Введение к работе
Актуальность темы.
На протяжении жизни примерно у 30% людей хотя бы раз в жизни возникали эпизоды развития синкопалъных состояний, которые составляют около 3% вызовов скорой помощи и около 6% госпитализаций в стационары [Акимов Г.А. и др., 1987 г.; Gersh B.J., 1993 г.]. Однако, и до настоящего времени остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы развития синкопалъных состояний, что можно объяснить отсутствием комплексной оценки функционального состояния центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы (ВНС), основанной на синхронном использовании спектрального анализа ритма сердца и ТКД-мониторинга мозговой гемодинамики. При этом не разработаны критерии диагностики обмороков, не уточнены особенности их проявлений в зависимости от преобладания тонуса симпатического и парасимпатического отдела ВНС в возрастном аспекте, а особенно у больных с лицевыми болями [В.Е. Гречко, 1990г.] Нейрогенные прозопалгии у больных пожилого возраста не редко сопровождают синкопалъные и пресинкопалъные состояния, однако их клиническая диагностика является затруднительной [Карлов В.Е., 1990г., Ерохина Л.Г., 1990г.] Решение данной проблемы может быть осуществлено с помощью использования методики спектрального анализа ритма сердца (САРС), которая в настоящее время является наиболее адекватной для изучения нарушений вегетативной регуляции и динамики ее восстановления [Вейн А.М., 1992; Хаспекова Н.Б., 1996; Karemaker J.M., 1993]. Причины как и механизмы развития обмороков многообразны, что нередко затрудняет их дифференциальную диагностику.
При этом большое значение в формировании пресинкопальных и синкопальных состояний имеют функциональные нарушения со стороны вегетативной нервной системы (ВНС), особенно у больных старшей возрастной группы, у которых имеются прозокраниалгии и сопутствующая кардиогенная патология в сочетании с различными по характеру изменениями магистральных сосудов головы. В этих случаях особенно
важным является проведение дифференциальной диагностики предобмороков и обмороков с заболеваниями, для которых также характерны пароксизмальные расстройства сознания, но их причины связаны с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, преходящими расстройствами церебральной гемодинамики, эпилепсией и др.
Использование при проведении дифференциальной диагностики у
больных различного возраста с прозокраниалгией комплекса методов
исследования (пассивной и активной ортостатической проб,
электрофизиологических исследований, провокационных
фармакологических проб, спектрального анализа ритма сердца (САРС), ТКД-мониторинга, КТ, МРТ) должно помочь с большей вероятностью определить механизмы развития неврогенных обмороков и предложить более рациональный подход к их терапии.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики различных патогенетических вариантов развития пресинкопальных и синкопальных состояний у больных с нейрогенными прозопалгями.
Задачи исследования.
С помощью исследования вариабельности сердечного ритма (в том числе и с применением спектрального анализа ритма сердца) изучить изменения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных с пресинкопальными и синкопальными состояниями, в генезе которых одну из ведущих ролей играют пароксизмы нейрогенной прозопалгии.
Изучить особенности изменений вегетативной регуляции в пресинкопальный период у больных с SUNCT-синдромом, мигренозной прозопалгией, невралгией тройничного нерва в период обострения заболевания.
На основании изучения клинической картины и данных нейрофизиологической визуализации разработать дифференциально-
диагностические критерии синкопальньгх состояний, обусловленных нейрогенными прозопалгиями (SUNCT-синдромом, мигренозной прозопалгией, невралгией тройничного нерва) в период обострения заболевания. 4. На основании САРС определить основные причины и механизмы возникновения синкопальньгх и пресинкопальных состояний в период обострения нейрогенных прозопалгий, с последующей корректировкой проводимой терапии. Научная новизна.
Показаны особенности изменений вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у больных с нейрогенными прозопалгиями в период развития обмороков, характеризующиеся синхронизацией преобладания тонуса парасимпатического отдела ВНС с нарушениями церебральной гемодинамики.
Практическая значимость работы. Разработанный комплексный подход к дифференциальной диагностике синкопальньгх состояний позволяет определять причину и механизмы их развития. При этом полученные с помощью САРС и ТКД-мониторинга данные указывают на ведущую роль в механизмах развития синкопальньгх состояний дисфункции различных уровней вегетативной нервной системы, но с преобладанием тонуса парасимпатического её отдела. Уточнено понятие о пресинкопальном состоянии, его клиническое значение. При этом ТКД-мониторинг выявил синхронизацию нарушений мозговой гемодинамики с изменениями сердечного ритма в различные периоды синкопальньгх состояний, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики с другими видами пароксизмальных состояний, проявжющихся расстройствами сознания. Внедрение в практику.
Предложенные критерии диагностики синкопальньгх состояний, обусловленных нейрогенными прозопалгиями, используются в лечебной
работе неврологического отделения № 2 ГКБ № 50 г. Москвы, клинике нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ, КДЦ ГКБ № 50 г. Москвы, 89 поликлинике ВМФ, военном санатории «Фрегат».
Положения, выносимые на защиту.
Развитие пресинкопальных и синкопальных состояниий, обусловленных SUNCT- синдромом, мигренозными прозопалгиями и невралгией тройничного нерва, связаны с функциональными вегетативными нарушениями, проявляющимися преобладанием парасимпатикотонии в виде синдрома ортостатической гипотензии, постуральной брадикардии.
Преобладание парасимпатикотонии по данным САРС характеризуется изменениям вариабельностью сердечного ритма в виде снижения его вариативности и волновой структуры.
Использование комплекса САРС и ТКД-мониторинга кровотока в сосудах головного мозга вывило синхронизацию нарушений сердечного ритма и изменений церебральной гемодинамики в различные периоды развития синкопальных состояний у больных с вегетативными прозопалгиями в период обострения заболевания.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
