Введение к работе
Актуальность проблемы
Атопический дерматит (АД) является распространенным и нередко тяжело протекающим дерматозом. Его частота в структуре кожных заболеваний, по данным разных авторов, составляет от 20 до 40% (Kay J. et al., 1994; Rothe M.J., Grant-Kels J.M., 1996). Рост заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения ставят это заболевание в ряд наиболее важных проблем медицины.
Основным и постоянным признаком АД, часто приводящим к социальной дезадаптации больного, является кожный зуд. До сих пор его механизмы остаются неясными. Все исследователи сходятся во мнении, что зуд тесно связан с болью и, по-видимому, передается тонкими волокнами, которые отличаются низкой скоростью проведения и являются также проводниками болевой и температурной чувствительности (Lorette G., Viallant L., 1990; Greaves M.W., Wall P.D., 1996; Kam P.C.A., Tan K.H., 1996; Schmelz M., 1997). Современные достижения в области медицинской техники позволяют тестировать функции тонких волокон путем их избирательной стимуляции тепловыми стимулами с помощью устройства Contact Heat Evoked Potential Stimulator (CHEPS, Medoc Ltd, Ramat Yishai, Israel). Вызванные потенциалы мозга в ответ на такую стимуляцию регистрировали у больных с заболеваниями нервной системы (Kakigi R. et al., 1992; Treede R.D., 2003; Duncan D. et al., 2007; Warbrick T. et al., 2009). Было показано, что при структурном поражении проводников болевой и температурной чувствительности ответы мозга на избирательную стимуляцию тонких волокон исчезают, у больных с мигренью и фибромиалгией, напротив, могут повышаться. Подобных исследований при зуде и АД не проводилось. В то же время при анализе соматосенсорных вызванных потенциалов на электрическую стимуляцию (ССВП) у больных с тяжелым АД были обнаружены признаки повышенной возбудимости центральных структур, участвующих в восприятии болевых стимулов (Львов А.Н., 2001). Поскольку электрические стимулы возбуждают все типы волокон, остается неясным, связаны ли обнаруженные изменения ССВП с восприятием зуда и перевозбуждением тонких волокон, или они отражают избыточную реактивность неспецифических структур мозга на любую сенсорную информацию как особенность больных АД. Избирательная стимуляция тонких волокон с помощью устройства CHEPS дает возможность ответить на этот вопрос.
Работы в этом направлении открывают новые перспективы, поскольку изучение базовых механизмов зуда позволяет обосновать патогенетическую терапию АД. В комплексном лечении пациентов АД в настоящее время активно используются антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики (Львов А.Н., 2001; Tennyson H., Levine N., 2001; Staender S. et al., 2008). В недавнее время появились сообщения о попытках облегчения упорного зуда с помощью нейротропного препарата габапентин, который уже более 10 лет эффективно используется в терапии хронических болевых синдромов (Данилов А.Б., 2004; Воробьева О.В., 2006; Rosenberg J. et al., 1997; Michael R. et al., 1998; Backonja M-M., 2002; Serpella M.G., 2002; Gilron I. et al., 2005; Marcus D.A. et al, 2009). В последние годы он успешно применялся у больных с уремическим, холестатическим, морфин-индуцированным и невропатическим зудом, а также при зуде, ассоциированным с Т-клеточной лимфомой кожи (Demierre M.F. et al., 2006; Sheen M.J. et al., 2008; Vila T. et al., 2008; Aucella F., Gesuete A., 2009; et al., 2009; Razeghi E. et al., 2009). Учитывая эти факты, а также общие проводящие пути боли и зуда, можно ожидать положительный эффект габапентина у больных АД, страдающих интенсивным зудом.
Таким образом, актуальность данного исследования определяется распространенностью АД и необходимостью дальнейшего изучения патогенеза его основных проявлений с целью разработки более эффективных способов лечения.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования заключалась в изучении центральных механизмов зуда у больных АД для подбора и обоснования их комплексного дифференцированного лечения.
Для достижения этой цели определены следующие задачи:
-
исследовать состояние центральных сенсорных систем у больных АД с хроническим зудом с помощью коротко- и длиннолатентных соматосенсорных вызванных потенциалов;
-
оценить функциональное состояние проводящих путей зуда у больных АД путем исследования длиннолатентных вызванных потенциалов на избирательную стимуляцию тонких нервных волокон и исследования порогов соматической чувствительности на термическую стимуляцию кожи методом количественного сенсорного тестирования;
-
проанализировать корреляции клинических показателей, тяжести течения АД и интенсивности зуда с нейрофизиологическими параметрами;
-
проследить динамику показателей вызванных потенциалов у больных АД в обострении, на фоне лечения и в стойкой ремиссии;
-
провести оценку клинической эффективности ГАМК-эргического препарата габапентин для купирования хронического зуда у больных АД в сравнении с его антиалгическим действием при синдромах невропатической боли и эффективностью терапии АД с помощью других психотропных средств, а также проанализировать динамику показателей вызванных потенциалов у больных АД и пациентов с невропатической болью на фоне лечения габапентином;
-
на основе полученных клинико-нейрофизиологических данных дать обоснование комплексной терапии больных АД с использованием психонейротропных средств и разработать критерии дифференцированного подхода к лечению.
Научная новизна
В настоящей работе впервые в области дерматологии для исследования механизмов зуда использован инновационный нейрофизиологический метод исследования длиннолатентных вызванных потенциалов на избирательную стимуляцию тонких нервных волокон термическими стимулами с помощью устройства Contact Heat Evoked Potential Stimulator (CHEPS) (Medoc Ltd, Israel).
Впервые получены данные о состоянии центральных афферентных систем мозга у больных АД различной степени тяжести, а также в стадии ремиссии. Исследование показало характерную гипервозбудимость центральных афферентных структур, тесно связанных с психоэмоциональным состоянием больных АД, а также наличие у них дисфункции системы тонких сенсорных волокон, являющихся проводниками боли и зуда.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности ГАМК-эргического препарата габапентин в купировании зуда и хронической невропатической боли.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплексный метод нейрофизиологического обследования больных АД в целях подбора и коррекции терапии психонейротропными препаратами, проанализирована противозудная эффективность ГАМК-эргического препарата габапентин, даны рекомендации по его применению.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы используются при лечении больных в дерматологических отделениях клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также при проведении семинаров с клиническими ординаторами, интернами и практических занятий со студентами.
Публикации и апробация материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в научных журналах и 5 тезисов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: в рамках конкурса на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных ВУЗов - Москва, 2007 (работа заняла 2-е место, награждена Медалью РАМН за лучшую научную работу студентов ВУЗов по естественным, техническим и гуманитарным наукам по разделу “Медицинские и Фармацевтические науки”); на международной конференции студентов и молодых врачей "10th European Students Conference of the Charit" - Берлин, октябрь 2007г. (работа заняла 2-е место среди исследовательских работ в области дерматологии); на 10 Международном Конгрессе по Дерматологии, Прага, май 2009г.; на Международном форуме по изучению зуда “International Workshop for the Study of Itch”, Токио, октябрь 2009г.; на научной конференции кафедры кожных и венерических болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 18 мая 2010г.
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней и кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 15 февраля 2011г.
Объем и структура работы
