Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ.. 10
1.1. Основные сведения о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) 10
1.2. Основные сведения о тревожных расстройствах детского возраста 19
1.3. Анализ литературных данных, посвященных тревожным расстройствам при СДВГ 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 32
2.1. Объект исследования. общая характеристика исследуемых групп 32
2.2. Методы исследования 33
2.3. Применение препарата атомоксетин для лечения детей с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами 42
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...; 45
3.1. Клинико-психофизиологическая характеристика исследуемых групп 45
3.2. Результаты применения атомоксетина 67
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 82
4.1. Анализ данных клинического и психологического обследования 82
4.2. анализ данных исследований после проведенного лечения 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93
ВЫВОДЫ 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 96
- Основные сведения о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
- Объект исследования. общая характеристика исследуемых групп
- Клинико-психофизиологическая характеристика исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность исследования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) определяется высокой частотой данного расстройства в детской популяции. Его распространенность составляет 5— 10% (Faraone S.V. et al., 2003; Brown R.T. et al., 2004). Примерно в половине случаев симптомы заболевания сохраняются у взрослых (Goodman D.W., 2007).
СДВГ является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого участвует комплекс генетических, биологических и средовых факторов (Заваденко Н.Н. и соавт., 1999; Biederman J., 2005).
При СДВГ отмечается высокая частота различных сопутствующих патологических состояний (Заваденко Н.Н. и соавт., 2007; Ishii Т. et al., 2003; Byun Н. et al., 2006). Коморбидные тревожные расстройства выявляются у 25—50% детей, страдающих СДВГ (Заваденко Н.Н. и соавт., 2007; Biederman J., 1991; Pliszka S., 1998; Schatz D.B., Rostain A.L., 2006). При тревожных расстройствах частота выявления СДВГ составляет около 15%, что также превышает распространенность СДВГ в общей популяции (Brown Т.А. et al., 2001).
Наличие коморбидных расстройств у больных с СДВГ определяет более тяжелое течение, худший прогноз и недостаточную эффективность терапии (Pliszka S., 1998; Newcbrri J.H. et al., 2001).
Для лечения тревожных расстройств традиционно используются препараты, относящиеся к группам транквилизаторов и антидепрессантов. Однако, данные препараты нередко вызывают нежелательные эффекты (сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания), поэтому их применение ограничено при СДВГ. Это обусловливает актуальность поиска эффективных средств для лечения СДВГ с сопутствующими тревожными расстройствами.
Атомоксетин является мощным специфическим ингибитором обратного захвата норадреналина. Его действие на симптомы СДВГ не уступает по эффективности действию психостимуляторов (Banaschewski Т. et al., 2004; Newcorn J.H. et al., 2008). Атомоксетин уменьшает выраженность основных проявлений СДВГ у детей и подростков, может применяться с шестилетнего возраста.
Данный препарат применяется в практике в течение последних 6 лет, однако изучение особенностей и механизмов его действия продолжается. За последний год появились единичные сообщения об использовании атомоксетина при сочетанной патологии (СДВГ и тревожные расстройства, СДВГ и оппозиционно-вызывающее расстройство, СДВГ и тики)(Се11ег D. et al., 2007; Bangs М.Е., 2008).
Однако имеющихся данных об эффективности атомоксетина при СДВГ и тревожных расстройствах недостаточно, необходимы дальнейшие исследования.
Данное исследование посвящено исследованию клинико-психофизиологических особенностей детей с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами, а также оценке эффективности применения препарата атомоксетина для лечения сочетанной патологии.
Цель исследования.
Целью данного исследования является повышение эффективности лечения детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в сочетании с тревожными расстройствами.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические и психологические особенности тревожных расстройств у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Изучить нейрофизиологические особенности и церебральную гемодинамику детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующими тревожными расстройствами.
Исследовать структуру коморбидных тревожных расстройств у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Оценить эффективность применения препарата атомоксетина для коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и тревожных расстройств.
Оценить электроэнцефалографические изменения на фоне применения препарата атомоксетин.
Положения, выносимые на защиту
Тревожные расстройства наиболее характерны для мальчиков с комбинированным типом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и у девочек с преобладанием невнимательности.
В структуре тревожных расстройств у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью преобладает генерализованное тревожное расстройство.
Атомоксетин является высокоэффективным средством для коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью с сопутствующими тревожными расстройствами.
На фоне лечения атомоксетином у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью отмечается положительная динамика по данным нейрофизиологического исследования в виде снижения мощности в альфа-диапазоне в теменных отведениях.
Научная новизна
1. Результаты комплексного обследования детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, включающего клиническую оценку, инструментальные исследования и психологические методики,
позволили определить структуру тревожных расстройств у детей с
сдвг.
Установлены клинико-психологические и нейрофизиологические особенности детей с СДВГ и тревожными расстройствами, определена их возрастная динамика.
Впервые проведена оценка эффективности применения атомоксетина, являющегося ингибитором обратного захвата норадреналина, для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью с коморбидными тревожными расстройствами. С помощью системы объективных критериев, использованных для оценки динамики состояния пациентов, обосновано применение данного препарата при сочетании синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.
Практическая значимость работы В ходе проведенного исследования были получены данные, свидетельствующие о высокой коморбидности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и тревожных расстройств детского возраста. Отмечено, что у детей с сочетаннои патологией выраженность симптомов превосходит таковую при изолированной форме синдрома дефицита внимания. Школьная и социальная дезадаптация в таких случаях более выражена, причем с возрастом проявления нарастают.
Проведенное комплексное клинико—психологическое обследование позволило подробно описать особенности тревожных расстройств при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью для повышения эффективности лечения и контроля за динамикой состояния пациентов.
Высокая эффективность в сочетании с удобством приема и хорошей переносимостью позволяет рекомендовать препарат атомоксетин для применения при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующих тревожных расстройствах.
Внедрение в практику
Представленные в работе материалы внедрены в клиническую практику в Институте мозга человека РАН и ГУЗ «Детская городская поликлиника №19».
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК, и 8 тезисов к научно-практическим конференциям.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, описания материалов и методов исследования, полученных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, заключения и списка литературы. Работа содержит 10 диаграмм, 17 таблиц и 1 рисунок. Список литературы включает 197 источников: 72 отечественных и 125 иностранных.
Основные сведения о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является частой патологией нервной системы, которой страдает 5-10% детей (Faraone S.V. et al. 2003) и 4% взрослых (Faraone S.V., 2004; Kessler R.C., 2004). Различная частота СДВГ в разных странах обусловлена методологическими различиями в критериях, используемых для определения данного расстройства (Faraone S.V. et al., 2003). Мальчики страдают этим заболеванием значительно чаще, чем девочки (в 3-4 раза) (Sandberg S., 1996; BarkleyR.A., 1998).
СДВГ является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого участвует комплекс генетических, биологических и средовых факторов (Biederman J., 2005).
Участие генетических механизмов в развитии СДВГ доказано исследованиями с использованием близнецовых методов. Рассматривается роль генов, участвующих в синтезе и метаболизме нейротрансмиттеров, в первую очередь, дофамина. Дофамин является одним из главных медиаторов, задействованных в регуляции внимания и управления поведением. Кроме того, обсуждается роль генов, контролирующих обмен норадреналина и серотонина (Khan S.A., Faraone S.V., 2006).
Значительную роль в возникновении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов. К ним относятся недоношенность низкая масса тела при рождении (Barkley R.A., 1998), гипоксически ишемическая энцефалопатия новорожденных, переношенность,
гидроцефалия, внутриутробная гипотрофия (Заваденко Н.Н., 2001; Пальчик А.Б., 2002; Lou Н.С., 1996). По данным отечественных исследователей неблагополучие в перинатальном периоде отмечалось у 84% детей с СДВГ (Заваденко Н.Н. и соавт., 2005). Основное значение в генезе СДВГ придается изменениям в коре лобной доли и в базальных ганглиях. Методы нейровизуализации выявили, что у больных СДВГ объем лобной доли правого полушария, хвостатого ядра, мозолистого тела и мозжечка меньше, чем у здоровых людей (G.W.Hynd et al., 1993; Filipek P.A. et al., 1997). F.X.Castellanos и соавт. (1996; 2002) в своих исследованиях отметили отсутствие наблюдающейся в норме асимметрии хвостатых ядер D S в связи с уменьшением размеров правого хвостатого ядра, снижение размеров правого бледного шара, мозжечка. Эти изменения обнаруживаются уже в раннем возрасте и персистируют на протяжении всей жизни (Castellanos F.X. et al., 2002).
Префронтальная кора имеет особое значение при СДВГ. Как показывают исследования, проведенные G.W.Hynd и соавторами (1993), часто у пациентов с СДВГ выявляется уменьшение объема префронтальной коры, особенно в правом полушарии. Префронтальная кора позволяет подавлять несоответствующее поведение и задерживать обработку незначимых стимулов. Пациенты с поражением префронтальной коры легко отвлекаются, плохо концентрируют внимание и организуют свою деятельность, легко подвержены активирующим влияниям, могут быть импульсивными, особенно при вовлечении правого полушария. По мнению A.Arnsten (2006), дефицит внимания связан с повреждением верхних отделов префронтальной коры левого полушария.
Объект исследования. общая характеристика исследуемых групп
Исследование проводилось на базе Института мозга человека Российской академии наук, а также ГУЗ «Детская городская поликлиника №19». В период с 2005 по 2007 год под наблюдением находилось 258 детей с нарушением концентрации внимания разной степени выраженности, неусидчивостью, гиперактивностью, нарушениями поведения и/или эмоциональной неустойчивостью, тревожностью, страхами.
Диагноз СДВГ был установлен у 186 детей. Среди них количество мальчиков составило 145 (77,9%), а девочек — 41 (22,1%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек в исследуемой группе составило 3,5:1. Возраст детей составлял от 7 до 12 лет.
Для исследования все пациенты были разделены на 4 группы:
1. Основная группа — дети с СДВГ и тревожными расстройствами. — 80 человек.
2. Первая группа сравнения — дети с СДВГ без тревожных расстройств. — 106 человек.
3. Вторая группа сравнения — дети с тревожными расстройствами без СДВГ. — 72 человека.
4. Группа контроля — здоровые дети 7—12 лет — 40 человек.
В соответствии с возрастом дети были разделены на 2 подгруппы: 7—9 лет и 10—12 лет включительно.
Для включения в исследование использовались следующие критерии:
1. Возраст детей от 7 до 12 лет. . ...
2. Соответствие клинических проявлений диагностическим критериям СДВГ и тревожных расстройств согласно МКБ-10 (F90.0 — нарушение активности и внимания; F93.8 — генерализованное тревожное расстройство детского возраста; F93.0 — тревожное расстройство детского возраста, возникающее в связи с разлукой; F93.1 — фобическое расстройство детского возраста). 3. Согласие родителей пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
1. Возраст младше 6 и старше 12 лет.
2. Наличие грубой очаговой неврологической симптоматики.
3. Наличие тяжелой соматической патологии.
4. Эпилептические приступы.
5. Умственная отсталость.
6. Прием лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС.
Клинико-психофизиологическая характеристика исследуемых групп
Под наблюдением находилось 258 детей 7—12 лет с диагнозом СДВГ и/или тревожное расстройство детского возраста, из них 201 мальчик (77,9%) и 57 девочек (22,1%).
Общая характеристика исследуемых групп.
1. Основная группа — СДВГ с коморбидными тревожными расстройствами (п=80).
В основную группу вошли дети с клиническими признаками СДВГ и тревожных расстройств. Возраст детей варьировал от 7 до 12 лет. Средний возраст детей составил 9,8 лет. Количество мальчиков в группе составило 61, а девочек — 19. Таким образом, наблюдалось соотношение мужского и женского пола как 3,2:1.
2. Первая группа сравнения — СДВГ без тревожных расстройств (п=106). Средний возраст — 8,7 лет. Количество детей мужского пола составило 84 (79%), женского пола — 22 (21%). Соотношение мужского и женского пола как 3,8:1.
3. Вторая группа сравнения — тревожные расстройства детского возраста (п=72). Средний возраст — 9,6 лет. Количество мальчиков составило 33 (46%), девочек — 39 (54%). Соотношение мужского и женского пола — 0,8:1.
4. Группа контроля — практически здоровые дети (п=40). Средний возраст— 8,4 лет. Количество мальчиков — 18 человек (45%), количество девочек — 22 человека (55%).
Анализ анамнестических данных. При оценке анамнестических данных учитывались следующие факторы: наследственная отягощенность по СДВГ и тревожным расстройствам, неблагополучие в перинатальном периоде, семейно-социальный анамнез.
При обследовании детей основной группы (СДВГ+ТР) была выявлена наследственная отягощенность по СДВГ у 34 пациентов (42,5%), в том числе у 25 детей (31%) — по мужской линии, у 6 детей (7,5%) — по женской линии, в 3 случаях (4%) СДВГ отмечался у обоих родителей. Тревожные расстройства когда-либо отмечались у родителей 28 детей (35%), причем в 20 случаях (25%) — у матерей, а в 8 случаях (10%) — у отцов.
В первой группе сравнения (дети с изолированным СДВГ) наследственность была отягощена у 51 пациента (48%), в том числе по линии отца — у 36 человек (34%), по линии матери — у 13 детей (12%), по обеим линиям — у 2 детей (2%).
Во второй группе сравнения у 22 человек (30,5%) родители когда-либо страдали различными тревожными расстройствами, из них матери — в 17 случаях (23,6%), отцы — в 5 случаях (7%).
При опросе матерей и изучении медицинской документации особое внимание уделялось особенностям течения беременности и родов. При оценке анамнестических данных у 60 детей (75%) выявлено неблагополучие в перинатальном периоде (патология беременности и родов, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенность, родовая травма). Угроза прерывания беременности на разных сроках отмечалась у 36 матерей (41%). Токсикозом первой половины беременности страдали 15 женщин (18%), второй половины (отеки, повышение артериального давления, протеинурия) — 12 матерей (15%о). Анемия беременных выявлялась у 11 человек (13,7%). 9 женщин (11%) получали лечение по поводу хронической внутриутробной гипоксии плода. 18 женщин (22,5%) перенесли значительный стресс во время беременности.
13 детей из основной группы (16%) родились недоношенными (на сроке гестации 30—36 недель). 32 ребенка (40%) наблюдались в раннем возрасте с различными проявлениями гипоксически-ишемической энцефалопатии (синдром гипервозбудимости, синдром двигательных нарушений, гипертензионныи синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений, задержка темпов психомоторного развития). У 3 (3,7%) детей в анамнезе были фебрильные судороги. Черепно-мозговую травму перенесли 7 человек (8,7%). Нейроинфекции отмечались в анамнезе у 2 детей (2,5%). Следует отметить, что ни в одном случае симптомы основного заболевания не возникали после перенесенной нейроинфекции или черепно-мозговой травмы.
У 58 детей (72,5%о) основной группы отмечался неблагоприятный семейный анамнез, хроническая психотравмирующая ситуация (развод или смерть одного из родителей, злоупотребление алкоголем, низкий социально-экономический уровень семьи).
В первой группе сравнения (изолированные проявления СДВГ) отклонения от нормального течения беременности отмечались в 57 случаях (53,8%). Угроза прерывания беременности возникала в 23 случаях (21%). Токсикозом страдала 21 женщина (26,2%), анемией беременных — 13 женщин (16,2%). Острая или хроническая психотравмирующая ситуация во время беременности отмечалась у 26 матерей (24,5%). Внутриутробная гипоксия плода была диагностирована в 12 случаях (11%). Задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии отмечалась в 9 случаях (8,5%), в основном на фоне курения в период беременности.
Патология родов в первой группе сравнения наблюдалась у 23 матерей (21,7%). Кесарево сечение по различным показаниям было проведено в 11 случаях (10,3%)). Роды были преждевременными у 9 женщин, что составило 8,5%.
Похожие диссертации на Тревожные расстройства у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
