Введение к работе
Актуальность проблемы. Несчастные случаи и травмы занимают третье место среди причин смертности населения. По данным Российской АМН, удельный вес травм в структуре смертности составляет более 10% и имеет тенденцию к увеличению более, чем на 2% в год (Лисицын Ю.П., 1992; Никифоров Б.М., 1999; Морозов В.Н. 1999; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С, 2000). Черепно-мозговые повреждения составляют до 40 % травм и 2/3 их смертельных исходов. В России частота ЧМТ составляет примерно 4: 1 тыс. населения. У большинства пострадавших отмечаются снижение работоспособности и инвалидизация. Ушибы головного мозга составляют около трети всех ЧМТ (Булаев И.В., Корытько С.С., 1998; Морозов А.Н., 1999).
Затруднения и ошибки диагностики ЧМТ имеют тенденцию к росту, что связано с резким увеличением количества больных, получивших травму на фоне тяжелого сопутствующего заболевания либо в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Отмечается рост сочетанной травмы, в том числе тяжелой. По данным, приведенным Э.Д. Лебедевым (1998), полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечается лишь в 26,8% случаев. Очаговые контузионные поражения составляют одну из наиболее сложных в диагностическом и лечебном аспектах форм ЧМТ. В сложившейся ситуации трудно переоценить значение ранней диагностики и лечения этого вида травм. Степень тяжести травмы в имеющихся классификациях оценивается преимущественно по рентгенологическим, либо по клиническим проявлениям. Соответственно, критерии степени тяжести черепно-мозговой травмы позволяют двойственность ее трактования, что приводит к тактическим трудностям. Недостаточен объем исследований клинической и компьютерно-томографической динамики контузионного поражения, что на фоне ощущающейся тенденции к унификации лечения ЧМТ не позволяет адекватно прогнозировать течение заболевания и зачастую ведет к негативным гпцтттптп пігпппгіППГИітЛ"іУгІЦ1Д(іаМиі^4|і1ГПГ о показаниях и
объеме оперативного лечения при контузии мозга остается объектом пристального внимания нейрохирургов многих поколений (Сингур НА., 1970; УгрюмовЗ.М., Зотов ЮВ., Касумов Р. Д.,1988; Педаченко Г. А. и др., 1988; Мадрахимов С. Ю., 1988; Дунаевский А. Е., 1988; Маменко О. Ю. и др., 1998; Дядечко АА, 1999).
На современном этапе актуально изучение неврологических проявлений, характеризующих КТ- вид и тип контузионного поражения. Наличие взаимосвязанных анамнестических, клинических и рентгенологических критериев очагового контузионного поражения головного мозга в значительной мере способствовало бы применению более адекватных принципов хирургического и консервативного лечения.
Компьютерная томография мозга позволяет решить две задачи: во-первых, определить локализацию очага (или очагов) поражения головного мозга, а, во-вторых, дают прижизненную информацию об особенностях структурных нарушений. В связи с этим имеется возможность исследовать неврологические проявления с учетом как топической диагностики очага (или очагов) ушиба головного мозга, так и его томоденситометрической характеристики, т. е. представить комплексную характеристику очагов. Комплексная характеристика особенностей локализации, частоты и неврологических проявлений очагов ушиба головного мозга и составляет содержание настоящей работы.
Цель исследования. Исследовать неврологические и компьютерно-томографические проявления острого периода очаговых ушибов головного мозга у взрослых с учетом их локализации и томоденситометрических показателей для уточнения критериев диагностики контузий.
Задачи исследования.
1. Определить особенности локализации очаговых ушибов головного
мозга у взрослых в остром периоде черепно-мозговой травмы.
2. Исследовать особенности сочетания очагов ушиба мозга с переломами
костей черепа.
Изучить томоденситометрические характеристики очагов ушиба во взаимосвязи с их локализацией в головном мозге.
Исследовать неврологические проявления очаговых поражений с учетом их локализации и особенностей повреждения головного мозга, выявленных методом компьютерной томографии, для уточнения их клинической характеристики.
Научная новизна. Новизна исследования состоит в подробном анализе неврологических проявлений острого периода ушибов мозга в совокупности с прижизненной верификацией очагов контузии при различных видах и вариантах их локализаций. Впервые определены особенности возникновения и локализации очагов ушиба мозга в зависимости от места приложения травмирующего фактора, а также локализации переломов костей черепа. Представлена сравнительная томоденситометрическая характеристика очагов с данными их объема. Определены средние показатели динамики нарушений сознания в остром периоде. Произведен анализ клинических особенностей течения травматического субарахноидального кровоизлияния и продолжительности менингеальных симптомов в остром периоде травмы в зависимости от типа локализации очагов и их проявлений по данным КТГ-исследования. Приведена ориентировочная прогностическая оценка очагов ушиба с учетом их локализации, объема и томоденситометрических показателей.
Практическая значимость. Уточнены показания к хирургическому лечению отдельных очаговых ушибов мозга, позволившие значительно снизить смертность в группе больных с тяжелыми контузиями. Представлена динамика неврологических симптомов. Подтверждена целесообразность и определены оптимальные сроки первичных и динамических компьютерно-томографических исследований мозга для диагностики локализации очагов и их патоморфологических изменений, отражаемых в томоденситометрических показателях. Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести
контузионного поражения в соответствии с современными возможностями диагностики и лечения ушибов мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
Очаговые ушибы головного мозга у взрослых чаще бывают одиночными, реже множественными или распространяющимися на две доли. Относительно места приложения травмирующей силы чаще отмечаются изолированные очаги в зоне удара или противоудара, возникшие при травме височной области. Наиболее частая локализация очагов ушибов мозга - лобная, реже височная доли.
В большинстве случаев очаговый ушиб сочетается, с переломами свода черепа. Характер травматической патологии костей свода и основания черепа имеет свои особенности при различных видах и типах контузионного поражения.
Данные аксиальной компьютерной томографии свидетельствуют о преобладании ушибов мозга 2-га и 3-го видов. Локализация, очагов имеет определенные закономерности, связанные с видом контузии. Объем поражения мозга при очаговых ушибах зависит от выраженности геморрагического компонента.
Неврологические проявления острого периода очаговых ушибов мозга включают общемозговые нарушения и очаговые симптомы. Выраженность очаговых неврологических симптомов определяется не видом, а объемом очага контузии. . Очаговая неврологическая симптоматика «острейшего» периода травмы не позволяет достоверно определить локализацию и распространенность поражения. Стойкость симптомов зависит от вида и объема поражения мозговых структур, определяемых компьютерно-томографическим исследованием. Очаговые ушибы мозга любой степени тяжести стабильно сочетаются с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием и менингеальным симптомокомплексом.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность
нейрохирургического отделения Тюменской областной клинической больницы,
Тюменского территориального Центра медицины катастроф,
нейрохирургического отделения II Областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия Минздрава России».
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных сообществах: Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 1999» (Тюмень, 1999); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2000», (Тюмень, 2000); Всероссийской конференции «Фундаментальные науки - практике здравоохранения», (Омск, 2001); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2001», (Тюмень, 2001); Областной научно - практической конференции «Коматозные состояния», (Тюмень, 2003); Апробации диссертации на заседании кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», (Тюмень, 2003); Апробации диссертации на заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология — терапевтические аспекты)», (Тюмень, 2004); Апробации диссертации на заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы по диагностике, клиническим, рентгенологическим аспектам очагового контузионного поражения головного
мозга, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14-ю рисунками, 30-ю таблицами, 4-мя клиническими наблюдениями. Библиография включает 303 источника (242 - отечественных и 61 - зарубежных авторов).
