Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕННИЯ О ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ (СДВГ) 13
1.1. Этиопатогенез СДВГ 13
1.2. Когнитивные функции и их нарушение у детей с СДВГ 20
1.3. СДВГ и школьная дезадаптация 24
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Материал и объект исследования 32
2.2. Методы исследования 35
2.3. Статистическая обработка данных 41
ГЛАВА 3 КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕР АКТИВНОСТЬЮ 42
3.1. Клинико-неврологическая характеристика детей с СДВГ 42
3.2. Изучение когнитивных функций у детей с СДВГ (внимание, память, мышление) 50
3.3. Исследование ведущей сенсорной системы у детей с СДВГ 52
ГЛАВА 4 ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ 55
ГЛАВА 5 РОЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА В КЛИНИКО- НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ 66
5.1. Особенности клинико-неврологических проявлений в зависимости от профиля ФАМ 66
5.2. Изучение когнитивных функций у детей с С ДВГ с учетом профиля ФАМ 68
5.3. Особенности церебральной гемодинамики в зависимости от профиля ФАМ 75
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 82
ВЫВОДЫ 92
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 96
Введение к работе
Актуальность темы
Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания является актуальной медико-социальной проблемой, встречаясь у 5—10% детей в популяции (Вострокнутов Н.В., 1995; Zuddas A., Ancilletta В., Miglia P., Cianchetti С, 2000). Задержка созревания ЦНС и формирования высших мозговых функций (преимущественно регулятивного компонента) у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), мешает ребенку адаптироваться к новым условиям существования и нормально переносить интеллектуальные нагрузки (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000; Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б., 2002). Среди детей, обучающихся в 1-2 классах общеобразовательных школ, около 30% обнаруживают школьную дезадаптацию» (Н.Е.Буторина, Г.Г.Буторин, 1999). Как показывают исследования, более половины случаев школьной-дезадаптации обусловлены, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД) (Шац И.К., 2003). При этом 24% пациентов с ММД составляют дети с проявлениями СДВГ. Доминирующими нарушениями у детей с данной патологией являются невнимательность, гиперактивность и импульсивность или их сочетание в зависимости от типа СДВГ (Л.С.Чутко, 2004). Тем не менее, наличие коморбидных расстройств с клинической гетерогенностью, которые по данным C.Gillberg (1983) встречаются у 85% детей, требуют дальнейшего изучения как клинических, так и патогенетических аспектов данного заболевания, что позволит более эффективно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, а также лечебные и профилактические мероприятия.
Известно, что в процессах адаптации значительная роль принадлежит функциональной асимметрии мозга (ФАМ) (Тараканов П.В., 1980; Мошева И.В., 2000; Корабельникова Е.А., Голубев В.Л., 2001; Филиппова С.Н., 2001; Русалова М.Н.,2003; Реброва Н.П., Чернышова М.П., 2004; Семенович А.В., 2005 и др.). Межполушарная асимметрия рассматривается как одна из фун-
даментальных закономерностей работы мозга человека, и результативность обучения детей зависит от состояния процессов межполушарного взаимодействия, подбора индивидуальных методик, учитывающих профиль ФАМ и половые дихотомии (Фокин В.Ф. с соавт., 2004). Тем не менее, имеются лишь единичные работы по исследованию профиля ФАМ у данной категории детей (З.Тржесоглава, 1986).
Предполагается, что возникновение СДВГ связано с дисфункцией ретикулярной формации головного мозга, являющейся наиболее чувствительной и ранимой зоной смежного кровообращения при недостаточности кровообращения в ВББ (Белоусова ЕД., Никанорова М.Ю., 2005). Изучение мозгового кровотока у детей с СДВГ выявило его снижение в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках (Amen D.G., Carmichael B.D.,1997), в то же время исследований по изучению закономерных изменений со стороны мозговой гемодинамики, в том числе в ВББ, её взаимосвязи с когнитивными нарушениями, неврологическим дефектом у детей с СДВГ в доступной литературе найти не удалось. Учёт особенностей нейрофизиологических, нейропсихологических процессов у детей с разными клиническими проявлениями гиперактивного расстройства с дефицитом внимания позволит более эффективно проводить коррекционные мероприятия, а также выделить группы риска детей с СДВГ по ПІД. Детальное изучение клинических проявлений СДВГ в сопоставлении с церебральными гемодинамическими нарушениями и профилем ФАМ позволит выделить и систематизировать клинические и допплеровские паттерны для СДВГ, уточнить значение ФАМ в осуществлении когнитивных функций у детей с данной патологией. Все вышесказанное предопределило цель настоящего исследования.
Цель работы
Выявить клинико-функциональные особенности и уточнить роль церебральной гемодинамики и функциональной' асимметрии мозга в развитии
клинических и нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Задачи исследования
Изучить структуру неврологических расстройств и выраженность когнитивных нарушений у детей с разными типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности
Оценить профиль функциональной асимметрии мозга и тип ведущей сенсорной системы у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.
Выявить особенности мозговой гемодинамики у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности
Выяснить зависимость между изменениями мозговой гемодинамики, неврологическим дефектом, когнитивными сдвигами, а также профилем функциональной асимметрии мозга у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности
Уточнить наиболее значимые факторы риска развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности у ребенка в антенатальный и интрана-тальный период беременности и родов у матери
Выделить среди детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности группу риска по развитию школьной дезадаптации.
Научная новизна исследования
1. Уточнены особенности клинических проявлений у детей с разными типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Установлено, что у детей с СДВГ с преобладанием гипервозбудимости в меньшей степени по сравнению с другими типами выражен неврологический дефект, когнитивные и психопатологические нарушения. У детей с СДВГ, осложненным нарушением речи, имеет место снижение показателей кратковременной образ-
ной и вербально-логической памяти по сравнению с контрольной группой и другими типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
2. Определены различия в клинических проявлениях у детей с синдро
мом дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от профиля функ
циональной асимметрии мозга. Для правополушарной латерализации харак
терна большая частота синдрома гиперактивности, для левополушарной -
более низкий уровень кратковременной вербально-логической и образной
памяти по сравнению со здоровыми сверстниками. У левополушарных детей
с низкой успеваемостью образная память ниже, чем у аналогичной группы
детей с высокой успеваемостью.
Показатели внимания, вербально-логического и образного мышления у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности существенно не зависят от профиля функциональной асимметрии мозга
Установлено, что при всех типах синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеют место нарушения церебральной гемодинамики. Менее выраженные нарушения без существенного изменения^ скорости мозгового кровотока на интракраниальном уровне определяются у пациентов с СДВГ/СГ, более грубая церебральная гемодинамическая дисфункция на экстра- и интракраниальном уровнях в разных бассейнах характерна для-формы СДВГ с нарушением внимания и СДВГ с нарушением речи. У левополушарных детей имеют место более выраженные изменения сосудистого тонуса в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах по сравнению со здоровыми сверстниками.
На основании корреляционного анализа у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности установлена взаимосвязь между:
показателями устойчивости внимания, и показателями пиковой систолической скорости кровотока в позвоночной артерии слева и её диаметром;
показателями неврологического статуса и мозговой гемодинамики преимущественно вертебро-базилярного бассейна
— показателями неврологического дефицита и показателями когнитив
ных функций (образного и вербально-логического мышления, переключения,
объема, устойчивости внимания)
На основании факторного анализа у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности установлена взаимосвязь между показателями образного мышления и внимания (устойчивости, объема, переключения), а также показателями вербально-логического мышления и памятью (образной и вербально-логической).
Определено, что при СДВГ и СДВГ/ДВ имеет место преобладание кинестетического варианта ведущей сенсорной системы.
У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с низким уровнем успеваемости достоверно чаще по сравнению с группой детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и высоким уровнем успеваемости встречается синдром дефицита внимания, синдром пирамидной недостаточности, астенический синдром, гиперкинетический синдром, а уровень когнитивных функций - мышления, внимания, кратковременной образной памяти у них достоверно ниже, чем у детей с высокой успеваемостью.
Выделены группы риска детей по школьной дезадаптации:
дети с астеническим синдромом в сочетании с низкими показателями образного и вербально-логического мышления, скорости мозгового кровотока и индекса резистентности в позвоночных артериях;
дети с неврологическим дефицитом (пирамидная недостаточность, координаторные нарушения, недостаточность черепной иннервации) в сочетании с миатоническим синдромом, двигательной неловкостью и низкими показателями объема, устойчивости, переключения внимания;
дети с частыми головными болями, речевыми нарушениями, дискомфортом в области шеи, со сниженной скоростью кровотока и измененным индексом резистентности в обеих позвоночных артериях на экстракраниальном уровне.
9. Уточнены наиболее значимые факторы риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у ребенка в анте- и интранатальном периодах беременности и родов у матери (гестоз разной степени выраженности, анемия беременных, кесарево сечение).
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные позволяют рекомендовать детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в комплексном обследовании изучение мозгового кровотока, когнитивных функций, профиля функциональной асимметрии мозга, что обеспечит им адекватную медико-психологическую коррекцию.
Выделение групп риска детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности по развитию школьной дезадаптации дает возможность своевременного оказания медико-психолого-педагогической помощи и обеспечения им оптимальной адаптации к школьному обучению.
При диагностике синдрома дефицита внимания и гиперактивности необходимо учитывать катамнестические данные (течение беременности и родов роженицы, обращая внимание на такие факторы риска, как гестоз разной степени выраженности, анемия беременных, угроза прерывания беременности, кесарево сечение).
4. Учитывая клинические, нейропсихологические, гемодинамические
особенности у детей с СДВГ/НР, целесообразно наряду с принятыми типами
выделять СДВГ/НР.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей с разными типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеют место нарушения когнитивных функций, выраженные в разной степени и взаимосвязанные с неврологическим дефицитом и мозговой гемодинамикой.
Нейропсихологические и клинические проявления у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности имеют особенности в зависимости от профиля функциональной асимметрии мозга. Уровень кратковременной вербально-логической и образной памяти в группе левополушарных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности достоверно ниже по сравнению со здоровыми сверстниками, а изменения сосудистого тонуса в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах (индекс сосудистого сопротивления) у них имеют более выраженный характер.
В развитии школьной дезадаптации у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности значительная роль принадлежит когнитивным и психоневрологическим нарушениям.
Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе психоневрологического отделения и поликлиники АККДБ. Оценка школьной успеваемости проводилась с использованием документации школ города и края.
Клинико-неврологические исследования проведены, систематизированы и обработаны автором лично.
Этиопатогенез СДВГ
Формирование концепции гиперактивности с дефицитом внимания, а также история научного изучения этого вопроса начинаются с публикаций Г.Ф. Стилла (Still G.F., 1902) и А. Тредголда (Tredgold А., 1908) и продолжаются до настоящего времени. С начала 1990-х гг. СДВГ анализируется с позиций недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). УФ определяются как широкий круг способностей, обеспечивающих поддержание последовательности реакций, связанных с решением актуальных проблем и направленных на достижение конкретной цели (Кропотов Ю.Д, 2005; Welsh М.С., Pennington B.F., 1988;). Термин «управляющие функции» применяется с целью емкого определения функций префронтальной коры. Именно эта область мозга характеризуется относительной незрелостью у детей, и ее формирование представляет собой длительный процесс, продолжающийся даже в подростковом возрасте. Концепция УФ разрабатывается до настоящего времени. Большинство исследователей включают в число данных функций процессы саморегуляции, формирование последовательности и упорядочение поведенческих реакций, гибкость мышления и поведения, торможение реакций, планирование и организацию поведения (Заваденко Н.Н.,2005; Кропотов Ю.Д., 2005; Чутко Л.С. 2005). В современных теориях гиперактивное расстройство с дефицитом внимания рассматривается с позиций нарушения торможения реакций и саморегуляции, при этом симптомы невнимательности интерпретируются с учетом нарушений рабочей памяти (Заваденко Н.Н.,2005; Чутко Л.С. 2005; Barkley R.A.,1997). Ряд авторов (Трошин В.Д., 1984; Крук И.В., 1990; Лебедев Б.В., Фрейдков В.И., 1990; Барашнев Ю.И., 1994; Маттнер Д., 2004; Esser G. et.al., 1990; Gordon N., 1991; Castellanos F.X., 1994; Harris J.C., 1998;) синдром дефицита внимания с гиперактивностью считают одним из основных клинических вариантов минимальной мозговой дисфункции. При этом выделяют пять клинических вариантов ММД.
1. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания, проявляющийся в основном в виде повышенной возбудимости, агрессивности, импульсивности, а также рассеянным вниманием и невозможностью сконцентрироваться на одном предмете или действии.
2. Синдром гипоактивности с дефицитом внимания, характеризующийся кратковременностью сосредоточения внимания и сочетающийся с заторможенностью реакций, вялостью.
3. Нарушение общей и тонкой моторики, определяющейся несовершенной координацией, неупорядоченностью движений, а также их избытком.
4. Изменения восприятия, связанные с отсутствием у ребенка должных навыков и неумением ориентироваться в различных ситуациях.
5. Речевые дисфункции в виде нарушений импрессивной и экспрессивной речи.
По данным литературы (Заваденко Н.Н. 2005; Чутко Л.С. 2005;) клинические варианты течения ММД объединяют в нарушения, ассоциированные с СДВГ:
1. Нарушение когнитивных функций, таких как внимание и память, а также недостаточная сформированность управляющих функций, которые позволяют поддерживать психологическую установку, необходимую для достижения поставленных целей (Pennington B.F., Ozonoff S., 1996).
2. Двигательная неловкость: нарушение координации движений, несформированность тонкой моторики и праксиса. Важно отметить, что признаки моторной неловкости присущи детям младшего возраста, но постепенно исчезают по мере развития системы двигательного контроля. У детей с СДВГ отмечается задержка регресса дискоординации.
Материал и объект исследования
Обследование проведено у 132 пациентов, из которых у 109 имело место гиперактивное расстройство с дефицитом внимания; 23 человека составили группу контроля, в которую вошли дети без неврологического и соматического отягощения. Возраст обследуемых детей колебался в пределах 6-7 лет и в среднем составил 6,3±0,15 года. С целью выяснения перинатального анамнеза тщательно анализировались амбулаторные карты обследованных больных.
При диагностике СДВГ учитывались следующие критерии и клинические проявления данного синдрома (Заваденко Н.Н., 2005; Белоусова Е.Д., 2005;Чутко Л.С., 2005):
— наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;
— раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес.) их существования;
— проявление симптомов и дома, и в школе;
— симптомы не являются проявлением других заболеваний;
Диагноз синдрома дефицита внимания/гиперактивности может быть
поставлен с большей убедительностью только тогда, когда очевидны трудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста).
Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен при наличии, по крайней мере, 6 из описанных ниже симптомов. Ребенок имеет дефицит внимания, если он:
— не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;
— с трудом поддерживает внимание в работе и игре;
— не слушает то, что ему говорят;
— не в состоянии следовать инструкциям;
— не может организовать игру или деятельность;
— имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной
концентрации внимания;
— часто теряет вещи;
— часто и легко отвлекается;
— бывает забывчив.
Для диагностики гиперактивности необходимо наличие, по крайней мере, 5 из перечисленных ниже симптомов. Ребенок гиперактивен, если он:
— совершает суетливые движения руками и ногами;
— часто вскакивает со своего места;
— гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;
— не может играть в «тихие» игры;
— всегда находится в движении;
— очень много говорит.
Ребенок импульсивен (т.е. не способен остановиться и подумать, прежде чем заговорить или совершить действие), если он:
— отвечает на вопрос, не выслушав его;
— не может дождаться своей очереди;
-— вмешивается в разговоры и игры других.
У 109 из обследованных были выявлены критерии, соответствующие СДВГ (основная группа). Из них 42 ребенка были с синдромом, сочетающим дефицит внимания и гиперактивность, 17 — с синдромом дефицита внимания без гиперактивности; 32 — с синдромом гиперактивности без дефицита внимания; 18 человек составили группу с синдромом гиперактивности и дефицита внимания в сочетании с нарушением речи. Данные представлены в таблице 1.
Клинико-неврологическая характеристика детей с СДВГ
Учитывая неоднозначность взглядов на роль медико-биологических факторов в развитии СДВГ, было проведено тщательное изучение неврологического статуса, жалоб, анамнеза и катамнеза у 109 детей с гиперактивным расстройством и дефицитом внимания (мальчиков — 63, девочек — 46). В зависимости от выраженности и проявлений симптомов пациенты были разделены на 4 группы. В 1 группу вошли дети с синдром дефицита внимания и гиперактивности (42 человека), во 2-ю группу — дети с синдромом гиперактивности без дефицита внимания (32 человека), в 3-ю группу вошли дети с синдромом дефицита внимания без гиперактивности (17человек), 4-ую группу составили дети с СДВГ в сочетании с нарушением речи (18 человек).
В структуре жалоб у детей всех групп были головные боли, утомляемость, раздражительность, дискомфорт в области шеи. Головные боли обычно носили давящий характер, локализовались преимущественно в лобно-височных областях, реже — в затылочной области и характеризовались как терпимые. Цефалгии возникали во второй половине дня (после занятий в школе), в некоторых случаях сопровождались тошнотой, реже однократной рвотой и проходили после отдыха или приема анальгетиков.
Сравнительный анализ жалоб детей с разными типами СДВГ представлен в таблице 3.
Из таблицы 3 видно, что у детей с разными типами СДВГ существенных различий в частоте встречаемости такого синдрома, как дефицит внимания нет, за исключением формы СДВГ/СГ, где данный синдром встречается достоверно реже. Жалобы на гиперактивность достоверно реже встречаются в группе детей с СДВГ/ДВ по сравнению со всеми другими типами. Двигательная неловкость была наиболее характерна для детей с типом СДВГ, осложненной нарушением речи. Достоверно реже по сравнению с другими типами встречается двигательная неловкость, раздражительность и плаксивость у детей с СДВГ/СГ. Нарушения сна, характеризующиеся трудностями засыпания, ночными пробуждениями, кошмарами, отсутствием чувства отдыха после ночного сна, дневной сонливостью и навязчивые движения наиболее характерны для комбинированным типом СДВГ. Жалобы на ночной энурез достоверно чаще предъявляли пациенты с СДВГ/ДВ. Кроме того, часть пациентов жаловались на утомляемость, раздражительность, плаксивость, снижение успеваемости в школе, носовые кровотечения, речевые нарушения. Нередки были ощущения дискомфорта в области шеи. В ряде случаев в анамнезе обнаруживались эпизоды утраты сознания.
С учетом жалоб и данных объективного осмотра у детей были выявлены следующие синдромы: синдром нарушения внимания, синдром гиперактивности, цефалгический, пирамидной недостаточности, миатонический, астенический, синдром координаторных нарушений (таблица 4).
Как видно из таблицы, выраженность клинических проявлений при разных типах СДВГ неодинакова. Так, у детей с СДВГ/СГ достоверно ниже частота встречаемости дефицита внимания и пирамидной недостаточности, а по жалобам — и психопатологических проявлений по сравнению с другими формами, а при СДВГ/ДВ достоверно ниже процент встречаемости гиперактивности и цефалгического синдрома.
