Введение к работе
Актуальность темы. Вирусами герпеса инфицировано 65–90 % населения планеты (Ю. В. Редькин, 2006; Н. А. Черевко, 2010). На территории России различными формами герпетической инфекции страдают около 20 млн. человек (Н. С. Пронькина, 2013). Возрастное распределение заболевания наиболее часто охватывает две возрастные группы: между 5 и 30 годами и старше 50 лет. Вирусы герпеса могут быть причиной острой, подострой или хронической нейроинфекции как у ослабленных, так и у иммунокомпетентных пациентов (Ф. С. Харламова, 2006; Е. П. Деконенко, 2008; B. Skldenberg, 1996). Герпетический энцефалит – наиболее распространенная инфекция центральной нервной системы (ЦНС). Его удельный вес в структуре вирусных энцефалитов составляет около 20 %, заболеваемость острыми формами герпетического энцефалита – 2–2,5 случая на 1 млн. населения в год (I. Devrim, 2008). Герпес-вирусный энцефалит нередко трансформируется в хроническое состояние даже при отсутствии четко очерченного острого начала с развитием параинфекционного аутоиммунного лимбического энцефалита, осложненного симптоматической фокальной эпилепсией (X. De Tige, 2005), реже – с развитием гранулематозного лимбического энцефалита (S. M. Love, 2004; A. Adamo, 2011), в клинической картине которых ведущее место занимают нарушения эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, а также симптоматическая фокальная эпилепсия (К. Ю. Мухин, 2008; В. А. Карлов, 2010; J. Sellner, 2012; G. Aznar Lan, 2013). Летальность при обострениях хронического герпес-вирусного энцефалита (ХГВЭ) в нелеченных случаях достигает 80 % и более, превышая таковую при других хронических вирусных энцефалитах (A. Riera – Mestre, 2009). Существует спектр вторичного иммуноопосредованного процесса, вызванного хронической герпес-вирусной микст-инфекцией ЦНС (A. Lellouch – Tubiana, 2000; X. De Tige, 2005), а также поражения черепно-мозговых нервов – обонятельного, зрительного, лицевого, тройничного, кохлеовестибулярного. Однако существующие в настоящее время подходы к диагностике на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения рассматриваемых поражений ЦНС и черепно-мозговых нервов нуждаются в дальнейшем изучении и оптимизации (А. Н. Васильев, 2012; A. C. Adler, 2011), что побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель исследования: изучение диагностической значимости полимодальных вызванных потенциалов мозга при сопутствующих нарушениях сенсорных и когнитивных функций у больных с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне хронического герпес-вирусного энцефалита и на научной основе оптимизация диагностической помощи больным с симптоматической эпилепсией.
Задачи исследования
-
Изучить характер субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне хронического герпес-вирусного энцефалита.
-
Изучить изменения показателей периферической крови и параметров иммунного статуса больных с хроническим герпес-вирусным энцефалитом, не осложненным и осложненным симптоматической эпилепсией.
-
Изучить изменения показателей экзогенных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) и эндогенных (когнитивных) вызванных потенциалов мозга больных с хроническим герпес-вирусным энцефалитом, не осложненным и осложненным симптоматической эпилепсией.
-
Обосновать комплексный подход к диагностике поражения центральной нервной системы и черепно-мозговых нервов у больных с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне хронического герпес-вирусного энцефалита и внедрить его на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
Научная новизна. Впервые для оптимизации лечебно-диагностической помощи больным с симптоматической эпилепсией на фоне ХГВЭ изучены сопутствующие нарушения сенсорных (зрительной, слуховой, соматосенсорной) и когнитивной функций и диагностическая значимость современных нейрофизиологических методик полимодальных вызванных потенциалов мозга (ВП). Впервые изучены изменения показателей периферической крови и параметров иммунного статуса у больных с ХГВЭ, не осложненным и осложненным симптоматической эпилепсией. Проведенное исследование на научной основе позволяет оптимизировать диагностическую помощь рассматриваемой категории пациентов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанный комплексный подход позволяет улучшить качество лечебно-диагностической помощи пациентам с симптоматической эпилепсией на фоне ХГВЭ. Применение методики полимодальных ВП при рассматриваемой патологии позволяет на ранних стадиях развития диагностировать сопутствующее поражение зрительных и слуховых афферентных путей и назначить патогенетическое и симптоматическое лечение с участием врачей смежных специальностей (офтальмологов, оториноларингологов). Применение метода когнитивных вызванных потенциалов (КВП) на амбулаторно-поликлиническом уровне здравоохранения дает возможность практикующим неврологам на ранних стадиях выявить снижение когнитивных функций у пациентов с ХГВЭ как осложненным симптоматической эпилепсией, так и без эпилепсии.
Основные положения работы, учебное пособие используются в педагогической и научной практике на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Результаты исследования внедрены в работу амбулаторно-поликлинических подразделений ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России, ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, НЦ УК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
1. Течение хронического герпес-вирусного энцефалита, осложненного симптоматической фокальной эпилепсией, сопровождается сопутствующим аксонально-демиелинизирующим поражением периферических отделов зрительных и слуховых афферентных путей на дистальном и проксимальном уровнях.
2. Изменение когнитивных функций, по данным когнитивных вызванных потенциалов, характеризующих преимущественно мнестические процессы и психический темп, у пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией обусловлено течением хронического герпес-вирусного энцефалита, а не эпилепсией и противоэпилептическими препаратами.
3. Нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, отрицательно влияющие на формирование адекватного противовирусного специфического ответа к вирусам семейства Herpes viridae, свидетельствуют о длительном инфекционном процессе и являются предиктором высокого риска формирования резистентной симптоматической эпилепсии у пациентов с хроническим герпес-вирусным энцефалитом.
Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки (180 больных), адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ STATISTICA v. 8.0 (StatSoft, USA). Материалы диссертации представлены на XI Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии с обсуждением смежных вопросов неврологии и лучевой диагностики» (Новосибирск – Томск, 2011), IV Межрегиональной конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики» (Железногорск, 2011), XII Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии с обсуждением смежных вопросов неврологии и медицинской генетики» (Новосибирск – Томск, 2012), V Межрегиональной конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики» (Большой Камень, 2012), Межрегиональной конференции ФМБА России «Пограничные состояния в неврологии и терапии: тревожный синдром, соматогенная депрессия» (Железногорск, 2012), заседании Красноярского краевого общества неврологов «Рассеянный склероз» (Красноярск, 2012), XIX Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2013), VI Межрегиональной конференции ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной диагностики. Диагностические возможности в практике лечащего врача» (Заречный, 2013), заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол от 31.01.2014 г. № 28).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 5, учебное пособие – 1.
Лично автором проведено: критический анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, исследование неврологического статуса обследуемых пациентов, описание результатов нейрофизиологических методик, ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации обследуемых (амбулаторные карты, выписки из историй болезней, результаты дополнительных методов обследования), статистический анализ базы данных и полученных результатов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 7 таблицами. Библиография включает 66 отечественных и 114 иностранных источников.
