Введение к работе
Актуальность проблемы:
Медицинская и социальная значимость проблемы оказания неотложной медицинской помощи в ургентной неврологии, а в частности при инсультах, чрезвычайно велика. Это определяется высокой распространенностью сосудистой патологии мозга в популяции, значительным ее удельным весом в структуре заболеваемости и смертности, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизации. Только в России ежегодно регистрируется более 300 тысяч ОНМК, в Москве – более 2000 ежемесячно. В последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» инсульта, неуклонно возрастает заболеваемость церебральным инсультом самой трудоспособной и перспективной части населения. Среди больных с инфарктом мозга 23 – 25% составляют лица в возрасте 41 – 50 лет, 12 – 14% - моложе 40 лет. Огромная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга способствует активному изучению этой области в различных направлениях: этиология и патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Особая роль отводится организации поэтапной медицинской помощи таким больным - от бригады скорой медицинской помощи, приемного отделения, блока интенсивной терапии, до реабилитационных санаториев. И если в ургентной терапии инфаркта миокарда достигнут большой прогресс - от ранней госпитализации в многочисленные кардиореанимационные блоки до отработанных приемов клинико-инструментального мониторинга сердечно-сосудистых параметров и методов интенсивной терапии, то значительно более скромными представляются подвижки в плане срочной госпитализации, параклинического обследования и раннего лечения ОНМК. В этой связи решающее значение приобретает алгоритм неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации и экспресс - диагностике ОНМК.
Многолетний контакт с научно - методическим центром Министерства здравоохранения и социального развития России "Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в плановой и неотложной неврологии", базирующимся в нашей клинике позволил апробировать и внедрить в практику целый арсенал отечественных, а также некоторых зарубежных диагностических систем. Одной из основных задач при этом видится оптимальная организация диагностического процесса на всех этапах пребывания больного в ГКБ - от приемного до нейрореанимационного отделения и круглосуточной рентгено - диагностической службы. Каковы последовательность, стадийность, сочетанность, взаимозаменяемость методов клинико - инструментального комплекса, какому параклиническому приему следует отдать предпочтение при том или ином типе ОНМК, насколько важна частота повторных слежений за параметрами жизнедеятельности мозга, в каких ситуациях необходим мониторинг церебральных функций? Как с максимальной пользой и отдачей организовать размещение диагностических приборов, их подключение, обеспечить наилучшую воспроизводимость и наглядность полученных данных, кто и в каком объеме должен помочь в осуществлении данных исследований, естественно, не в ущерб основным лечебным манипуляциям. Не менее важным аспектом проблемы является сравнительная оценка информативности и экономичности изолированного или сочетанного использования инструментальных приемов - возможна ли замена дорогостоящих (КТ) и, небезопасных методов (ЦАГ) на безболезненные и экономичные (ультразвуковые и тепловизионные). Попытке решения и практического осуществления этих новых лечебно - диагностических позиций посвящено наше исследование.
Цель исследования: совершенствование неотложных мероприятий по срочной профильной госпитализации, диагностике и лечению больных с инсультом, поступающих по скорой помощи.
Задачи исследования.
-
Оптимизация экспресс диагностики больных, поступающих по скорой медицинской помощи на уровне приемного отделения.
-
Обеспечение наиболее информативного сочетания комплекса неинвазивных диагностических исследований у больных с инсультом в условиях блока интенсивной терапии.
-
Выявление преимуществ частых дискретных или мониторных слежений за рядом гемо - ликворо - термодинамических и электрофизиологических параметров.
-
Участие в апробации и внедрении в практику ангионеврологических отделений новых отечественных импортозамещающих ультразвуковых, телетермографических и других диагностических систем, а также новых безопасных для больного методов лечения инсульта и профилактики его осложнений.
-
Отработка оптимального алгоритма взаимодополняющей деятельности параклинических служб больницы и кафедры нервных болезней МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для повышения точности и скорости диагностики поражений нервной системы у больных необходима комплексная всесторонняя оценка, включающая тщательное клиническое и ангионеврологическое исследование, а также данные инструментальных методов исследования, проводимых непосредственно у постели больного квалифицированным неврологом, прошедшим соответствующую специализацию. Раннее и повторное применение комплекса неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов, позволяет точнее отслеживать динамику состояния больного.
-
В зависимости от этапа госпитализации и тяжести состояния больного могут быть проведены разные алгоритмы комплексного обследования – от самых простых и быстрых, до сложных, требующих мониторирования. По данным неинвазивного обследования можно уточнять показания для повторной нейровизуализации. Следует тщательно оценивать данные рутинных методов обследования - шейной спондилографии, УЗИ щитовидной железы для выявления участков атерокальциноза сонных артерий и направления на последующее дообследование.
Научная новизна: впервые, на достаточно большом материале проведен анализ деятельности неврологической службы в условиях городской больницы скорой медицинской помощи. Определены пути оптимизации и преемственности диагностического и лечебного процесса у больных с неотложной неврологической патологией. Предложены алгоритмы использования комплексного обследования данных пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и тяжести состояния в приемном отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии. Большое значение в работе уделено неинвазивным методам обследования, таким как ультразвуковые методы, телетермография, электроэнцефалография.
Практическая значимость: на уровне приемного отделения, в условиях интенсивного поступления большого количества больных, раннее применение комплекса простых неинвазивных ультразвуковых и тепловизионных методов позволяет быстро провести первичную сортировку госпитализированных, определить показания к дальнейшему переводу в нейрореанимационное, неврологическое или терапевтическое отделения, а также, при необходимости, к переводу в отделения нейротравмтологии или сосудистой нейрохирургии. В условиях специализированного неврологического или нейрореанимационного отделений применение комплекса ультразвуковых, нейрофизиологических и тепловизионных методов в дискретном или мониторном режимах позволяет определять локализацию, темп развития и прогноз поражений ЦНС, контролировать ход лечения, предупреждать развитие осложнений. Показано, что различные методики имеют разную нозологическиую специфичность и комплексное их применение на порядок улучшает качество диагностики.
Реализация результатов исследования: результаты исследования успешно применяются в работе неврологических отделений, отделения неврологической реанимации ГКБ № 6 при обследовании и лечении больных с острой сосудистой патологией центральной нервной системы.
Личный вклад автора: автор, являясь главным врачом ГКБ № - 6 принимал личное участие в организации взаимодействия неврологических и диагностических служб, проведению повышения квалификации сотрудников, задействованных в клинико-инструментальных обследованиях, содействовал оснащению диагностических отделений современной диагностической аппаратурой.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация диссертационного материала: Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ МГМСУ по проблеме 26.00 (неврология), номер гос. регистрации 01200100401. Основные положения изложены на ежегодных практических конференциях сотрудников ГКБ №-6 и кафедры нервных болезней в 2006 - 2008гг. Апробация диссертации проведена 11 февраля 2009г. на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и стоматологического факультетов МГМСУ и сотрудников неврологических отделений ГКБ №-6.
Структура и объем диссертации
