Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ ....13
1.1. История вопроса 13
1.2. Эпидемиология синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ)
1.3.Этиология и патогенез СНВГ. 18
1.4.Клиническая картина СНВГ.... 27
1.5.Нейрофизиологические исследования у детей с снвг 37
1.6.Лечение СНВГ. 40
1.7.Анализ литературных данных, посвященных экспериментальному иклиническому изучениюкортексина 50
1.8. Анализ литературных данных, посвященных экспериментальному и клиническому изучению транскраниальной микрополяризации 53
1.9. Анализ литературных данных, посвященных биологической обратной связи 58
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 66
2.1. Методы диагностических исследований. 66
2.2. Методики проведения лечебных процедур .. ....77
ГЛАВА III. КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ ...83
3.1. Клиническая характеристика детей в исследуемых группах 83
3.2. Клиническая характеристика различных функциональных форм снвг 100
3.3 .Нейрофизиологическое обследование детей с снвг 109
3.4. Психологическое обследование детейсснвг 115
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ СНВГ 124
4.1 .Транскраниальная микрополяризация в лечении СНВГ 124
4.2. Электроэнцефалографическая биологическая обратная связь (бета-тренинг) в лечении СНВГ 144
4.3.Электроэнцефалографическая биологическая обратная связь (альфа-тренинг) в лечении СНВГ 159
4.4. Сочетаемое применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризации в лечении СНВГ 173
4.5.применениекортексина в лечении СНВГ 186
4.6.резулбтаты лечения детей в группе сравнения 202
4.8. сравнение результатов в основных группах и группе сравнения 215
ГЛАВА V
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 240
ВЫВОДЫ 270
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .272
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .273
- Эпидемиология синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ)
- Методики проведения лечебных процедур
- Клиническая характеристика детей в исследуемых группах
Введение к работе
9240 Актуальность проблемы
Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей данное заболевание встречается у 5 - 10% детей в популяции (Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Wolraich M.L.et al, 1998; Zuddas A et al.,2000). Дети и подростки, страдающие СНВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью. Ранее данное заболевание было принято называть минимальной мозговой дисфункцией (ММД).
Природа СНВГ гетерогенна: в его этиопатогенезе играют роль органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социальные факторы (Барашнев Ю.И., 1994; Заваденко Н.Н. и соавт., 1999; Гои H.C.1996;Kirley A.etal.,2002;MugliaP.etaL, 2002).
Появление основных жалоб при СНВГ относится к младшему школьному возрасту. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Необходимо отметить то, что подростки страдающие СНВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G. etal., 1998; ModighK. etal, 1998).
Исследования, посвященные СНВГ, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма данного расстройства. Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени сам по себе диагноз «синдром нарушения (дефицита) внимания с гиперактивностью» не ставился.
Среди лекарственных форм, при лечении СНВГ чаще всего используются психостимуляторы: амфетамины, метилфенидат и пемолин, использование которых позволяет достичь значительного улучшения в 70-80% случаев. Однако, при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессоница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли (Уэндер П., Шейдер Р., 1998). В нашей стране для лечения расстройств внимания традиционно применяют ноотропные и вазоактивные препараты (ноотропил, инстенон, цереброли-зин), эффективность которых достигает лишь 60% (Заваденко Н.Н. и соавт. ,2002,). Следует отметить, что большинство исследований посвящено лечению СНВГ без учета разновидностей заболевания и сопутствующих расстройств.
Одним из перспективных направлений современной неврологии является применение пептидных биорегуляторов, в частности кортексина, регулирующего процессы метаболизма в головном мозге и обладающего избирательным действием на его клетки (Морозов В.Г.,Хавинсон В.Х.,1996). Кортексин показал высокую эффективность при лечении черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, нейроинфекций, астенических состояний, эпилепсии и другой неврологической патологии в том числе детского возраста (Рыжак
('ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
3 БИБЛИОТЕКА
СП«тер%тг л
» П9 VXlfttiJ
ники не содержат сведений о применении кортексина в лечении разновидностей снвг
В последние годы в лечении СНВГ используется метод ЭЭГ - биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС) (Штарк М.Б., Скок А.Б.,1998; Грииь-ЯценкоВА, 2001; Tubar J.F. et al.,1991; Othmer S.F.,1992; Nash J.K., 2000;). Следует отметить, что большинство исследований посвящено применению данного метода в лечении СНВГ без учета различных типов заболевания.
В клинической медицине широкое применение находят методы транс-краниального электровоздействия, использование которых позволяет направленно изменять функциональное состояние нервной системы (Вартанян ГА и соавт., 1981; Бехтерева Н.П. и соавт., 1990; Лебедев В.П., 1998). В частности, метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП), в основе которого находится действие постоянного электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга, активно используется в детской неврологии при лечении детского церебрального паралича, задержек психического развития, эпилептических синдромов, и т.д. (Богданов О.В. и соавт., 1985; Пинчук Д.Ю., 1997; Ше-лякин А.М. и соавт., 2000). Необходимо учитывать, что в данных исследованиях не анализировалась эффективность применения ТКМП при лечении СНВГ.
Вариабельность симптоматики заболевания вызывает необходимость разработки эффективных методик дифференцированной терапии различных форм СНВГ
Анализ литературных данных о патогенетических механизмах и клинической картине СНВГ, а также результаты клинических и экспериментальных исследований, посвященных методам ТКМП, биологической обратной связи и пептидной биорегуляции, явились предпосылками применения вышеуказанных методов для лечения детей с СНВГ.
Цель исследования Целью исследования являлось повышение эффективности лечения детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, на основе учета клинико-психофизиологических особенностей различных форм данного заболевания.
Задачи исследования
Изучить клинические, нейрофизиологические и психологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Обосновать возможность применения транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Исследовать эффективность использования электроэнцефалографической биологической обратной связи при различных формах синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
4. Изучить эффективность применения пептидного биорегулятора кор-
тексина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
5. Разработать схемы дифференцированной терапии пациентов, стра
дающих различными формами синдрома нарушения внимания с гиперактив
ностью.
Научная новизна
Определены клинические, психологические и нейрофизиологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Предложена новая классификация синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, включающая не только тип, но и форму, а также вариант течения- заболевания. Использование данной классификации позволяет более полно оценить клиническую картину.
С помощью разработанной системы объективных критериев, включающей ряд клинических, нейрофизиологических и психологических показателей, обосновано клиническое применение транскраниальной микрополяризации в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Впервые показана эффективность транскраниальной микрополяризации влечении тиков.
Впервые в клинической практике кортексин использован для лечения пациентов, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью.
Проведено сравнительное изучение эффективности применения электро-энцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга и бета-тренинга) в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Впервые предложены схемы дифференцированного лечения различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, позволяющие максимально индивидуализировать лечение детей, страдающих данным заболеванием.
Теоретическое и практическое значение работы
Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют по новому подойти к клинической оценке поведенческих расстройств детского возраста. Комплексное клинико-психофизиологическое обследование детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, применяемое в данной работе, помогает охарактеризовать отдельные формы заболевания.
Дифференцированное использование предлагаемых методик позволяет достигнуть высоких результатов в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью при отсутствии нежелательных побочных эффектов. Применяемые методики могут использоваться в терапии коморбидных расстройств: тиков, головных болей напряжения и т.д.
В целом результаты данного исследования окажут помощь в повышении эффективности лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут быть использованы в работе неврологических клиник и отделений, специализированных центров и детских поликлиник. В настоящее время данные методы активно применяются в Институте мозга человека РАН, Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями (Санкт-Петербург).
Положения, выносимые на защиту
При клинической оценке детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, необходимо учитывать не только ведущие симптомы (невнимательность и гиперактивность), но также и коморбидные расстройства, в первую очередь, тики и головные боли напряжения.
Показано существование двух функциональных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: простой и осложненной, отличающихся как по клиническим, так и по нейрофизиологическим и психологическим признакам.
3. Использование транс краниальной микрополяризации при лечении
синдрома нарушения внимания с гиперактивностью позволяет достоверно
уменьшить проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности.
При электроэнцефалографическом обследовании после курса лечения отмеча
ется приближение к возрастной норме соотношения медленных и быстрых
волн в лобных отведениях мозга, увеличение мощности альфа-ритма в заты
лочных отведениях мозга.
.4. Использование .электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) представляется наиболее эффективным при лечении простой формы заболевания, особенно в случаях преобладания невнимательности. Применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) приводит к значительному улучшению при неврозоподобном варианте осложненной формы заболевания. Итоги сочетанного использования электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризации выше результатов изолированного применения данных методик при лечении цереброастенического и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.
5. Применение пептидного биорегулятора кортексина является эффективным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностыо.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), конференции «Лечебные эффекты центральных и перифири-ческих электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), заседаниях секции детской неврологии ассоциации неврологов Санкт-Петербурга в 2001 и 2002, VIII
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002), конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001,2002, 2003). Апробация работы проведена на совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология и реабилитология» и кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад. И.П.Павлова 26.06.2003 г., заседании кафедры психоневрологии ФПП. и ПК Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. 3.09.2003 г.
Личный вклад автора Автором разработана программа комплексного обследования детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью. Автор лично принимал участие в сборе анамнеза, неврологическом обследовании, проведении лечебных процедур. В ходе диссертационной работы автором проведен анализ данных, полученных при осмотре и динамическом наблюдении детей, с заполнением подробных карт, включающих данные анамнеза неврологического, нейрофизиологического и психологического обследования, проводимого до и после лечения. Автором лично разработана новая типология синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, проведено исследование эффективности применения лечебных методик при различных формах заболевания, а также разработаны схемы дифференцированной терапии данного патологии.
Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Института мозга человека РАН, Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей (Санкт-Петербург), неврологического отделения , Детской городской больницы Св. Ольги,, консультативно-диагностической поликлиники. Института токсикологии МЗ РФ а также используются при подготовке усовершенствовании врачей-неврологов и психологов на кафедрах психоневрологии ФПП и ПК СПбГПМА, общей и клинической психологии СПбГПМА.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 10 статей в центральных журналах, 6 методических рекомендаций и пособий..
Структура и объем диссертации Объем работы составляет 315 машинописных страниц. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 396 источников (146 отечественных и 250 иностранных). В работе представлено 108 таблиц и 14 диаграмм.
Эпидемиология синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ
История изучения вопросов гиперактивности у детей насчитывает много лет. Так, в середине 19-го века немецкий врач H.Hoflman (1845) описал чрезвычайно подвижного ребенка и дал ему прозвище "непоседа Фил" (цит.по Лис А. Дж., 1989). Предметом пристального изучения врачей данное заболевание стало с начала двадцатого века. В 1902 г. в журнале Lancet появилась статья G.F.Still, посвященная данной проблеме. Сообщения о большом количестве детей с асоциальным поведением стали появляться после эпидемии летаргического энцефалита Экономо в первой половине двадцатого века (Bond E.D., Partridge G.E.,1926). В середине 20-го века большее распространение получил термин "гипердинамический синдром", происхождение которого связывают с отдаленными последствиями ранних органических поражений головного мозга. Так, P.M.Lewin (1938), обследовал 279 гиперактивных детей и пришел к выводу, что тяжелые формы двигательного беспокойства обусловлены органическим поражением мозга, а в возникновении легких форм большую роль играет нарушение взаимоотношений с родителями. В дальнейшем в англоамериканской, литературе появляется термин "минимальная мозговая дисфунк-ция"(тіпіта1 brain dysfunction) (Paine R.S. et al., 1963; Schain R.J., 1968; Wender P.H., 1971; Strother C.,1973; Gross M., Wilson W. ,1974). К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющих нормальный уровень интеллекта и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с признаком незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций. Для уточнения границ данной патологии в США была создана специальная комиссия, предложившая следующее определение минимальной мозговой дисфункции: данный термин должен применяться к детям со средним уровнем интеллекта, с нарушениями в обучении и/или в поведении, которые сочетаются с патологией центральной нервной системы (Clements S.D., 1966). Значительная неоднородность данной клинической группы привела позднее к ее разделению на две диагностические категории: а) дети с нарушением активности и внимания и б) дети со специфическими расстройствами обучаемости (specific learning disability). К последним относятся: дисграфия (изолированное расстройство правописания), дислексия (изолированное расстройство чтения), дискалькулия (расстройство счета), а также смешанное расстройство школьных навыков. В 1968 г. в Международной классификации болезней (МКБ-9) и в американской систематике DSM-II появилась рубрика Типердинамический синдром детского возраста". В 1980 г. в классификации DSM-Ш появились термины "синдром нарушения внимания" - Attention Deficit Disorder (ADD) и его разновидность "синдром нарушения внимания с гиперактивностью" - Attention Deficit with Hyperactivity Disorder (ADD+H). В более поздней редакции той же классификации DSM-HI-(R) Revised (1987) появился термин "синдром нарушения внимания с гиперактивностью" в своем нынешнем виде - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). В DSM-IV СНВГ разделен на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, комбинированный. В 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-Ю) данное заболевание рассматривается в рубрике F90 (гиперкинетические расстройства) как "нарушение активности и внимания". Термин "минимальная мозговая дисфункция" до сих пор широко используется отечественными авторами как синоним СНВГ (Гузева В.И., Шарф М.Я., 1998). Н.Н.Заваденко и соавт. (2002) разграничивают синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) как вариант минимальной мозговой дисфункции и другие самостоятельные варианты ММД, такие как: дислексия, дисграфия, дискалькулия.
Методики проведения лечебных процедур
Для лечения детей и подростков проводились лечебные курсы транскраниальной микрополяризации, ЭЭГ-БОС(бета-тренинга), ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга), кортексина. Кроме этого существовала контрольная группа из пациентов, получавших традиционную терапию. Во все группы вошли больные с аналогичными клинико-нейрофизиологическими показателями. Лечение проводилось по принципу монотерапии, то есть каждый пациент одновременно получал лишь один вид терапии. Исключения составила группа больных, для лечения которых был проведен сочетанный курс ТКМП и ЭЭГ-БОС.
Техника проведения процедур транскраниальной микрополяризации Сеансы ТКМП осуществлялись при помощи аппаратов для гальванизации-микрополяризации "Элфор" и "Элфор-проф", произведенные научно-производственной фирмой (Санкт-Петербург). Использовалась локализация электродов, при которой анод находился в проекции области префронтальной коры (на проекции стыка 10 и 11 корковых полей по Бродману), а катод - в области ипсилатерального сосцевидного отростка. Такая локализация позволяла оказывать воздействие на префронтальные отделы лобной области. Для определения мест аппликации электродов использовались схемы Кронляйна (Серебров В.Т.,1961).
В ходе сеансов оказывалось попеременное воздействие на каждое полушарие. Основной целью поляризации при этой локализации электродов была активация системы кортикостриарных связей одного из важнейших элементов тормозной системы мозга - хвостатого ядра. При поляризации переднемеди-альных отделов лобной коры в зоне воздействия оказывается и хвостатое ядро и теменная кора (Шклярук СП.,1982). Таким образом, имеется возможность, используя особенности кортико-фугальных связей отдельных корковых зон, влиять на состоянии не только корковых элементов, но и на глубокие подкорковые структуры.
Курс лечения состоял в среднем из 10-12 сеансов. Время экспозиции составляло 30-40 минут воздействия на одно полушария. Использовалась сила тока от 300 - 400 мкА. В ходе проведения процедуры пациенты не испытывали никаких субъективных ощущений, связанных с действием поляризующего тока.
Во время прохождения лечебного курса ТКМП другой терапии пациенты из данной группы не получали.
Техника проведения процедур биологической обратной связи ЭЭГ - тренинг проводился с помощью электроэнцефалографа "Телепат 104", включающего аналого-цифровой преобразователь и программное обеспечение для ЭЭГ - БОС.
При проведении процедур бета-тренинга использовался модифицированный протокол ЭЭГ-БОС D. Kaiser и S. Othmer (1997), основанный на двухпо-лушарной модели регуляции внимания и бодрствования. Бета-тренинг состоял в увеличении амплитуды ЭЭГ в частотном диапазоне 15-18 Гц. Активные электроды размещались в лобной и теменной отведениях Fz и Pz соответственно. Применялся биполярный монтаж СЗ-Fz. Левосторонний СЗ-Fpz тренинг состоял в увеличении активности 15-18 Гц.
Альфа-тренинг состоял в увеличении амплитуды ЭЭГ в частотном диапазоне 8-13 Гц. Активные электроды располагались в затылочных и теменных отведениях Oz и Pz соответственно.
Каждый сеанс ЭЭГ-БОС включал в себя 30 минут аппаратного биоуправ-ления с помощью зрительного сигнала обратной связи, причем 4-х минутные периоды тренинга чередовались с 1-минутными периодами отдыха. В течение первых занятий время тренинга было ограничено и постепенно увеличивалось от сеанса к сеансу. Управляемым параметром служило отношение мощности тренируемого ритма к мощности колебаний всех остальных диапазонов. Визуальная обратная связь обеспечивалась изображением на мониторе гистограммы этого отношения в виде столбца голубого цвета на сером фоне, разделенном горизонтальной чертой на верхнюю (светло-серую) и нижнюю (темно-серую) половины. Высота столбца менялась в зависимости от мощности управляемого ритма в ЭЭГ пациента. Обработка ЭЭГ основыволась на использовании анализа Фурье. Частичное обновление сигнала происходило каждые 0,5 сек; полное его обновление - каждые 2 сек.
Клиническая характеристика детей в исследуемых группах
Общая характеристика Под нашим наблюдением находилось 644 ребенка, страдавших СНВГ, в возрасте от 5 до 15 лет, из них лица мужского пола - 536 человек (83,2%), женского пола-108 человек (16,8%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек составляло примерно 5 : 1. В исследуемой группе было 337 детей 5-8 лет (52,3%) и 307 детей в возрасте 9-15 лет (47,7 %). Пациенты были разделены на следующие возрастные группы: дошкольная (5-6 лет) -72 человека (11,2%); младшая школьная (7-11 лет) - 347 человек (53,8%); старшая школьная (подростковая) (12-15 лет)-225 человек (34,9%). В табл.3.1. представлено распределение пациентов по полу и возрасту. Таким образом, среди наблюдаемых нами детей преобладали мальчики младшего школьного возраста.
Клиническая характеристика пациентов с различными типами СНВГ
В соответствии с общепринятой классификацией Американской психиатрической ассоциации DSM-IV из наблюдаемой группы были выделены пациенты со следующими типами СНВГ:
1. с преобладанием невнимательности (СНВГ-Н)-107 человек (16,6%);
2. с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СНВГ-ГИ) - 141 человек (21,9%);
3. комбинированный тип (СНВГ-К)-396 человек (61,5%).
Таким образом, в исследуемой группе преобладали пациенты с сочетан-ным типом СНВГ. Обращало на себя внимание небольшое количество детей с первым типом заболевания.
Средние значения показателей шкалы SNAP-IV в группе детей с преобладанием невнимательности представлены в табл. 3.3.
Таким образом, пациенты с первым типом СНВГ характеризовались выраженными проявлениями невнимательности и незначительными проявлениями гиперактивности. Показатели импульсивности сохранялись при этом в пределах возрастной нормы.
При изучении клинических проявлений заболевания у пациентов с СНВГ-ГИ, было проведено сравнение выраженности показателей импульсивности и гиперактивности.
