Введение к работе
Актуальность проблемы. .
Одной из наиболее актуальных -проблей лечения больных, перенесших критические состояния, остаются гнойно-септические осложнения (ГСО). Несмотря на внедрение в клиническую практику многих современ
. ных методов интенсивной терапии, летальность при развитии-генерализованных гнойно-септических процессов (ГСП) в отделениях реанимации
не уменьшается (Дерябин И.И., Насонкин О.С, 1987; Неговский В.А. и
др., 1987; Ловшович И.А. и др., 1989; Шапошников Ю.Г. и др.,1989;
Кочеровец В.И., 1991; Савельев B.C.; Гельфанд.Б.Р., 1990; Fife D.,
Eraua J., 198В). .-
факторани, способствующими развитию гнойно-септических процессов у больных, находящихся в критических состояниях, являются: наличие обширных раневых поверхностей, длительная искусственная веши ляция легких, катетеризация магистральных сосудов и мочевых путей. Ведущий компонентом лечения этих процессов является антибиотикоте-рапия, существенная роль'в эффективности которой принадлежит фактору времени. Чем раньше удается выбрать наиболее активный антибибтик тем больше шансов на выздоровление больного. Однако в условиях тара пии терминальных состояний продолжительность микробиологических исследований и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам не обеспечивают своевременность адекватного выбора оптимальной комбинации антибактериальных препаратов. Существует традиционный подход к профилактике ГСО, включающий превентивное начало антибакта риальной терапии с момента поступления больных в реанимационное отделение. Эффективность воздействия антибиотиков при терминальных
состояниях в ряде случаев изменена и ослаблена, что обусловлено цир куляторной гипоксией, эндогенной интоксикацией и состоянием неспеци фического иммунитета.
Трудности проведения адекватной антибактериальной терапии связаны и с изменением структуры возбудителей гнойно-септичоских процессов. Тяяесть течения гнойно-септического процесса обусловлено не только локализацией гнойно-септического очага, но и сроками заболевания, наличием или отсутствием .микробных ассоциаций, особенностями ведущего возбудителя. Наблюдается увеличение частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов, характеризующихся природной или приобретенной устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов.
В последние годы во всей мире происходит ПОСТОЯННЫЙ ПОИСК Н иболее совершенных антибактериальных препаратов, что заставляет осуществлять синтез и производство антибиотиков новых генераций. Клиническая практика показывает,'что применение даже наиболее сої реыенных и высокоэффективных антибактериальных препаратов не всеї да гарантирует успех лечения ГСО. Выбор антибактериальных препарг тов для больных реанимационного' профиля является слокной задачей поэтому оптимизация антибиотикотерапии у больных, перенесших критические состояния, позволит решать эту проблему.
-Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было сниа ние гнойно-септических, осложнений за счет разработки и внедрения клиническую практику эффективной схемы оптимального выбора комбин ции и последовательности назначения антибактериальных препаратов больных, лерене-сшихкритические состояния: с тяаелой изолированно и сочетанной травмой,' массивной кровопотерей, перенесших обширные травматичные операции на органах грудной и брюшной полости.
-
Определение характера микрофлоры'в зависимости>от источни ка ее"выделения у больных, находящихся в отделении реанимации.
-
Проведение анализа резистентности возбудителей гнойно-леп ческих процессов к антибактериальным препаратам.
-
Установление критериев оценки неблагоприятного течения гнойно-септического процесса.
-
Оценка влияния различных групп современных антибиотиков ні опсоно-фагоцитарное звено иммунитета.
-
Разработка рациональной схемы антибактериальной терапии н< основе бактериологических исследований в зависимости от сроков за< левания и влияния антибиотиков на.опсоно-фагоцитарную систему ими: нитета. _"
Научная новизна работы
-
Установлена бактериологическая характеристика.возбудителе* гнойно-септических процессов у больных, перенесших критические сое тояния и находящихся на лечении в конкретном отделении общей реани мации.
-
Определен'спектр возбудителей ГСО, выделенных из различных сред организма (кровь, моча, плевральный экссудат, мокрота, трахео бронхиальные смывы, кока и экссудат раневых поверхностей і перитоне альный экссудат). г
-
Установлена динамика изменения характера микрофлоры в аави симости от сроков заболевания.
' - з -
-
Определены критерии оценки неблагоприятного течения ГСП у больных реанимационного профиля.
-
Выявлено влияние современных групп антибактериальных препаратов на опсоно-^агоцитарное звено иммунитета - иамунотропность антибиотиков.
-
Разработана схема целенаправленной антибактериальной терапии у больных, перенесших критические состояния.
Практическая ценность.
I. Разработана схема целенаправленной антибиотикотерапии у больных,.перенесших критические состояния, на основе результатов динамического бактериологического контроля, данных антибиотико-гранм и имнунотропностн антибиотиков.
.2. Разработана оптимальная тактика выбора и своевременной сме
ны антибактериальных препаратов в зависимости от сроков заболева
ния. ..-.-
-
Определены показания и противопоказания к назначению антибі тиков с учетом их иммунотропного эффекта, определяемого методом хемилюнинесценции нейгрофилов.
-
Определены критерии неблагоприятного прогноза гнойно-септического процесса, выявляемые на основе бактериологического контроля: наличие бактериемии, обнаружение в различных средах организма "проблемных микроорганизмов" ( Pseudomonaa aeruginosa , Proteus зрр. , Serratia зрр. , Enterobacter зрр. ) И ПОЛИМИКробНЫЙ рост бактерий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Определение особенностей ведущего возбудителя гнойно-септического процесса в различные сроки заболевания, наличие или отсутствие микробных ассоциаций позволяет назначать оптимальную комбинацию антибактериальных препаратов у больных, перенесших критические состояния.
-
Изменение характера микрофлоры носит стадийный характер.
-
Наиболее тяжелые формы ГСО вызывают граи-негативные аэробы.
-
Влияние антибиотиков на опсоно-фагоцитарную систему неоднозначно и проявляется либо в иммуностимуляции, некоторые индифферентно, либо в депрессии.
-
Динамика изменения характера микрофлоры, резистентности ее к антибиотикам, состояние системы иммунитета требует определенной последовательности при назначении и смене антибактериальных препаратов.
б. Использование метода хеыилюыинесценции нейтрофилов по; ляет существенно повлиять на выбор антибиотиков.
Реализация результатов работы. Разработанная тактика ант) термальной терапии используется в отделениях реанимации: ropoj клинической больницы 11 15'г.Москвы; областной клинической болі г.Рязань; детской областной больницы г.Орел; городской клиниче больницы te 3 им.М.А.Подгорбунского, г.Кемерово; областной клш кой больницы г.Целиноград; Центральной городской больницы г.Юг Сахалинск; Центральной городской клинической больницы fc I r.Et бург; кафедры травматологии и ортопедии Государственного медйі го института им.М.Горького МЗ Украины г.Донецк; Республиканскс больницы г.Грозный; Республиканской центральной клинической бс цы им.академика Д.И-.Капшидзе г.Тбилиси; МСЧ Чебок-сарского заве протракторов'г.Чебоксары; Республиканской клинической бСльниі Г.Г.Куватова г.Уфа; родильного дома te 3 г.Уфа.
Апробация работы.
Основные положения доложены на межобластной конференции и дых ученых.и специалистов "Актуальные'вопросы анестезиологии к ниматологии", Донецк, 1990 г.; на Ш Республиканской конферейци анестезиологов и-реаниматологов Грузии, Тбилиси, 1990т.; на и вой научной конференции Института общей реаниматологии AJH ССС Москва, 1990 г.; на Всесоюзной конференции "Актуальные проблем миотерапии бактериальных инфекций", Москва, 1991 г.; на научно ференции молодых ученых Института общей реаниматологии АМЙ ССС Москва, 1991 г.; на международном симпозиуме "Ципринол - шаг в в антимикробной терапии", Москва, 1992 г.; на 1-м Российском н нальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1992 г.; на н практической конференции "Новые средства и методы проіивоиикро и противовоспалительной терапии в современной клинике", Харько 1992 г.; на международном симпозиуме "Перспективные дезинфицир средства", Москва, 1992 г.; на межлабораторной научной конфере НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, 1992 г.
По теме диссертации опубликовано 18 работ.
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте общ реаниматологии (директор - профессор В.Н.Семенов), в отделении нимации городской клинической больницы й 15 г.Москвы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указа1
литераторы, охватывающего 5* отечественных и 215 иностранных источников. Работа изложена- на 130 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, I графикой, I рисунком.
Похожие диссертации на Оптимизация антибиотикотерапии у больных, перенесших критические состояния
