Введение к работе
Актуальность исследования
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в последние десятилетия рассматривается в качестве наиболее частых причин нарушения поведения, трудностей школьной и социальной адаптации у детей с нормальным интеллектом (Пальчик А.Б., 2012 ; Чутко Л.С.,2012, Barry R.J., Clarke A.R., Johnstone S J. , 2003). Имеются сведения об увеличении числа пациентов с СДВГ в детской популяции (Брязгунов И.П. и др., 2004; Семенова О.А.,2008; Чутко Л.С.,2012). СДВГ – не только медицинская проблема, но и социальная. Пациенты, имея сложности организации деятельности, двигательную расторможенность, импульсивность, неустойчивость внимания, которые проявляются во всех жизненных ситуациях, трудно адаптируются в любом детском коллективе. Им сложно поддерживать общепринятые нормы и правила. Такие дети часто становятся источником конфликтов. Психологическую и социальную дезадаптацию имеют и ближайшие родственники детей с СДВГ. В старшем возрасте у таких детей и подростков увеличивается риск асоциального поведения, аддиктивных расстройств, ранних и беспорядочных половых контактов, незапланированных беременностей. Снижена способность к планированию действий и времени, в результате - слабая организация труда, у взрослых - частые смены мест работы и увольнения, страдают академические достижения, семейные отношения.( Шмакова О.П.,2004; Andreou C, Karapetsas A, 2003;Bartholemew, K. , 2010).
В последние десятилетия различные аспекты СДВГ активно изучаются и дискутируются (Пальчик А.Б, 2012; Гасанов Р.Ф.,2009; Faraone S., Sergeant J., Gillberg C.,2009). В литературе представлены результаты многообразных исследований, посвященных СДВГ, касающиеся проблем диагностики, патогенеза, роли причинных факторов в механизме развития клинических проявлений синдрома, возможности коррекции и прогноза (Пальчик А.Б.,2012;Чутко Л.С.,2011; Goodman D.W. ,2007). В то же время, на сегодняшний день нет более противоречивого, неоднозначного патологического состояния как СДВГ. Спектр взглядов на проблему включает мнение о полном отрицании СДВГ до гипердиагностики (Gross–Tsur V., Jensen P.S., ,2010; Kepley H.O.,,2007).
Подвергается критике система диагностики, так как основывается на опросниках родителей и педагогов, представлены несколько разные критерии в МКБ-10 и DSM – IV. Ведется поиск объективных маркеров СДВГ. Например, обсуждается специфичность и чувствительность так называемого индекса невнимательности в диагностике СДВГ (Кропотов Ю.Д.,2005).
Актуальным остается вопрос о дифференциальной диагностике СДВГ и его клинических масок. Например, обструктивного апноэ сна, эпилептиформной когнитивной дезинтеграции, ряда наследственных синдромов, в частности синдромом ломкой Х-хромосомы.
Не менее важными остаются вопросы о коррекции проявлений синдрома, о границах целесообразности использования медикаментозного лечения, возможностях создания оптимальной среды для развития ребенка.
С позиций современной неврологии и сомнологии невозможно понимать когнитивные и поведенческие проблемы детей без анализа характера и структуры сна (Bartholemew, K. & Owens, 2006; Chervin RD, Dillon JE,2003). Связь нарушения сна и СДВГ является очевидной и расстройства сна у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью описывались ранее в литературе (Cordum, P., Tannock, R.,2011, Cortese, S.,2006) . Родители пациентов с СДВГ отмечают нарушение сна в 2-3 раза чаще, чем у здоровых детей (David C. Schwebel,2012, Lahey B.B., 2005). Ряд специалистов, изучающих СДВГ, обосновывают необходимость внести в качестве диагностического критерия СДВГ нарушения сна (Michael J. ,2012). Однако на сегодняшний день проблемы сна у детей с СДВГ имеет тенденцию к недооценке. Остается неясным ряд вопросов о взаимовлиянии сна и дневных проявлений в патогенезе заболевания. Часто сомнологические проблемы детей рассматриваются как сосуществующие СДВГ, с неясными отношениями к синдрому.
Сон выполняет фундаментальные функции в организации когнитивной деятельности, в процессах консолидации и реконсолидации следов памяти, выборе копинг-стратегий, адаптации к новой информации в течение бодрствования, в восстановлении клеточного и электролитного гомеостаза, «прочищении» ионных каналов, оптимизации метаболических процессов, в том числе на траскрипционном уровне и оптимизации регуляции внутренних органов.
В литературе имеются исследования сна у детей при СДВГ, но все они основываются либо на опросниках, либо на изучении двигательной активности во сне – актиграфии (Konofal E.,2001; Littner M, 2002). Отсутствуют сведения и структуре сна по данным полисомнографии ночного сна, об анализе микроструктуры сна, особенностях ультрадианных ритмах сна у пациентов с СДВГ. Вместе с тем, изучение структуры ночного сна и выделение особенностей организации сна и ультрадианных ритмов у детей с СДВГ значительно бы расширило представления о патогенезе синдрома.
Цель работы
Исследовать клинические особенности, структуру и ультрадианные ритмы сна в процессе ночного полисомнографического исследования у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с 6 до 9 лет с учетом половых различий и клинических подтипов.
Задачи исследования
-
Выявить особенности проявлений СДВГ и нейропсихологического статуса у детей 6-9 лет с учетом клинических подтипов, половых различий и коморбидных состояний
-
Охарактеризовать клинические особенности сна и его архитектонику по количественным показателям полисомнографии у пациентов с СДВГ в возрасте с 6 до 9 лет
-
Изучить особенности ультрадианных ритмов у детей с СДВГ в возрасте от 6 до 9 лет в процессе анализа микроструктуры сна
-
Исследовать структуру сна и ультрадианные ритмы у детей с СДВГ с учетом половых различий и клинических подтипов
Научная новизна
Впервые изучены макроструктура и особенности ультрадианных ритмов сна по данным полисомнографического (ПСГ) исследования ночного сна у детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет. Данные ПСГ сопоставлены с клиническими подтипами СДВГ, половыми различиями. Доказано нарушение архитектоники сна у детей с СДВГ, которое проявлялось уменьшением общего времени сна (ОВС), увеличением латентности и продолжительности стадии С1 (период засыпания и дремоты), увеличение продолжительности С4 (стадия дельта-сна), увеличение латентного периода ФБС со снижением ее продолжительности, увеличение бодрствования во сне, количества пробуждений, в том числе более 3 минут, преимущественно в фазе медленного сна (ФМС), снижением индекса эффективности сна (ИЭС). Продемонстрировано влияние уровня тревожности на увеличение количества пробуждений во сне.
Доказано грубое нарушение ультрадианных ритмов сна у детей с СДВГ, включавшее снижение общего количества циклов сна в течение ночи, значительное возрастанием продолжительности первого цикла, увеличение представленности ФМС, существенным увеличением времени бодрствования во сне и эпизодов движений. Третий цикл сна характеризовался незавершенностью. Имелось значительное уменьшение его продолжительности с выраженным сокращением ФМС.
Более грубая деформация структуры сна и нарушение ультрадианных ритмов имели место у мальчиков.
Продемонстрирована взаимосвязь между нарушениями структуры сна и клиническим подтипом СДВГ. Грубее архитектоника сна страдала при СДВГ-К, а ультрадианные ритмы при СДВГ-ГИ.
Полученные данные расширяют взгляды на патогенез СДВГ, свидетельствуя об изначальном нарушении матрицы сна у детей с СДВГ. Дальнейшая дестабилизация структуры сна обусловливает нарушения ультрадианных ритмов с искажением не только первого, но и последнего циклов сна. Полученные результаты патогенетически обосновывают необходимость коррекции нарушений сна у детей с СДВГ.
Практическая значимость
Для изучения сна недостаточным является сбор анамнеза и анкетирование, необходимо полисомнографическое исследование. Для выявления нарушений сна и их объективизации у детей с СДВГ целесообразно изучать не только макроструктуру сна с анализом количественных показателей полисомнограммы, но и циклов сна и их архитектоники.
Полисомнографическое исследование ночного сна может служить объективным критерием дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями СДВГ и его клиническими «масками», например с синдромом обструктивного апноэ сна у детей.
Полученные результаты являются патогенетическим обоснованием нового направления лечения СДВГ, направленного на коррекцию структуры и ультраданных ритмов сна.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет клинические особенности сна заключаются в доминировании инсомнических расстройств, которые сопряжены с нарушением структуры сна в виде сокращения общего времени сна, увеличения продолжительности периода засыпания и стадии дельта-сна, снижения продолжительности фазы быстрого сна, увеличения бодрствования во сне и количества пробуждений, снижения индекса эффективности сна
-
У детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет имеется грубое нарушение ультрадианных ритмов сна с сокращением количества циклов сна до трех, патологическим увеличением продолжительности первого цикла с отсутствием фазы быстрого сна в первую половину ночи в 61% наблюдений, увеличением времени бодрствования во сне и эпизодов движений, формированием незавершенного третьего цикла сна с резким сокращением его продолжительности и представленности фазы быстрого сна
-
Более выраженная деформация макроструктуры сна выявлена при комбинированном клиническом подтипе СДВГ, ультрадианные ритмы сна грубее страдают при СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности, половые различия заключаются в более тяжелых нарушениях структуры и ультрадианных ритмов сна у мальчиков
Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Автором проанализирована литература по изучаемой теме, лично проведен набор клинического материала, произведен неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование. Личный вклад автора состоит в освоении полисомнографического метода исследования и принципов анализа макроструктуры и ультардианных ритмов сна. Лично осуществлена статистическая обработка данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации внедрены в клинико - диагностическую практику клиники ООО «ПрогнозМЕД» г. Санкт-Петербурга, медико- педагогического центра ООО «Лингва Бона» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии им. В.П. Первушина ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложена на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» памяти академика РАЕН профессора Я.И. Левина, Москва , 2012 год, III Балтийском конгрессе по детской неврологии.-Санкт-Петербург,2012, н а IV Международном молодежном медицинском конгрессе.- Санкт-Петербург, 2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 24 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список цитируемой литературы состоит из 245 источника, из которых 82 на русском и 163 на иностранных языках.
