Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Распространенность и структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды 36
Глава 4. Факторы риска и возрастная динамика клинических симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 41
Глава 5. Клиническая характеристика детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 54
5.1. Клинико-неврологические особенности детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 54
5.2. Особенности психо-вегетативного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью 61
5.3. Результаты нейрофизиологических исследований детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 72
5.4. Состояние перекисного окисления липидов, адаптационных реакций и неспецифической
резистентности организма у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 78
Заключение 83
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Приложения 131
Списик больных 131
Акты внедрения 137
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Распространенность и структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды
Введение к работе
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5-27% детей в популяции (Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Заваденко Н.Н., 2002; Гасанов Р.Ф., Макаров И.В., 2007; Пилина Г.С., 2007; WolraichM.L. etal., 1997).
Актуальность вопросов диагностики и лечения СДВГ определяется широким распространением заболевания и его ролью в возникновении расстройств социальной адаптации, в том числе алкоголизма и наркомании (Кучма В.Р. и соавт., 1996; Заваденко Н.Н., 2005; Gerra G. et al., 1994; Satterfield J., Schell A.A., 1997; Modigh K. et al., 1998; Barkley R., 2006).
Природа СДВГ гетерогенна: в его этиологии и патогенезе играют роль раннее органическое поражение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социально-психологические факторы, прежде всего внутрисемейные (Барашнев Ю.И., 1994; Заваденко Н.Н., 2002; Лазебник Т.А. и соавт., 2007; Biederman J., Faraone S.V. 1990; Comings D.E., 1999; Muglia P. et al., 2002). Считается, что в основе развития СДВГ лежат повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов, приводящие к нарушениям морфофункционального онтогенеза нервной системы (Барашнев Ю.И., 1994; Кучма В.Р., Брязгунов И.П., 1994; Заваденко Н.Н., 2002; Lou Н.С., 1996; Rumsey J.M., 1996). Важной причиной этого заболевания является наследственная предрасположенность, роль которой подтверждается клинико-генеалогическими исследованиями и выявлением нескольких кандидатных регулирующих обмен дофамина в мозге генов, которые могут детерминировать СДВГ (Quist J.F. et al., 2003). Социально-психологические
факторы, по-видимому, модифицируют проявления раннего повреждения центральной нервной системы и действие генетических факторов (Заваденко Н.Н., 2002, 2005).
Данные нейрорадиологических исследований свидетельствуют о том, что у детей с СДВГ отмечаются морфологические изменения, затрагивающие, главным образом, лобную область коры и базальные ганглии (хвостатое ядро, бледный шар) (Castellanos F.X. et al., 1996; Filipek P.A. et al., 1997). Нейроанатомический дефект при СДВГ заключается в нарушении связей между фронтальной корой и базальными ганглиями, с преимущественной локализацией в правом полушарии (Castellanos F.X. et al., 1996).
Как правило, возникновение симптомов СДВГ или их нарастание относится к младшему школьному возрасту (Hellgren L. et al., 1994). Подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств (алкоголизма и наркоманий) и асоциального поведения (Заваденко Н.Н., 2002; Gerra G. et al., 1994; Modigh К. et al., 1998). Однако распространенность, структура факторов риска и динамика основных проявлений СДВГ в разные возрастные периоды остаются недостаточно изученными.
Работы, посвященные СДВГ, затрагивали в основном общие вопросы
нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных
аспектов клинического полиморфизма и патогенетических особенностей
данного расстройства. Это во многом объясняется тем, что до недавнего
времени диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» не
ставился. Вариабельность симптоматики СДВГ вызывает необходимость
разработки информативных методов диагностики данного заболевания у
детей в различные возрастные периоды, уточнения некоторых аспектов
патогенеза и разработки дифференцированных подходов к терапии
различных форм СДВГ. В частности, требуют уточнения изучение состояния
показателей оксидантной и антиоксидантной систем у детей с комбинированным типом СДВГ, так как в настоящее время данные исследования, по данным литературы, не проводились. Учитывая воздействие на организм ребенка с СДВГ гипоксического (перинатальная энцефалопатия) и эмоционального стрессов, необходимо изучить у них состояние адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма.
Цель исследования: изучить распространенность, факторы риска и некоторые клинико-патогенетические особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей в разные возрастные периоды.
Задачи исследования
Изучить распространенность и структуру синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды.
Определить представленность, структуру факторов риска и динамику клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды.
3. Уточнить на основе комплексного обследования детей с
комбинированным типом СДВГ клинико-нейрофизиологические
особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и показатели
психовегетативного статуса.
4. Исследовать содержание в крови малонового диальдегида, одного из
конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), и активность
антиокислительного фермента супероксиддисмутазы (СОД) у детей с
комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
5. Оценить состояние адаптационных реакций и неспецифической
резистентности организма у детей с комбинированным типом синдрома
дефицита внимания с гиперактивностью и предложить оптимальный вариант
лечения.
Научная новизна
С использованием диагностических критериев МКБ-10 и DSM-ІУ
изучена распространенность синдрома дефицита внимания с
гиперактивностыо в группе детей одного из городов Центральной России (г. Тверь), определены удельный вес различных типов СДВГ и частота их встречаемости у мальчиков и девочек. Показано, что 18,0% детей в возрасте от 4 до 15 лет страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, который значительно чаще встречается у лиц мужского пола (соотношение мальчики : девочки составляет 2,65).
Получены новые данные о распространенности и структуре синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей в разные возрастные периоды, а также исследованы представленность и значимость биологических и социальных факторов риска в возникновении СДВГ. Показано, что мужской пол, перинатальная патология и высокий уровень психосоциального стресса являются маркерами формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо у детей. Установлено, что структура факторов риска неоднородна в разные возрастные периоды, при этом отмечается преобладание биологических факторов риска в младшем возрасте с последующим доминированием психологических факторов риска у детей более старшего возраста.
Определена возрастная динамика основных клинических проявлений
СДВГ (гиперактивность, импульсивность, нарушение внимания) и
сопутствующих синдромов (нарушение моторики, эмоционального
контроля и обучения). На основании результатов комплексного клинико-
нейропсихологического и инструментального обследования детей уточнены
существующие представления о семиотике СДВГ, особенности
сопутствующих синдромов (поведенческих, эмоциональных,
инсомнических), неврологического, психологического и когнитивного статусов.
Изучены показатели перекисного окисления липидов, включающие
содержание в крови малонового диальдегида и активность
антиокислительного фермента супероксиддисмутазы у детей с
комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, а также состояние у них адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма. Установлено, что неблагоприятные типы адаптационных реакций («переактивация» и «хронический стресс») выявляются у 31,4% детей с СДВГ. Показана взаимосвязь активации перекисного состояния липидов с основными клиническими проявлениями СДВГ у детей, что может указывать на патогенетическую роль интенсификации ПОЛ в формировании и течении данного синдрома и развитии неблагоприятных адаптационных реакций.
Практическая значимость
Данные о частоте встречаемости основных типов СДВГ среди детей обоего пола, выделенные биологические и социальные факторы риска формирования данного синдрома могут быть применены педиатрическими службами для формирования групп детей, подлежащих обследованию и динамическому наблюдению, а также при планировании лечебно-профилактической помощи заболевшим.
Результаты проведенного комплексного обследования детей с СДВГ уточняют и дополняют сложившиеся представления о клинических проявлениях данного синдрома в различных возрастных периодах, а выявленные особенности возрастной динамики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующих синдромов имеют значение для повышения точности диагностики и адекватной оценки эффективности проводимого лечения пациентов.
Установленное повышение содержания в крови детей одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов (малонового
диальдегида) обосновывает целесообразность дополнительного включения в
комплекс лечения больных детей антиоксидантних и
мембраностабилизирующих средств, а преобладание у них неблагоприятных адаптационных реакций («переактивация» и «хронический стресс») ставит вопрос о необходимости назначения растительных адаптогенов.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Значительная представленность и клиническая гетерогенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей, зависимость частоты СДВГ от пола, перенесенной перинатальной патологии и уровня психосоциального стресса. Полиморфизм клинических проявлений, высокая представленность основных и сопутствующих синдромов, динамика клинических симптомов и синдромов в разные возрастные периоды.
Высокая частота и симпатическая направленность вегетативных нарушений; наличие эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств (нарушение памяти, внимания, аналитико-синтетических способностей) без снижения интеллекта; наличие изменений ЭЭГ, отражающих задержку формирования коркового электрогенеза: снижение по сравнению с возрастной нормой средней частоты альфа-ритма, повышение уровня медленноволновой активности с недостаточной редукцией количества медленных колебаний и более выраженная реакция на гипервентиляцию.
Компенсированная активация процессов перекисного окисления липидов у детей с комбинированным типом СДВГ, включающая достоверное повышение содержания малонового диальдегида при незначительном усилении активности супероксиддисмутазы; формирование у них неблагоприятных гомеостатических реакций крови («переактивация» и «хронический стресс»), указывающих на снижение уровня адаптации и неспецифической резистентности организма.
Обзор литературы
История изучения вопросов гиперактивности у детей насчитывает много лет. В 1902 г в журнале Lancet появилась статья G.F.Still, посвященная данной проблеме. Сообщения о детях с асоциальным поведением стали появляться после эпидемии энцефалита Экономо в первой половине XX века (Чутко Л.С. 2004). В середине XX века получил распространение термин «гипердинамический синдром», происхождение которого связывали с отдаленными последствиями ранних органических поражений головного мозга. В дальнейшем в литературе появляется термин «минимальная мозговая дисфункция» (minimal brain dysfunction). К этой категории относят детей с проблемами обучения и поведения, расстройствами внимания, имеющих нормальный уровень интеллекта и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с признаками незрелости и замедленного становления тех или иных психических функций. Неоднородность данной клинической группы привела к разделению ее на подгруппы: дети с нарушением активности и внимания; дети со специфическими расстройствами обучения (дисграфия, дискалькулия), смешанное расстройство школьных навыков. В 1968 году в Международной классификации болезней (МКБ 9) и в американской систематике DSM 2 выделена рубрика «Гипердинамический синдром детского возраста». В 1980 году в классификации DSM 3 появились рубрики «синдром нарушения внимания» и «синдром нарушения внимания с гиперактивностыо». В более поздней редакции той же классификации DSM-3-(R) Revised (1987) появился термин «синдром нарушения внимания с гиперактивностью». В DSM-IV СДВГ разделен на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, комбинированный тип. В 10 пересмотре Международной классификации болезней (МКБ 10) данное заболевание включено в рубрику (гиперкинетические расстройства) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» как «нарушение активности и внимания».
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач использован комплекс современных клинических и функциональных методов исследования с учетом следующих критериев: атравматичность, информативность, умеренная себестоимость. Это делает возможным применение выбранных методик в любом медицинском учреждении, в том числе амбулаторно-поликлинического звена.
На базе детской областной клинической больницы (неврологического и поликлинического отделений) проведено комплексное клинико инструментальное и психологическое обследование детей с СДВГ. Исследования проводились в три этапа.
На первом этапе для оценки распространенности СДВГ проведен анализ амбулаторных карт и скрининговое анкетирование родителей и детей в возрасте от 4 до 15 лет, обратившихся в поликлинику. Диагноз СДВГ устанавливался на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра и классификации1 Американской психиатрической ассоциации DSM-IV, критерии которой рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев для СДВГ (ВОЗ, 1994). Обе классификации содержат 2 раздела с перечнями признаков нарушения внимания (9 симптомов), гиперактивности и импульсивности (9 симптомов). Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 6 симптомов по одному или двум разделам, которые возникли до 7 лет, сохранялись не менее 6 месяцев, проявлялись более чем в одной ситуации и были выражены настолько, что приводили к недостаточной адаптации ребенка и свидетельствовали о несоответствии его поведения нормальным возрастным характеристикам.
Критериями исключения были: умственная отсталость; тяжелые поражения нервной системы перинатального, травматического и инфекционного генеза; психические заболевания; глубокие расстройства зрения и слуха; выраженные логопедические дефекты; тяжелая острая и хроническая соматическая, эндокринная патология; эпилептические приступы в анамнезе. Для выявления критериев исключения по показаниям проводились консультации врачей-специалистов (педиатра, эндокринолога, психиатра, логопеда), назначались дополнительные обследования.
На втором этапе проведен анализ факторов риска развития СДВГ, динамика основных симптомов и сопутствующих синдромов у 208 детей с СДВГ (151 мальчик, 57 девочек) и у 152 детей контрольной группы (111 мальчиков и 41 девочка) в четырех возрастных группах (4—6 лет, 7-9 лет, 10— 12 лети 13-15 лет).
Распространенность и структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в разные возрастные периоды
С 2002 по 2006 годы проведено скрининговое обследование 1150 детей города Твери и Тверской области в возрасте от 4 до 15 лет, обратившихся в детскую областную поликлинику. Диагноз СДВГ устанавливался на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рубрики F-90 «Гиперкинетические расстройства». Наряду с этим использовалась классификация Американской психиатрической ассоциации DSM-IV, критерии которой рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев для СДВГ (ВОЗ, 1994).
Критериями исключения из основной группы были: умственная отсталость; тяжелые поражения центральной нервной системы перинатального, травматического и инфекционного генеза; психические заболевания; глубокие расстройства зрения и слуха; тяжелая острая и хроническая соматическая, эндокринная патология; эпилептические приступы в анамнезе; курсовой прием лекарственных препаратов психотропного и ноотропного ряда в течение последних 3 месяцев до начала обследования.
В результате проведенных исследований установлено, что 208 детей (18,0%) страдали синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, из них 151 мальчик и 57 девочек.
