. Наблюдение за динамикой микробиологической структуры нозокомиальных инфекций показало относительную стабильность занимаемых позиций лидирующими микроорганизмами.
Наиболее частыми возбудителями госпитальной инфекции, по нашим данным, в порядке убывания являются: S.aureus (20,0%), A. haumannii (18,0%), P.aeruginosa (14,4%), K.pneumoniae (13,2%), Enterococcus spp. (12,8 %) и E. coli (8,0%). Кроме того, нами установлено, что каждая нозологическая форма госпитальной инфекции обладает своей микробиологической структурой, что необходимо учитывать при планировании антибактериальной терапии. Например, в этиологии нозокомиальной пневмонии первостепенную роль играют A.haumannii, Р.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae (в по-рядке убывания), интраабдоминальных инфекций - Enterococcus spp., А. haumannii, Р.aeruginosa, E.coli, S.aureus, послеоперационных раневых осложнений - Enterococcus spp., S.aureus, K.pneumoniae, P.aeruginosa. В этиологической структуре ангиогенного сепсиса в ОРИТ первое место занимает золотистый стафилококк. При микробиологическом исследовании мочи у больных с нозокомиальной инфекцией мочевыводящнх путей наиболее часто встречались различные виды энтерококков и грибы рода Candida.
При исследовании чувствительности выделенных штаммов нозокомиальных патогенов к антибиотикам, мы отметили высокий уровень резистентности микроорганизмов к широкому спектру применяемых в рутинной клинической практике антимикробных агентов. Наиболее яркий представитель грамположительной флоры - S.aureus, более 90% штаммов которого были метициллин/оксациллин резистентными, соответственно были устойчивы ко всем бета-лактамам, аминогликозидам и ранним фторхинолонам. Наиболь шую чувствительнось грамположительные возбудители {S.aureus, CoNS, Епerococcus spp.) проявили в отношении гликопептидов (ванкомицин), оксазо-лидинонов (линезолид) и левофлоксацина. Грамотрицательные неферменти-рующие бактерии {A.baumannii, P.aeruginosa), продемонстрировали удовлетворительную чувствительность лишь к карбапенемам. Для P.aeruginosa была характерна высокая устойчивость к антисинегнойным бета-лактамам, ген-тамицину, следует также обратить внимание на высокий уровень резистентности этого микроорганизма к ципрофлоксацину. Максимальную активность в отношении бактерий семейства Enterobacteriaceae {K.pneiimoniae, E.coli) in vitro мы наблюдали у карбапенемов и амикацина. Обращает на себя внимание высокий уровень устойчивости этих микроорганизмов к амино-, карбок-си-, уреидо- пенициллинам, цефалоспоринам I-III поколения (кроме цефами-цинов), ципрофлоксацину и гентамицину. При микробиологическом исследовании нами не было выявлено флюконазол-резистентных шьаммов грибов рода Candida.
Неблагоприятная тенденция к распространению среди госпитальных микроорганизмов различных детерминант устойчивости к антибиотикам диктует необходимость пересмотра существующих схем антимикробной терапии нозокомиальных инфекций. Полученные нами данные о микробном пейзаже ОРИТ и антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций являются основой для выработки формуляров антибактериальной терапии в ОРИТ.
1
Похожие диссертации на Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля
