Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы (обзор литературы) 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
Глава 3. Эпилептические приступы в клинической картине острых вирусных энцефалитов
Раздел 1 Первичные энцефалиты
1.1 Герпетический энцефалит 36
1.2 Клещевой энцефалит 42
Раздел 2 Вторичные энцефалиты
2.1 Энцефалит при краснухе 47
2.2. Энцефалит при ветряной оспе 51
2.3. Энцефалит невыясненной этиологии 54
Глава 4. Нейровизуализационное исследование в остром периоде вирусных энцефалитов и в периоде реконвалесценции у детей 60
Глава 5. Электроэнцефалографическое исследование в динамике наблюдения у детей при острых вирусных энцефалитах 76
Глава 6. Исходы острых вирусных энцефалитов у детей и прогноз развития симптоматической эпилепсии 90
Обсуждение 116
Выводы 127
Практические рекомендации 12 8
Список литературы 1
- Материалы и методы исследования
- Энцефалит при ветряной оспе
- Энцефалит невыясненной этиологии
- Электроэнцефалографическое исследование в динамике наблюдения у детей при острых вирусных энцефалитах
Материалы и методы исследования
По материалам отечественных исследователей нейроинфекции составляют около трети всей патологии нервной системы и стоят на втором месте среди факторов риска развития эпилепсии в детском возрасте, при этом, чем меньше ребенок, тем чаще у него возникают судороги в остром периоде заболевания. Нейроинфекции в 17% случаев могут быть причиной развития эпилептического статуса у больных. Следует, однако, различать судороги в остром периоде, которые в большинстве случаев проходят бесследно, и симптоматическую эпилепсию, причиной которой является нейроинфекция. Удельный вес симптоматических форм обычно не превышает 15% от всех видов эпилепсии [7,20,26,50,78].
Среди инфекционных поражений центральной нервной системы около 20-30% приходится на долю вирусных энцефалитов, причем 75% из них встречаются в детском возрасте [7,17]. Эпилептические приступы часто отмечаются в остром периоде вирусных энцефалитов, однако частота встречаемости их при первичных и вторичных энцефалитах различна [18,90,97]. Нередко приступы бывают первым клиническим симптомом заболевания, что требует проведения дифференциального диагноза с фебрильными судорогами и дебютом эпилепсии.
Развитие эпилептологии в последние десятилетия, как отдельного направления неврологии, позволило создать унифицированную классификацию эпилептических синдромов и выработать четкие критерии диагностики эпилепсии. Основными из них являются возникновение повторных эпилептических приступов и их спонтанный, не провоцируемый характер [15,50]. Учитывая эти положения, приступы, наблюдаемые в остром периоде вирусных энцефалитов, не являются эпилепсией. Их развитию в подавляющем большинстве случаев предшествует общеинфекционный синдром, включающий повышение температуры, что исключает их непровоцируемость. При этом частота судорог в остром периоде вирусных энцефалитов может варьировать от однократного приступа до развития эпилептического статуса [18,154,155].
В то же время появление эпилептических приступов на фоне лихорадки в раннем детском возрасте (от 1 года до 5 лет), не исключает наличие у ребенка фебрильных судорог, особенно учитывая, что в 90% случаев причиной повышения температуры тела является вирусная инфекция. В многочисленных работах, посвященных проблеме фебрильных судорог, указывается на их возникновение, обычно, при резком повышении или снижении температуры тела. Приступы носят чаще генерализованный тонико-клонический характер, бывают кратковременными и практически никогда не наблюдаются постприступные неврологические нарушения [59,114].
Анализируя в целом клиническую картину острого периода энцефалита, следует отметить, что судороги являются одним из симптомов заболевания. При этом часто наблюдается изменение сознания разной степени, нарушение которого может предшествовать появлению эпилептических приступов, развиваться одновременно с возникновением припадков или сохранятся после их купирования. Одним из основных критериев, свидетельствующих о вовлечение в патологический процесс головного мозга, являются стойкие очаговые неврологические симптомы [35,90]. Именно наличие неврологических нарушений после прекращения судорог, возникших на фоне острого лихорадочного заболевания, требует исключения нейроинфекции. Однако развитие эпилептических приступов и их характер не являются нозологически специфическими и могут наблюдаться не только при энцефалитах вирусной, но и бактериальной этиологии, при гнойных менингитах, абсцессах головного мозга и др. [61,155].
Вирусные энцефалиты, как уже было отмечено выше, занимают значительный удельный вес в структуре нейроинфекционных заболеваний детского возраста. В зависимости от характера поражения нервной системы различают два типа энцефалитов. Основным звеном патогенеза первичных энцефалитов (герпетический, клещевой и др.) является непосредственное повреждение вирусом нейронов, эндотелия сосудов и оболочек мозга. При вторичных или вирусно-аллергических (на фоне экзантемных, респираторных вирусных инфекций и др.) энцефалитах, поражение мозга опосредованно и проявляется через аутоиммунную атаку в первую очередь миелинизированных структур нервной системы, эндотелия сосудов, нейроглии, являясь в большинстве случаев процессом обратимым [17,18,91,113].
Первичные энцефалиты, протекая с преимущественным поражением серого вещества мозга, относятся к группе полиоэнцефалитов. В то время как вторичные энцефалиты - к группе лейкоэнцефалитов. Несмотря на то, что эпилептические приступы наблюдаются в клинической картине острого периода в обеих группах заболеваний, патогенез их различен. Так при первичных энцефалитах в дебюте заболевания, в результате локального некротического поражения, в нейронах коры большого мозга преобладают процессы возбуждения, что ведет к появлению гиперсинхронных разрядов, клинически проявляющихся эпилептическими приступами, в большинстве случаев имеющих четкий фокальный компонент. Следует отметить, что в остром периоде, особенно в детском возрасте, наряду с первичным поражением нейронов присутствуют и иммунопатологические реакции, которые способствуют развитию отека большого мозга с возникновением вторично генерализованных эпилептических приступов [29,46,99]. В то время как при вторичных вирусных энцефалитах патологический процесс носит диффузный характер с ведущим в клинической картине отеком большого мозга, что объясняет преимущественно генерализованный тип приступов в данной группе энцефалитов [17,92]. Следует отметить, что уникальным видом аутоиммунного локального, вероятно, вирусного энцефалита является энцефалит Расмуссена. По характеру эпилептические приступы при энцефалите Расмуссена являются парциальными моторными, нередко с вторичной генерализацией, и миоклоническими [28,116].
Среди вирусных энцефалитов наиболее тяжелое течение острого периода с выраженным общемозговым синдромом, симптомами очагового поражения большого мозга и стойкими остаточными явлениями наблюдается при первичных энцефалитах, в структуре которых основное место занимают герпетический и клещевой энцефалиты. ГЭ характеризуется деструктивным процессом с образованием массивных некрозов в коре полушарий большого мозга, преимущественно лобных и височно-теменных долей, что определяет в большинстве случаев заболеваний, особенно у детей раннего возраста, неблагоприятное течение, нередко заканчивающееся летальным исходом или выздоровлением с выраженным дефектом ЦНС [8,18,113]. При этом наступает сложная реорганизация систем мозга, обеспечивающая адаптацию к новому режиму деятельности [22].
По данным разных авторов частота эпилептических приступов в клинической картине острого периода ГЭ варьирует от 50 до 100 % случаев. Сводные сведения представлены в таблице 1.
На основании приведенных данных, несмотря на вариабельность частоты встречаемости приступов можно отметить, что она максимальна и составляет 94-100% случаев в группах наблюдения, включающих пациентов детского возраста. Это, вероятно, объясняется тем, что нервные клетки детского мозга не завершили своего развития, а нейронные связи находятся в стадии интенсивного формирования. Следствием этого является высокая чувствительность и лабильность мозга при различных интракраниальных процессах, включая, такие тяжелые заболевания, как вирусные энцефалиты.
При ГЭ у взрослых многие авторы отмечают ведущими, в структуре поражения нервной системы, психические и афатические расстройства. Эпилептические приступы наблюдаются примерно у половины больных [8,19,92,113]. У большинства взрослых уже в ранние сроки болезни определяется очаговая симптоматика, в связи с чем, нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с объемным процессом. У детей в этот период доминируют общемозговые симптомы, что связано с особой реактивностью детского мозга [18,79].
Энцефалит при ветряной оспе
Зх дней припадки не возобновлялись, на 4 сутки ребенок развернул эпилептический статус продолжительностью 14 дней. В 1 случае в первый день заболевания отмечались кратковременные повторные, сложные парциальные моторные приступы с постепенным нарастанием частоты вплоть до эпилептического статуса на вторые сутки болезни, не купирующегося в течение двух недель. У 1 ребенка эпилептический статус наблюдался на 3 день начала энцефалита.
Вторично генерализованные приступы отмечались у 4 детей. У 2 больных они являлись первым клиническим симптомом заболевания и повторялись в течение суток (2-4дня). В 1 случае на 4 день энцефалита наблюдался однократный, сложный парциальный моторный приступ, а на 10 сутки повторные вторично генерализованные судороги. У 1 ребенка в дебюте заболевания в течение суток отмечался статус сложных парциальных моторных приступов, а с 3 по 6 день - статус вторично генерализованных эпилептических припадков.
У 2 детей (8%) первым клиническим симптомом ГЭ были простые парциальные моторные приступы, распространяющиеся по типу «джексоновского марша». Трансформация в сложный парциальный приступ у 1 ребенка отмечалась в течение 1 суток, далее спустя 9 дней с момента начала заболевания наблюдался эпилептический статус сложных парциальных приступов продолжительностью 7 дней. В другом случае в первые два дня заболевания у ребенка отмечались повторные простые парциальные моторные левосторонние приступы. На 3 день заболевания наблюдался статус простых парциальных моторных приступов с трансформацией в сложные парциальные. через 2 дня с вторичной генерализацией. Эпилептический статус продолжался в течение 5 дней, затем после «светлого» промежутка (5дней) приступы возобновились. Это были простые парциальные моторные приступы, но уже правосторонние, купировавшиеся через два дня.
Генерализованные тонико-клонические приступы наблюдались у 4 детей: у 3 - однократно, у 1 - в виде эпилептического статуса ГТКС в течение нескольких часов. В 3 случаях приступы являлись первым симптомом заболевания. Во всех случаях тип припадка устанавливался на основании визуального наблюдения приступа родителями, поэтому нельзя исключить их вторичную генерализацию.
Полиморфизм эпилептических приступов при ГЭ можно объяснить, основываясь на особенностях патогенеза заболевания. Для ГЭ характерен локальный полиокластический процесс, с преимущественным поражением височной, лобной и реже теменной долей в пределах одного полушария, что ведет к повреждению нейронов, клинически проявляющегося различными симптомами, включающими в себя и эпилептические приступы, которые чаще всего имеют четкий фокальный компонент, указывая на топическое расположение патологического очага. Следует отметить, что в остром периоде, особенно в детском возрасте, наряду с первичным поражением нейронов присутствуют и иммунопатологические реакции, которые способствуют развитию отека головного мозга. В первые сутки болезни, как следствие локального отека, приступы могут оставаться фокальными. Однако по мере прогрессирования процесса с вовлечением всех отделов головного мозга наблюдаются вторично генерализованные приступы. Случай со сменой левосторонних гемиконвульсий на правосторонние (после «светлого» промежутка) объясняется, по-видимому, распространением воспалительно-деструктивного процесса на интактное в дебюте заболевания полушарие большого мозга.
Эпилептический статус при ГЭ отмечался у 14 детей (56%). Длительность его варьировала от нескольких часов до 14 дней. Он характеризовался упорным течением и практически не поддавался лечению обычными противосу дорожными препаратами (реланиум, финлепсин и др.), что требовало применения наркотических средств (ГОМК, дроперидол). У 5 детей развитию эпилептического статуса предшествовали повторные приступы в течение 1-3 дней. В остальных случаях он наблюдался в первые сутки появления эпилептических приступов.
У 22 детей (88%) на фоне эпилептических приступов происходило угнетение сознания до уровня комы продолжительностью от 2 до 65 дней 40 (22,5±12,4), у 3 (12%) - уровень сознания соответствовал сопору. По тяжести состояния в 10 случаях применяли длительное управляемое дыхание. Изменение сознания начиналось с вялости, заторможенности, сонливости и затем, как правило, в короткие сроки оно утрачивалось полностью.
При неврологическом обследовании нарушения черепных нервов определялись у всех больных: у 2 детей (8%) изменение полей зрения по типу гомонимной гемианопсии; у 17 (68%) - нарушение функции глазодвигательных нервов; у 13 (52%) - поражение лицевого нерва по центральному типу. В 12 случаях (48%) в остром периоде заболевания наблюдались бульбарные расстройства, из них у 4 детей они носили длительный характер. Клинически наблюдались снижение глоточных и небных рефлексов, дисфония, дисфагия. В двигательной сфере у 16 больных (64%) отмечался центральный гемипарез, из них у 5 детей, носивший характер гемиплегии, у 7 (28%) - спастической тетраплегии, у 1 (4%) - нижнего спастического парапареза. Выявлялась пирамидная симптоматика в виде повышения мышечного тонуса, оживления сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, наличия патологических кистевых (Якобсона-Ласка, Жуковского) и стопных (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо) симптомов, клонусов стоп. Нарушение зрения коркового типа, при сохранении периферического отдела зрительного анализатора по данным нейроофтальмологических исследований, отмечалось у 9 больных (36%).
Первыми признаками улучшения состояния больных были уменьшение частоты или прекращение эпилептических приступов, а также тенденция к нормализации уровня сознания, нередко сопровождавшаяся психомоторным возбуждением и негативизмом. К концу первого месяца болезни отмечалось начало восстановления очаговых поражений нервной системы в виде регресса бульбарных симптомов, нарастания силы в паретичных конечностях. Наиболее стойкими изменениями, формирующими симптоматику резидуального периода, являлись интеллекту ал ьно-мнестические нарушения.
Энцефалит невыясненной этиологии
При проведении КТ детям с вторичными вирусными энцефалитами в большинстве случаев 41,7% (у 10 детей) выявлялись признаки атрофии головного мозга, основными нейрорадиологическими критериями которой являются: относительное расширение арахноидальных щелей, относительная вентрикуломегалия, нечеткая демаркация между серым и белым веществом и подчеркнутость борозд и извилин.
У 3 больных (12,5%) с вторичными энцефалитами в результате проведенного нейровизуализационного исследования (у 1 детей КТ, у 2 -МРТ), были выявлены признаки отека вещества головного мозга в виде сужения желудочков мозга, сглаженности борозд и снижения плотности вещества мозга. При наблюдении в динамике в 2 случаях определялась диффузная корковая атрофия с расширением желудочков мозга и субарахноидальных пространств.
КТ-картина атрофии головного мозга при первом исследовании. соответствовавшая нейрорадиологическим критериям, была выявлена у 8 пациентов (рис.8). Из них в 3 случаях расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств интерпретировалось как следствие перенесенного отека головного мозга.
У 2 детей (8,3%) в остром периоде КрЭ и НЭ соответственно при проведении МРТ были визуализированы изменения вещества большого мозга. У пациентки А. 15 лет, в начале КрЭ наблюдались галлюцинации, психомоторное возбуждение, заторможенность, неадекватность поведения с постепенным нарушением сознания до уровня комы 1ст. и наличием повторных эпилептических приступов. После восстановления сознания у больной отмечались выраженные когнитивные нарушения с положительной динамикой на фоне проводимой терапии. В конце 1 месяца болезни при МРТ были выявлены симметричные участки сигнала повышенной интенсивности в Т2 изображении с применением FLAIR, в проекции медиобазальных отделов лобных, височных и островковых долей мозга и мозговых оболочек лобных областей, признаки симметричной арезорбтивной внутренней гидроцефалии легкой степени, интерпретируемые как неспецифические воспалительные изменения, возможно, в фазе регресса (рис.9).
У ребенка С. 9 лет появление симптомов поражения ЦНС в виде выраженных общемозговых симптомов и симптомов поражения ствола мозга с ведущим бульбарным синдромом не сопровождалось повышением температуры. При исследовании СМЖ не было выявлено воспалительных изменений. В связи с этим дифференциальный диагноз проводился между воспалительными изменениями в веществе головного мозга и объемным образованием. МРТ картина характеризовалась наличием сигнала повышенной интенсивности в режиме ТІ и пониженной - в режиме Т2, определяемая преимущественно в белом веществе обеих гемисфер в проекции лобных долей, левой височной доли, а также теменно-затылочных долей. Небольшой очаг отмечался в проекции каудальных отделов продолговатого мозга. MP-изменения соответствовали изменениям, наблюдаемым при остром энцефалите. Этиологию заболевания выяснить не удалось.
В другом случае ребенку М. с НЭ при двукратном КТ исследовании в первый месяц болезни были выявлены нейрорадиологические признаки отека вещества головного мозга с последующим нерезким расширением желудочковой системы мозга и субарахноидального пространства. Учитывая торпидность течения заболевания с длительным сохранением воспа. чнельных изменений в ЦСЖ, пациенту была проведена МРТ. На полученных томограммах определялись нечеткие очаги повышенной интенсивности сигнала, визуализируемые на FLAIR изображениях в режиме Т2 в коре теменных долей, интерпретируемые как воспалительные изменения, которые при повторном исследовании через 6 месяцев не определялись.
Таким образом, в целом при анализе данных нейровизуализации у детей с ОВЭ изменения были выявлены в 42 случаях (84%). Характер их при первичных и вторичных энцефалитах достоверно отличается. Так при первичных ОВЭ исследование, проведенное в разные сроки болезни, выявляет структурные изменения вещества большого мозга у всех обследованных нами детей: при ГЭ - в 23 случаях (88,5%), характеризующиеся наличием патологических очагов с последующим формированием поствоспалительных кист; при КЭ - в 3 случаях (11,5%) в виде признаков локальной, преимущественно лобно-височной, корковой атрофии (у одного ребенка - с кальцификатами в проекции подкорковых ядер). При ГЭ проведенное статистическое исследование установило достоверную обратную корреляционную связь между распространенностью патологического процесса и возрастом детей, а также лечением ацикловиром. При вторичных энцефалитах в 8 случаях (33,3%) изменений не выявлено, в 10 случаях (41,7%) определяется диффузная корковая атрофия, в 3 случаях (12.5%) -признаки отека вещества головного мозга, гиперинтенсивные очаги в коре и белом веществе большого мозга в 3 случаях (12,5%).
Электроэнцефалографическое исследование в динамике наблюдения у детей при острых вирусных энцефалитах
Нами представлены результаты значительного числа нейрорадиологических исследований при ОВЭ у детей. Структурные изменения со стороны головного мозга при острых вирусных энцефалитах, по литературным данным, характеризовались: в остром периоде ГЭ - наличием очагов пониженной плотности одно-двусторонней локализации в зависимости от возраста (ранний возраст - преимущественно двустороннее поражение, старший одностороннее) и возможное их нарастание при повторном исследовании, при вторичных энцефалитах - очаги демиелинизации при МРТ, а также расширение желудочковой системы и субарахноидальных пространств [ 17,71,90].
Очаги пониженной плотности при ГЭ, выявляемые КТ исследованием, по данным литературы, наблюдались у 70% пациентов (взрослые и дети). При этом односторонняя локализация очага с вовлечением височной доли отмечалась в 66% случаев [105,139]. В нашем исследовании при ГЭ структурные изменения вещества головного мозга в виде очагов пониженной плотности с вовлечением преимущественно серого вещества большого мозга констатировано в 100% случаях наблюдения. Также у всех детей наблюдалось поражение височной доли. При этом односторонняя локализация отмечалась в 34,8% случаев. У остальных детей (65,2%) наблюдалось вовлечение в патологический процесс обеих гемисфер с поражением в пределах 3-6 долей большого мозга. Распространенность деструктивного процесса достоверно коррелировала с неблагоприятным исходом заболевания в хроническое вегетативное состояние. У ряда детей во второй группе при первом исследовании определялось поражение в пределах одной гемисферы, тогда как при повторном - двустороннее поражение. При обследовании в начале заболевания также отмечалось смещение срединных структур с асимметричным расширением желудочковой системы, обусловленных преимущественно локальным отеком вещества мозга. В ранние сроки болезни возможно выявление участков геморрагического пропитывания, регрессирующего при повторном исследовании. В большинстве случаев поражение обеих гемисфер наблюдалось у детей до 2 лет, что подтверждается установленной достоверной обратной корреляционной связью. Это объясняется, по-видимому, большей гидрофильностью мозга ребенка раннего возраста с тенденцией к генерализации патологических процессов.
ГЭ до 90х годов носил название «некротический», что было связано с образованием некрозов вещества мозга, определяемых при морфологическом исследовании. Активное внедрение ацикловира в лечение ГЭ снизило летальность. В нашем исследовании не наблюдалось ни одного летального исхода. Тем не менее, не имея морфологического подтверждения некрозов мозга, можно проводить аналогию между очагами поражения, определяемыми нейровизуализационными методами и вероятной деструкцией (некрозами) ткани мозга. В пользу этого свидетельствует четкая корреляция между обширностью КТ, МРТ нарушений и стойкими дефектами, наблюдаемыми у наших больных. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между распространенностью деструктивного процесса и применением в лечении ацикловира. Повторное исследование в динамике наблюдения выявило формирование постнекротических кист с локальной, преимущественно лобно-височной, атрофией мозга.
В остром периоде КЭ изменения при нейрорадиологическом исследовании, отмечались не всеми исследователями [28]. У 3 пациентов в нашем наблюдении со сформировавшейся эпилепсией Кожевникова при КТ отмечена локальная корковая атрофия, в одном случае с кальцификацией подкорковых ядер, выявляемая через 6-12 месяцев от появления миоклоний, что согласуется с результатами других исследований [47].
При нейрорадиологическом исследовании вторичных энцефалитов наблюдались признаки отека мозга в виде сужения желудочков, сглаженности борозд и снижения плотности вещества мозга, в динамике наблюдения, сменявшиеся диффузной корковой атрофией, отмечавшейся у 40% детей. В ряде случаев уже при первичном обследовании определялась КТ картина атрофии большого мозга, как состояние после перенесенного отека мозга. При МРТ у 3 детей (1-е КрЭ, 2-е НЭ) были выявлены очаги повышенной интенсивности сигнала коре и белом веществе мозга, интерпретируемые как неспецифические воспалительные изменения и регрессировавшие при повторном исследовании у двух пациентов.
По данным литературы, электроэнцефалографическое исследование при ОВЭ не выявляет нозологически специфических изменений БЭА мозга, однако отражает распространенность и интенсивность патологического процесса. Нередко наблюдается диффузная медленноволновая активность с лагерализацией изменений при очаговых энцефалитах, эпилептиформные разряды, билатерально-синхронные вспышки и др. [1,11].
В нашем наблюдении, ЭЭГ в остром периоде заболевания выявила патологические изменение БЭА мозга в 86,7% случаев. Только у 13,3% детей с вторичными энцефалитами результаты ЭЭГ исследования соответствовали возрастной норме. Во всех этих случаях наблюдалось гладкое течение заболевания с ведущим синдромом мозжечковой атаксии, отсутствием в клинической картине нарушения сознания, эпилептических приступов. У всех детей с первичными энцефалитами ЭЭГ исследование выявило выраженные изменения коркового электрогенеза.
Резкое диффузное угнетение БЭА мозга отмечалось в 14,6% случаев (5 детей - с вторичными энцефалитами, 6 детей - с ГЭ) с крайне тяжелым течением энцефалита, длительным нарушением сознания и наличием эпилептического статуса. В динамике наблюдения у детей с вторичными энцефалитами, учитывая обратимый характер патоморфологических изменений [113], на фоне улучшения клинической картины наблюдалась положительная динамика в виде нарастания амплитуды биопотенциалов, регистрации дезорганизованной альфа активности и диффузных колебаний тега диапазона. У детей с ГЭ угнетение БЭА имело стойкий характер, прямо коррелируя с распространенностью деструктивного процесса и исходом заболевания в хроническое вегетативное состояние.
