Введение к работе
Актуальность темы. Основные формы цереброваскулярной патологии и черепно-мозговая травма являются главными источниками инвалидизации и смертности трудоспособного населения (Царенко СВ. с соавт., 1998).
Под церебральной ишемией понимают нарушение кровоснабжения за счет снижения или прекращения притока артериальной крови к головному мозгу. Различают интракраниальные (внутричерепная гипертензия, дисмета-болические синдромы, нарушения кровотока) и экстракраниальные (гипоксемия, системная артериальная гипотензия) факторы, способствующие возникновению ишемических поражений (Глазман Л.Ю., 1999).
Особое значение приобретают раннее обнаружение отклонений, связанных с нарушением оксигенации головного мозга больных, относящихся к категории высокого операционно - анестезиологического риска, и своевременное осуществление лечебных мероприятий, натравленных на улучшение состояния пациента (Пугонин В. А, с соавт., 2002).
В настоящее время используется ряд методик, с помощью которых можно судить об адекватности оксигенации головного мозга (Караваев Б.И., 2002), уровне его метаболизма и состоянии церебрального тканевого дыхания (Михельсон ВА, 1999). Но применение их в анестезиологии по ряду причин ограничено (Williams J.M.etal, 1993; PlyushevaN. etal; 1994; DuflyC.D.etal, 1995).
В течение трех последних десятилетий внедрен в клиническую практику и получает все большее признание один из методов прямой неинвазивной оценки оксигенации головного мозга - церебральная оксиметрия, основанный на спектроскопии в близком к инфракрасному свете. Показатель церебральной оксигенации в литературе обозначается как гБОг и измеряется в процентах.
Церебральная оксиметрия особенно актуальна на фоне применения глубокой гипотермии и гипотонии, что делает ее единственным способом интраоперационного мониторинга в этих условиях (Лубнин А.Ю., ШмигельскийА.В., 1996).
В доступной литературе существует ряд работ, посвященных церебральной оксиметрии, авторы которых пришли к прямо противоположным выводам и не считают данную методику адекватным компонентом церебрального мониторинга (BushnerK., 2000). Как правило, все эти исследования были проведены при помощи церебральных оксиметров предыдущих поколений, позволяющих контролировать оксигенацию лишь какого-то одного из полушарий мозга.
В связи с этим становится очевидной необходимость оценки клинической значимости данных, полученных при изучении церебральной оксигенации с
I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ] 3 6Н6Л1І0ТЕКА
помощью современных технологий, позволяющих мониторировать rSOj билатерально.
Большой интерес для клиницистов представляет анализ прогностической значимости данных церебральной оксиметрии. Указанные выше обстоятельства определили актуальность цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования. Оптимизировать раннюю диагностику ишемических осложнений у нейрохирургических больных на основе применения современных технологий периоперационного нейромониторинга
Задачи исследования:
1.Исследовать состояние церебральной оксигенации при отсутствии патологии головного мозга.
2. Оценить клиническую и прогностическую значимость неинвазивного билатерального мониторинга церебральной оксигенации и вычисления предложенных относительных показателей (коэффициента межполушарной асимметрии и индекса гемодинамического соответствия) для определения степени выраженности ишемии мозга у нейрохирургических пациентов.
3.Исследовать наличие корреляционных взаимоотношений основных гемодинамических параметров, показателя церебральной оксигенации и уровня депрессии сознания по ШКГу пациентов с нейрохирургической патологией.
4. Определить показания к мониторингу церебральной оксигенации у нейрохирургических больных.
5.Оценить клиническую значимость инвазивного мониторинга основных критических параметров метаболизма головного мозга (pQz, рСОь рН и температуры мозга).
Научная новизна. Впервые билатерально исследованы закономерности динамики церебральной оксигенации у здоровых добровольцев. Дана оценка клинической и прогностической значимости неинвазивного билатерального мониторинга оксигенации мозга для периоперационной оценки степени выраженности церебральной ишемии. Изучены закономерности межполушарной асимметрии церебральной оксигенации у нейрохирургических больных. Предложены индексы (коэффициент межполушарной асимметрии и индекс гемодинамического соответствия), позволяющие характеризовать состояние и динамику церебральной оксигенации при различных видах нейрохирургической патологии. Установлена степень корреляции данных неинвазивного билатерального мониторинга оксигенации мозга с основными гемодинамическими параметрами, ВЧД и оценочными шкалами (Шкала Ком Глазго).
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Метод билатеральной церебральной оксиметрии является адекватным способом неинвазивного количественного мониторирования кислородного статуса головного мозга.
2.Мониторирование показателей церебральной оксигенации обладает высокой предиктивной способностью в отношении развития послеоперационных ишемических осложнений, а также обратимости уже имеющегося у больного неврологического дефицита.
3.Существует характерная динамика rSOj при различных патологических процессах в головном мозге, например, при церебральной ишемии, внутричерепной гипертензии и гипоперфузии мозговой ткани. Вычисление коэффициента межполушарной асимметрии (КА) и индекса гемодинамического соответствия (ИГС) обладает прогностической ценностью при мониторировании состояния церебральной оксигенации у нейрохирургических пациентов.
Практическая значимость. Выявлены закономерности динамики церебральной оксигенации у нейрохирургических больных. Разработан комплекс диагностических мероприятий с использованием неинвазивного и инвазивного мониторинга церебральной ишемии у больных с основными видами цереброваскулярной патологии. Определены показания к мониторингу церебральной ишемии у пациентов с нейрохирургической патологией. Показано, что включение в программу мультимодального прикроватного физиологического нейромониторинга таких его видов, как церебральная оксиметрия и Нейротренд, позволяет динамично корригировать проводимую терапию и оценивать ее эффективность.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской Конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск - Кузнецкий, 2001г.); конференции кардиологов и неврологов «Мозг и сердце» (Новокузнецк, 2003 г.), 7 Конгрессе Европейской Федерации Неврологов (Хельсинки, 2003 г.); 14 Международной Конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов - на - Дону, 2003 г.); заседании Научно-практического общества анестезиологов реаниматологов г. Новосибирска (Новосибирск, 2004г.); Проблемной комиссии по хирургии НГМАМЗ РФ (Новосибирск, 2004г.).
Внедрение. Разработанные методы прогнозирования и ранней диагностики синдрома церебральной ишемии у нейрохирургических пациентов на основе оптимизации периоперационного нейромониторинга внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии-реанимации Новосибирского
Областного Нейрохирургического Центра. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах апестезиологии - реаниматологии и клинической неврологии и нейрохирургии ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.
Личный вклад автора. Весь клинический материал исследования собран, обработал и проанализирован автором лично. Анестезиологические пособия и инструментальные исследования выполнены лично автором в 99 % случаев. Инвазивные этапы установки датчиков Нейротренда и ВЧД, а также ТКДСГ осуществлены хирургами Нейрохирургического Центра в условиях операционной.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них - в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 20 рисунками и 38 таблицами. Библиографический указатель содержит 112 источников, в том числе 81 зарубежных авторов.
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
