Введение к работе
Актуальность работы. Гипертрофические и келоидные рубцы достаточно часто встречаются в практике врачей-дерматологов, косметологов, хирургов и других специалистов. Их распространенность у населения колеблется от 4,5 % до 16% и зависит от обследованного контингента населения [Таганов А.В., 2010; Slavkin H., 2000; Studdiford J. et al., 2008]. Грубым рубцеванием в развитых странах заканчивается заживление около 55 % послеоперационных и 25 % посттравматических повреждений кожи [Sund B., 2000]. Однако данные о заболеваемости КР и ГР, выраженные в процентах по обращаемости в специализированное лечебное учреждение, не отражают истинной картины. Анализ заболеваемости КР и ГР пациентов многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя является актуальной задачей.
Учитывая, что больные с рубцовыми гипертрофиями кожи нередко первично обращаются не в специализированные лечебные учреждения, а к врачам различного профиля, оказание квалифицированной помощи нередко запаздывает. Причиной этого является недостаточное знание указанными специалистами дифференциально-диагностических критериев келоидных и гипертрофических рубцов и, как следствие, неправильный выбор тактики лечения. Последние два десятилетия в медицине отмечены разработкой унифицированных компьютерных программ для широкого круга врачей, позволяющих на основе дифференцированной систематизации и анализа многочисленных клинических, лабораторных, инструментальных и других критериев быстро ставить правильный диагноз и выбирать оптимальный вариант лечения [Тарасенко Ю.Г., 2010; Glowniak С., Bushway М., 1994 et al.]. Такие программы используются в кардиологии, психиатрии, гастроэнтерологии, эндокринологии, ультразвуковой диагностике, реаниматологии, стоматологии, пластической хирургии и т. п. (ИНФА-Мед, 1997-2012). В связи с этим разработка компьютерной программы для рубцовых гипертрофий является актуальной задачей.
Дифференциально-диагностические критерии келоидных и гипертрофических рубцов в современной литературе приводятся различными авторами [Болховитинова Л.A. и др., 1977; Таганов А.В., 1999, 2010; Санакоева Э.Г., 2008; Шафранов В.В. и др., 2009; Письменскова А.В., 2010; BlackburnW. et al., 1996; Marneros A. et al., 2001; Thompson L., 2004]. При этом основными критериями являются морфологические. Однако возможность их использования ограничена объемом услуг в лечебном учреждении, не каждый больной дает согласие на проведение биопсии, которая также может провоцировать рост рубца. В связи с этим разработка клинических дифференциально-диагностических критериев, основанных на детальном анализе жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра статистически значимого контингента, позволит изучить особенности клинического течения келоидных и гипертрофических рубцов, даст возможность врачу уже при первичном осмотре с достаточной долей вероятности поставить правильный диагноз.
Следует отметить, что локальные субъективные ощущения (зуд, болезненность и парестезии) нередко сопровождают рубцовые гипертрофии [Коновальская С.Б., 2003; Lee S. et al., 2004; Kelly A., 2009]. В то же время публикации по данной проблеме как в отечественной, так и в зарубежной литературе немногочисленны, носят в основном описательный характер и не содержат статистически значимых выводов, необходимых для выработки дифференциально-диагностических критериев.
Для лечения келоидных и гипертрофических рубцов используются различные методы (компрессионная терапия, лучевая терапия, хирургическое иссечение, инъекции кортикостероидов, лазерная терапия). Отсутствие лабораторной модели для воспроизведения келоидных рубцов не позволяет разработать препараты направленного действия [Liu W. et al., 2004; Ceovic R. et al., 2010]. Монотерапия и комбинация существующих методов лечения не достигает 100% результата. Частота рецидивов составляет 50 % – 70 % [Vivante H. et al., 2007; Chike-Obi C. et al., 2009]. Среди современных медицинских технологий, основанных на клинических и морфологических данных, наиболее эффективными являются низкотемпературные методы и их комбинация со сверхвысокочастотным (СВЧ) излучением [Таганов А.В., 1999, 2010; Шафранов В.В. и др., 2000; Короткий Н.Г. и др., 2003]. Они позволяют получить отличный косметический результат при отсутствии рецидивов. Актуальной задачей является дифференцированный подход, к выбору с помощью разработанной компьютерной программы, метода и параметров лечения, определение кратности и сроков посещения врача, а также стоимости курса лечения и оценка эффективности по многочисленным критериям.
Дополнительным, но важным критерием эффективности лечения является оценка качества жизни и психологического отношения пациента к заболеванию. Отдельные работы выявили его существенное ухудшение у больных с рубцовыми гипертрофиями [Санакоева Э.Г., 2008; Письменскова А.В., 2010;Таганов А.В., 2010; Bock О. et al., 2006; Balci D. et al., 2009; Furtado F. et al., 2009; Olaitan P., 2009]. В то же время, использование имеющихся опросников, не учитывающих особенности той или иной патологии, не позволяет получить полноценные сведения. Разработка селективных шкал, адаптированных для оценки различных аспектов качества жизни (личностных, социальных и психоэмоциональных) у пациентов с рубцовыми гипертрофиями, позволит использовать ее не только для оценки тяжести заболевания, но и для эффективности проводимой терапии.
Все вышеизложенное определяет актуальность изучаемой проблемы.
Цель работы. На основе клинико-статистического мониторинга рубцовых гипертрофий кожи в условиях многопрофильных клиник разработать алгоритмированную программу диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи, оптимизирующую тактику ведения пациентов и повышающую эффективность лечения.
Задачи исследования
-
Изучить заболеваемость рубцовыми гипертрофиями кожи по данным многопрофильных клиник «Астери-мед» с использованием интенсивного показателя.
-
Провести сравнительный анализ встречаемости и клинических характеристик субъективных симптомов (зуд, боль, парестезии) у больных с келоидными и гипертрофическими рубцами.
-
Изучить на большом контингенте больных особенности клинических проявлений келоидных и гипертрофических рубцов с учетом гендерных характеристик, жалоб больных, данных анамнеза и объективного осмотра и разработать на этой основе дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уже на первичном приеме в условиях многопрофильной клиники поставить правильный диагноз.
-
Изучить психологическое отношение пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами к наличию этой патологии на коже.
-
Оценить качество жизни больных с келоидными и гипертрофическими рубцами с использованием авторского варианта «Дерматологического опросника качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями».
-
Дать оценку эффективности общепринятых в дерматологической практике методов лечения (физиотерапевтических и гормонотерапии) келоидных и гипертрофических рубцов в условиях многопрофильной клиники.
-
Изучить эффективность низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения келоидных и гипертрофических рубцов.
-
Разработать компьютерную клинико-социоэкономическую программу диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи и оценить ее эффективность в условиях многопрофильных клиник.
Научная новизна
1. Впервые изучена заболеваемость рубцовыми гипертрофиями кожи дерматологических больных амбулаторного приема многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя в динамике за 7 лет (2004–2010). Статистически значимые отличия выявлены с учетом возраста больных при их отсутствии у лиц различного пола. Интенсивный показатель заболеваемости рубцовыми гипертрофиями кожи лиц возрастной группы 18-32 лет за 7-летний период был достоверно в 1,6 раза выше, чем возрастной группы 33-47 лет (49,3 против 30,1 ), при сохранении закономерности в течение 6 лет.
2. На основе сравнительного анализа особенностей течения келоидных и гипертрофических рубцов при количественной оценке многочисленных клинических параметров с учетом гендерных характеристик (пол и возраст) разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить оптимальный вариант эффективной терапии.
3. Дана дифференцированная оценка диагностической значимости субъективных симптомов рубцовых гипертрофий кожи: зуда, боли, парестезий. Установлены важные отличия во встречаемости, интенсивности, характере, роли причинно значимых факторов, провоцирующих и (или) усиливающих их при келоидных и гипертрофических рубцах.
4. Установлено, что психологическое отношение больных к рубцовым гипертрофиям кожи значимо хуже при келоидных рубцах по сравнению с гипертрофическими.
5. На основании анализа показателей качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями кожи с использованием авторского варианта экспресс-опросника, учитывающего их аспекты реагирования (личностные, социальные, психоэмоциональные) на наличие рубца, выявлено его значительное снижение с учетом вида рубцов, возраста и пола больных.
6. Впервые в условиях многопрофильных клиник на большом контингенте пациентов проведен сравнительный анализ эффективности традиционных (физиотерапевтические и гормонотерапия) и современных низкотемпературных (криодеструкция и СВЧ-криодеструкция) методов лечения рубцовых гипертрофий кожи. Установлено, что в первом случае терапевтический эффект, оцененный по отличным и хорошим результатам, при гипертрофических рубцах был достоверно в 3,2 раза выше, чем при келоидных рубцах. Использование криодеструкции позволило достичь отличного результата как при келоидных (73,3 %), так и при гипертрофических (89 %) рубцах при общем терапевтическом эффекте 97,5 % и 99,1 % соответственно.
7. Доказано, что разработанная компьютерная клинико-социоэкономическая программа диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи, позволяющая уже на первичном приеме пациента поставить диагноз, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов лечения по многочисленным критериям и впервые использованная компьютерная программа Image Scope Color для определения размеров и площади рубцов оптимизируют ведение пациентов.
Практическая значимость. Предложенный метод оценки заболеваемости рубцовыми гипертрофиями, в том числе келоидными и гипертрофическими рубцами, амбулаторных больных многопрофильных клиник с использованием интенсивного показателя отражает истинное состояние данной проблемы в отличие от расчета заболеваемости в процентах. Такой подход позволяет сравнивать заболеваемость в различных лечебных учреждениях: кожно-венерологических диспансерах, косметологических клиниках, центрах эстетической медицины и определять, куда чаще обращаются пациенты с этой патологией.
Разработанные критерии дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов оптимизируют диагностику данной патологии и дают возможность уже на первичном приеме поставить правильный диагноз и определить тактику оптимального лечения. Это особенно значимо для многопрофильных клиник, где проблемой рубцовых гипертрофий кожи занимаются не только дерматологи, косметологи, но и хирурги, онкологи и другие специалисты.
Обоснована необходимость анализа психологического отношения больных к наличию рубцовых гипертрофий кожи до и после лечения, что является одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии.
Показано, что разнонаправленный характер изменения показателей качества жизни у мужчин и женщин различных возрастных групп с учетом аспектов реагирования пациентов на наличие рубца влияет на тяжесть течения данной патологии.
Доказано, что традиционные методы лечения (физиотерапевтические и гормонотерапия) могут использоваться для лечения только больных с гипертрофическими рубцами, и не оправданы при келоидах, так как неудовлетворительный результат наблюдается почти у половины (48,2 %) пациентов, а рецидивы – в 32,4 % случаев через 6 мес. и еще в 16,5 % через 1,5 года. Криодеструкция эффективна при обоих видах рубцовых гипертрофий кожи, а СВЧ-криодеструкция – при келоидных рубцах высотой более 0,5 см.
Разработанная программа «ASTERY-INDEX» с автоматическим выбором параметров лечения позволила достичь высокого терапевтического эффекта при лечении келоидных и гипертрофических рубцов низкотемпературными методами. Психологическое отношение пациента к рубцу улучшилось в среднем на 74,7 %. Глубокая болевая кожная чувствительность на месте рубцов нормализовалась у 93,9 % больных, а субъективные ощущения исчезли практически во всех случаях. Качество жизни больных улучшилось в среднем на 85 %.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Оценка заболеваемости рубцовыми гипертрофиями кожи по интенсивному показателю с учетом их вида, гендерных характеристик пациента (пол, возраст) в динамике за несколько лет позволила получить истинное представление о данной проблеме, что важно для совершенствования комплекса лечебно-диагностических мероприятий при этой патологии.
Клинические дифференциально-диагностические критерии келоидных и гипертрофических рубцов, основанные на специфике субъективных симптомов, данных анамнеза и объективного обследования больных, – один их важных разделов, положенных в основу клинико-социоэкономической компьютерной программы диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи «ASTERY-INDEX», позволяющей оптимизировать диагностику и терапию.
Субъективные симптомы (зуд, боль, парестезии) при келоидных и гипертрофических рубцах отличаются по встречаемости, интенсивности, характеру и роли провоцирующих факторов, способствующих их возникновению и (или) усилению, что является важным дифференциально-диагностическим критерием данной патологии.
Анализ психологического отношения больных к наличию келоидных и гипертрофических рубцов позволяет выявить факт влияния вида рубцовых гипертрофий кожи на тяжесть психологического состояния, более выраженную при келоидах.
Качество жизни больных с рубцовыми гипертрофиями кожи снижено в большей степени у женщин, особенно более молодого возраста (18-33 года). Аспекты реагирования (личностные, социальные, психоэмоциональные) пациента на наличие рубца не связаны с видом рубцов и зависят от гендерных характеристик.
Оценка эффективности традиционных (физиотерапевтических методов, гормонотерапии) и современных низкотемпературных (криодеструкции и СВЧ-криодеструкции) методов лечения рубцовых гипертрофий кожи с учетом их вида в условиях многопрофильных клиник показала преимущество последних, особенно при келоидных рубцах.
Применение разработанной компьютерной клинико-социоэкономической программы диагностики и терапии рубцовых гипертрофий кожи «ASTERY-INDEX», позволяющей уже на первичном приеме поставить диагноз, выбрать метод и параметры лечения, определить кратность, сроки посещения врача, стоимость курса лечения, а затем оценить эффективность низкотемпературных методов лечения по многочисленным критериям оптимизирует ведение пациентов и улучшает результаты терапии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко (г. Москва), клиник «Астери-мед» (г. Москва), клиники превентивной медицины «Валлекс М» (г. Москва), клиники «Пятый Элемент» (г. Москва), Краевого кожно-венерологического диспансера (г. Ставрополь), 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (г. Москва), а также используются в учебном процессе Первого Московского государственного медицинского университета (г. Москва), Московского государственного университета пищевых производств(Москва). По материалам диссертации подготовлены и внедрены в практику методические рекомендации: «Патологические гипертрофические процессы соединительной ткани кожи: келоидные и гипертрофические рубцы» (Москва, 2011), «Клинико-морфологический алгоритм диагностики и лечения рубцовых гипертрофий низкотемпературными методами» (Москва, 2012).
Апробация диссертации. Материалы исследования доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), на научно-практических конференциях для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2009, 2010), на пленарном заседании Московского общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2010), на XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), на II Континентальном конгрессе дерматологов международного дерматологического общества и IV Всероссийском конгрессе дерматологов (Санкт-Петербург, 2011), на форуме дерматологов и косметологов «Эстетическая медицина – 2011» (Москва, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 19 – в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикаций основных результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 582 источников (105 отечественных и 477 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 таблицами и 61 рисунком.
