Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы: 9-43
1.1. Эпидемиология, современные представления о биологии вирусов папилломы человека и патогенезе папилломавирусной инфекции. 9
1.2. Особенности клинического течения и диагностики папилломавирусной инфекции.
1.3. Принципы терапии больных с папилломавирусной инфекцией.
Глава II. Материалы и методы. 44-51
Глава III. Клиническая характеристика больных. 52-64
Глава IV. Характеристика иммунного статуса беременных с папилломавирусной инфекцией
Глава V. Исследование уровней антител к основному белку миелина (ОБМ), белку S100J фракциям анионных негистоновых белков хроматина (АСВР-С) и мембранных белков (МР-С) головного мозга у беременных с паиилломавирусной инфекцией и клиническая оценка состояния их новорожденных.
Глава VI. Лечение беременных с папилломавирусной инфекцией.
Глава VII. Обсуждение полученных результатов. 92-103
Выводы. 104-105
Практические рекомендации. 105
Библиография. 106-134
- Эпидемиология, современные представления о биологии вирусов папилломы человека и патогенезе папилломавирусной инфекции.
- Материалы и методы.
- Клиническая характеристика больных.
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Папилломавирусная инфекция человека является одним из наиболее
распространенных вирусных заболеваний, передаваемых половым путем.
Обширные эпидемиологические исследования, касающиеся
распространения, заболеваемости ПВИ среди населения, проводится в разных странах (7,11,20,25,61,69,141,180,193). За последнее десятилетие количество, инфицированных больных в мире увеличилось более чем в 10 раз (62,67,72,74,98,145,162,188). Наиболее известным клиническим проявлением ПВИ'являются остроконечные кондиломы анальной области, частота которых по данным Минздрава России составляет 20,3 на 100 000 населения. Передача ВПЧ; сексуальному партнеру происходит у 46-67 % больных, при этом у гомосексуалистов она, встречается в 5-Ю раз чаще, чем у гетеросексуалов; Возможно возникновение персистирующей ВПЧ-инфекции: ее появление и последующее возможное развитие ЦИН коррелируют с серотипом вируса, возрастом больных, дефектами клеточного иммунитета.
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что остроконечные кондиломы представляют собой лишь часть возможного спектра- проявлений- ВПЧ-инфекции. У 85 % пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки в клинической или субклинической формах, а почти у каждой четвертой — ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии той или иной степени тяжести. Несмотря на то, что в. очагах ПВИ: различной локализации выявляют различные типы ВПЧ, они нередко могут сочетаться между собой, обусловливая мультицентричность поражения. По мнению многих исследователей, изучающих ПВИ, любое ее
проявление, а также все степени цервикальной внутриэпителиальной неоплазии относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса шейки матки (16,40,41,48,63,67,68,92,144).
Настораживают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных, о возрастании частоты папилломавирусных поражений гортани и бронхов у детей, что свидетельствует об инфицировании во время беременности. Возможен также перенос ВПЧ от родителей к детям (57,115,135,150,196). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
Таким образом, в настоящее время отсутствует тенденция к значительному снижению заболеваемости ПВИ, в том числе среди беременных, растет число перинатальных осложнений, развивающихся на фоне ПВИ, что диктует необходимость дальнейшего изучения патогенеза заболевания, оптимизации терапии и профилактики.
В настоящее время имеется определенное число публикаций, в которых
освещаются отдельные патогенетические звенья ПВИ, причем
значительная роль отводится иммунным нарушениям
(34,42,46,57,70,159,174).
Как и при других вирусных инфекциях, основные механизмы защиты организма от инфицирующих агентов включают: действие цитотоксических Т-лимфоцитов, разрушающих зараженные клетки-мишени; способность многослойного плоского эпителия нижнего отдела половых путей к постоянному обновлению и слущиванию поверхностных слоев клеток; образование иммунными клетками интерферона, способствующего ограничению процесса в пределах пораженной клетки.
Поскольку ВПЧ эпителиотропен, состояние системы местной защиты органов репродуктивной системы имеет особенно важное значение. Слизистые оболочки, являющиеся механическим и функциональным
барьером, играют роль иммунного фильтра, в котором выделяют гуморальные (лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны) и клеточные (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса) компоненты. Ряд авторов полагают, что диссеминация ПВИ в организме женщины происходит на фоне изменений в иммунной системе, причем локальные проявления регистрируются^ раньше (6^12,68,107). Однако диапазон иммунных изменений в целом у беременных с ПВИ достаточно вариабелен, сведения иногда противоречивы, что определяет необходимость дальнейшего изучения иммунопатогенеза ПВИ:
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что особую роль в регуляции развития эмбриона и плода играет иммунная система матери, в частности, материнские антитела класса IgG, трансплацентарно проникающие к плоду (1,18,85,86,92). Благоприятный исход беременности и состояние здоровья новорожденного во многом зависят от содержания в сыворотке крови матери а-АХ к белкам нервной ткани (ОБМ, белку S100, фракциям АСВР-С и МР-С). Изменения их уровня-приводят к возрастанию степени риска неблагоприятного исхода беременности и рождения ребенка с различной патологией (18,76,80,87,88,91). Эти данные определили актуальность и целесообразность изучения-у женщин: с ПВИ указанных а-АТ в сыворотке и оценки состояния здоровья их новорожденных, т.к. один из возможных механизмов влияния данной инфекции на плод может быть опосредован данными а-АТ.
Представляется также актуальным выделение групп риска развития перинатальной патологии у беременных с ПВИ в зависимости от сывороточного содержания исследуемых а-АТ.
Широкая распространенность ПВИ, сложность патогенеза, высокий риск заражения плода, возможность, неблагоприятных перинатальных исходов, необходимость выбора правильной тактики ведения беременных с ПВИ и адекватной предгравидарной подготовки, а также профилактики, ПВИ
обусловливает актуальность данного исследования, определяя его цели и,
задачи.
Цель исследования: проведение прогностической оценки иммунных нарушений, у беременных с ПВИ, а также разработка: алгоритма лечебно-профилактических мероприятий, направленных на- снижение- риска развития перинатальной патологии.
Для достижения-цели были поставлены следующие задачи:
Уточнить особенности клинического течения папилломавирусной инфекции'у беременных:
Определить характер нарушений иммунного статуса у беременных с различными формами папилломавируснойинфекции:
Изучить содержание антител к ОБМ; белку S100; фракциям'AGBP-C и MP-G у беременных с ПВИ.
Исследовать взаимосвязь, между изменениями сывороточного содержаниягисследуемых а-АТ- у беременных с ПВИ'и,состоянием здоровья их новорожденных: выявить, группы риска развития перинатальной'патологии у беременных: с ПВИ в зависимости от содержания исследуемых a-AT.
5; Разработать оптимальный алгоритм обследования женщин групп перинатального риска, с целью: выявления; ведущих причин, обусловливающих изменения в- системе определяемых а-АТ при папилломавирусной инфекции.
6. Разработать дифференцированных подход к профилактике развития патологии новорожденных у беременных с ПВИ в зависимости от характера и выраженности изменений, уровня а-АТ к указанным антигенам.
8.
Научная новизна:
Впервые проведено исследование содержания а-АТ к белкам нервной ткани(ОБМ, белку S100, фракциям белков АСВР^С и MP-G) у беременных с ПВИ; отработан дифференцированный подход к выявлению, групп риска развития патологии их новорожденных с: учетом изменения содержания-данных а-АТ.. Впервые определена, эффективность мониторинга' течения беременности с помощью определения в динамике сывороточного содержания а-АТ к белкам нервной ткани у женщин с ПВИ.
Практическая значимость:
Даны практические рекомендации по выявлению женщин групп риска развития, перинатальной' патологии при' ПВИ с учетом определения содержания а-АТ к ОБМ, S100, ACBP-G и МР-С, тактике их дальнейшего обследования и проведения, лечебно-профилактических-, мероприятий, направленных на оптимизацию показателей здоровья их новорожденных.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано десять печатных работ.
Структура и объем работы:
Диссертаї щя состоит из списка сокращений, введения, 6-ти глав, содержащих обзор литературы, изложение материалов. и методов исследования, клиническую характеристику беременных' с ПВИ, результатов собственных. исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 130 отечественных и 148 иностранных источников.
Материалы диссертации изложены на. 134 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 29 таблицами.
Эпидемиология, современные представления о биологии вирусов папилломы человека и патогенезе папилломавирусной инфекции
Проблема диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека (ВПЧ), давно привлекает внимание врачей разных специальностей: дерматовенерологов, урологов, онкологов, косметологов, патоморфологов, иммунологов, вирусологов. Это объясняется высокой распространенностью вирусов, контагиозностью, а таюке способностью некоторых разновидностей ВПЧ индуцировать опухолевые процессы, особенно в области гениталий (7,10,48,50,74,145,183).
Генитальная ВПЧ-инфекция широко распространена среди мужчин и женщин в возрасте от 18 до 30 лет. По данным эпидемиологических исследований только 25 % населения США не имеет маркеров текущей или перенесенной ВПЧ-инфекции (193,194,259). У женщин ДНК ВПЧ, как правило, выявляется на протяжении 9-20 месяцев. Геном ВПЧ обнаруживают в образцах без цитологических аномалий, полученных от 40 % женщин в возрасте от 15 до 25 лет и менее чем от 10 % женщин старше 40 лет, что является значимым фактором риска развития раковых заболеваний (98,235,265,273).
Точные данные о распространенности бородавок у взрослых людей в литературе отсутствуют, однако, известно, что они встречаются примерно у 10 % детей и подростков. При этом пик заболеваемости приходится на возраст между 12 и 16 годами (11,179,196). Согласно ряду публикаций в Англии от 10 % до 25 % первичных больных обращались к дерматологам именно по поводу бородавок: в 70 % случаев регистрировались вульгарные бородавки, в 24 % - подошвенные и в 3,5 % - плоские бородавки (143,212,249).
Гораздо больше известно об эпидемиологии аногенитальных бородавок. В последнее десятилетие XX столетия они выявляются клинически у 2 % сексуально активных людей, а вирусоносителей, вероятно, намного больше. Согласно современным данным, приблизительно у 1 % сексуально активного взрослого населения США имеются видимые генитальные бородавки, а у 15 % этой популяции при определении вирусной ДНК обнаруживается бессимптомная инфекция (63,177,186,193,195, 228,260,269).
Лица, инфицированные ВПЧ при половых контактах, в 80-90 % случаев спонтанно излечиваются в течение 18 месяцев. Принадлежность ВПЧ-инфекции к ЗППП с высокой частотой спонтанной регрессии подтверждается тем, что распространенность ДНК ВПЧ выше всего (в 15-25 % случаев) у женщин в возрасте от 20 до 25 лет, а в более старших возрастных группах наблюдается ее резкое снижение. Так, среди 8000 жительниц Германии в возрасте от 30 до 65 лет она не превышает 6 % (154,178,235,264).
Возможно возникновение персистирующей ВПЧ-инфекции. Ее появление и последующее развитие ЦИН коррелируют с дефектами клеточного иммунитета, возрастом пациенток, серотипом вируса. Роль в этих процессах таких факторов, как курение, применение оральных контрацептивов до сих пор точно не установлена (110,140,162,180, 194,206,209). Минимальный временной интервал от заражения ВПЧ до развития инвазивного рака превышает 7 лет (в среднем - 20-30 лет).
ВПЧ традиционно относится к семейству паповавирусов, которое включает полиомавирусы, вакуолизирующий агент и обезьяний вирус 40 (SV40). Папилломавирусы - мелкие, лишенные оболочки, икосаэдрические по форме ДНК-содержащие вирусы, которые реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия (20,106,109,181).
ВПЧ эпителиотропны, их обнаруживают в коже, конъюнктиве, слизистых оболочках рта, пищевода, бронхов и прямой кишки. Внедрение вируса происходит на уровне базального слоя эпителия кожи и слизистых оболочек. В результате клетки начинают пролиферировать, но без продукции вирусных частиц, поскольку делящиеся эпителиоциты не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Полная репликация ВПЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистом, шиповатом слоях эпидермиса и поверхностных эпителиоцитах слизистой оболочки шейки матки.
Материалы и методы
ДНК - диагностика или метод полимеразно-ценпой реакции -разновидность высокочувствительной и специфической методики диагностики инфекций, передаваемых половым путем, в том числе, папилломавирусной инфекции. При ПЦР-реакции происходит обнаружение потенциально "слепого" антигена, не выявляемого другими способами.
Использовались коммерческие наборы — "Ниармедик плюс", реактивы НПФ "Литех" (НИИ физико-химической медицины).
Принцип метода состоит в следующем. Вначале производится лизис анализируемых образцов в лизирующем буфере. Затем выполняется полимеразная цепная реакция (ПЦР), суть которой заключается в том, что многократно увеличивается число копий специфического участка ДНК ПВИ (амплификация), катализируемое ферментом ДНК-полимеразой. Количество копий превышает исходное в 100 000 000 раз.
При амплификации с помощью ПЦР используют два олигонуклеотидных праймера (заставки), фланкирующие участок ДНК, специфический для определяемого патогенного агента. Процесс амплификации заключается в повторяющихся циклах температурной денатурации ДНК, отжига праймеров с комплементарными последовательностями" и последующей достройкой полинуклеотидных цепей с этих праймеров ДНК-полимеразой, Затем проводят электрофоретический анализ продуктов ПЦР в агарозном геле. Окрашенную этидиум бромидом ДНК в геле просматривают под ультрафиолетовым излучением при длине волны 254 им. Регистрацию результатов проводят визуально. Иммунологическое исследование включало:
- количественное определение лейкоцитов и лимфоцитов (согласно общепринятым методикам гематологического анализа);
- определение количества лимфоцитов и их субпопуляций - с помощью моноклональных антител к дифференцированным антигенам CD3, CD4S CDS, CD16 производства ГНЦ "Институт иммунологии МЗ РФ" (ТОО "Сорбент") на проточном цитометре "Epics С" фирмы "Coulter" (Франция) (методические рекомендации Института иммунологии МЗ и МП РФ3 1992) (39,83).
Полученные данные сопоставляли с параметрами допустимых вариаций показателей нормальной иммунограммы, рекомендованной ВОЗ (таблица № 2).
Клиническая характеристика больных
Для иммунокоррекции беременных с ПВИ был использован Виферон в виде ректальных свечей. Выбранная лекарственная форма - суппозитории — обеспечивает простой безопасный и безболезненный способ введения.
Действующее начало препарата - человеческий рекомбинантный ИФН-а2Ь - один из наиболее распространенных в клинической практике. Кроме того, в состав Виферона вошли, мембрано-стабилизирующие препараты - антиоксиданты - ct-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин G) в терапевтически эффективных дозах.
Активное действие Виферона обеспечивается не только эффектами входящего в его состав рекомбинантного интерферона, а всем комплексом компонентов препарата, активно дополняющих друг друга.
Установлено, что в ходе развития инфекционного процесса, вне зависимости от вида возбудителя, значительно снижается антиокислительная активность (АОА) плазмы крови, что приводит к усилению пероксидного окисления липидов (ПОЛ) и повреждению клеточных мембран- Это служит причиной снижения антивирусной активности интерферона, что связано с нарушениями мембранных взаимодействий, процессов рецепции молекул интерферона и передачи сигнала внутрь клетки. Кроме того, следствием инфицирования и усиления ПОЛ является повышение проницаемости мембран лизосом, что обусловливает усиленный выход из клеток лизосомальных протеаз. Повышение протеолитической активности плазмы крови определяет высокую скорость инактивации и катаболизма циркулирующих молекул интерферона. Для нормализации соотношения ПО Л-АОА в плазме крови в состав препарата были включены мембрапо-стабилизирующие компоненты - аптиоксиданты - а-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С).
Комплексный состав Виферона обусловливает ряд новых эффектов: противовирусная активность рекомбинантного интерферона возрастает в 10-14 раз, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, отсутствуют побочные эффекты (гриппоподобные явления, головные боли, артралгия, галлюцинации, выпадение волос, диарея), возникающие при парентеральном введении препаратов интерферона»
Установлено, что при длительном применении Виферона в течение двух лет не образуются антитела, нейтрализующие антивирусную активность рекомбинантного интсрферона-а2.
Взаимодействие компонентов Виферона позволяет значительно снизить курсовые дозы и продолжительность курсов антибиотико- и гормонотерапии, а также уменьшить токсический эффект при применении иммуносупрессивных препаратов,
Виферон выпускается в четырех вариантах: Виферон-1 содержит 150 000 ME (международных единиц) ИФН в одном суппозитории; Виферон-2 - 500 000 ME ИФН; Виферон-3 - 1 000 000 ME ИФН; Виферон-4 - 3 000 000 ME ИФН.
