Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инородные магнитыне тела желудочно-кишечного тракта (обзор литературы). 12
ГЛАВА 2.Материалы и методы исследования .21
2.1. Общая характеристика больных 21
2.2. Методы исследования 24 2.2.1. Анамнестические данные 25 2.2.2 Клинические методы исследования 25
2.2.3. Рентгенологические методы исследования 25
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования 26
2.2.5 Фиброгастроскопия 27
2.2.6. Патоморфологические методы исследования 27
2.3. Использованное оборудование 27
2.4. Статистические методы .28
ГЛАВА 3. Результаты лечения детей с инородными магнитными телами 29
3.1. Анамнез и клиническая картина детей с ИМТ 29
3.2. Инструментальные методы диагностики 31
3.2.1 Результаты рентгенографии брюшной полости 31
3.2.2 Результаты ультразвукового исследования 37
3.3.3. Результаты компьютерной томографии брюшной полости...39
3.2.3. Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии .40
3.3. Характеристика оперативных вмешательств 42
3.3.1 Результаты оперативных вмешательств 42
3.3.2 Технические аспекты выполнения лапароскопических операций при ИМТ ЖКТ 45
3.3.3 Непосредственные результаты оперативных вмешательств по поводу множественных ИМТ ЖКТ .52
3.3.4 Течения послеоперационного периода 56
3.4 Морфологическая картина 57
ГЛАВА 4. Статистическая обработка результатов клинических наблюдений детей с ИМТ ЖКТ .59
4.1 Общая характеристика клинических наблюдений детей с ИМТ и статистические методы 59
4.2 Сравнительный анализ клинического течения и результатов в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ .60
4.3 Анализ количества перфораций стенки ЖКТ и количества ИМТ 65
4.4. Анализ УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ .66
Заключение .68
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы
- Ультразвуковые методы исследования
- Использованное оборудование
- Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии
- Сравнительный анализ клинического течения и результатов в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ
Ультразвуковые методы исследования
Однако пассаж инородных тел по ЖКТ во многом зависит от возраста больного, его физического состояния, от размера и вида инородного тела, его консистенции и многих других характеристик. Ввиду открытому Экснером иголочному рефлексу, стало известно о, зачастую, беспрепятственном прохождении острых инородных тел без повреждения желудочно-кишечного тракта: раздражение слизистой оболочки острым концом предмета вызывает втяжение слизистой и поворот предмета тупым концом вперед, если его длина не больше просвета кишки.
При небольших инородных телах (диаметром до 1-2 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика, так как существует вероятность их спонтанного пассажа естественным путем [41,44]. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургического вмешательства [52]. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение. По данным литературы 10-20% пациентов с инородными телами нуждаются в эндоскопическом удалении и только около 1% в хирургическом лечении [9,13].
В современном мире магниты нашли широкое применение во многих сферах жизни человека, начиная от игровой индустрии и заканчивая разработками в космической промышленности [66]. Существуют постоянные магниты - изделия из ферромагнетика, способного сохранять остаточную намагниченность после выключения внешнего магнитного поля; временные - это магниты, которые действуют как постоянные магниты при нахождении в сильном магнитном поле, и теряют свой магнетизм при исчезновении магнитного поля, и электромагниты - устройства, магнитное поле которых создатся только при протекании электрического тока [64]. Для производства постоянных магнитов используются четыре основных класса материалов: неодим-железо-бор (NdFeB (неомагниты, супермагниты)); самарий-кобальт (SmCo); алюминий-никель-кобальт (AlNiCo); стронций-железо (SrFe) [66].
Из-за того, что человеческие ткани имеют очень низкий уровень восприимчивости к статическому магнитному полю, не существует научных доказательств, свидетельствующих об опасности для здоровья, связанной с воздействием этих полей. Однако если ферромагнитное инородное тело находится в человеческих тканях вместе с другим магнитом, то магнитное поле будет взаимодействовать с ним, что может представлять собой серьзную опасность [53]. Так же в литературе не описано случаев хронической интоксикации материалами, содержащимися в магнитах [33,36], ввиду этого магниты широко применяются в медицине (магниторезонансная томография, физиотерапия и др.). На основе одного из свойств магнитов, а именно сцеплении друг с другом, защищены диссертации по детской хирургии. Контролируемое взаимодействие магнитов позволило решить проблемы при реконструктивно-пластических операциях у детей на толстой кишки (Н.А. Шарипов, 1982), мочеточнике (А.В. Котловский, 1986), уретре (В.В. Николаев, 1993).
Одним из многочисленных видов игрушек на основе свойств магнита является NeoCube (неокуб) - игрушка-конструктор, состоящая обычно из 216-ти (6) одинаковых шарообразных неодимовых магнитов (сплав неодима, железа и бора (супермагнит!). Также есть неокубы с 27, 125, 343, и другим количеством сфер. Данная игрушка позиционируется как средство снятия стресса, развития творческих способностей, пространственного мышления и мелкой моторики. Она состоят из шаров диаметром от 3 мм до 10 мм, покрытых для защиты от царапин никелем. Автор неокуба — экономист Крис Реда (англ. Chris Reda), в апреле 2008 года он создал сайт, с помощью которого пытался продавать сво изобретение, однако за первый месяц продал всего два куба. После серии роликов на YouTube, демонстрировавших возможности неокуба, было продано более ста экземпляров за два дня [65].
В связи с популяризацией магнитов-игрушек, возросло число случаев их проглатывания детьми и возникновением у них осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [13]. US Consumer Product Safety Commission (Американская комиссия по безопасности продуктов) сообщила о 33 случаях проглатывания магнитов детьми, трм из которых потребовалось хирургическое лечение в связи с развитием перфораций кишечника. European consumer voice in standardization (Европейский голос потребителей в области стандартизации) и European consumers organization (Европейская организация потребителей) написали совместное письмо к European Commission (Европейская Комиссия), в котором выразили озабоченность по поводу риска заболеваний у детей, проглотивших маленькие магниты-игрушки. Несколько фатальных исходов сообщены по всему миру у детей от 12 месяцев до 10 лет [31]. Результатом этого явился пересмотр стандартов магнитной силы в игрушках - новый Европейский стандарт был опубликован 8 апреля 2009 года и установил лимит, ограничивающий магнитный поток и разрешающий использовать данные игрушки детям с 8 лет [28].
Использованное оборудование
При поступлении детей с ИМТ ЖКТ выяснялось наличие жалоб или изменение самочувствия ребенка. Сбор анамнеза был направлен на установление факта проглатывания магнита, их количество и форму, давность попадания в желудочно-кишечный тракт. При определении множественных инородных тел был ли временной промежуток между приемом магнитов. Из анамнеза жизни важна информация о сопутствующих заболеваниях ребенка, перенесенных ранее оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Клинические методы исследования. После сбора анамнеза производился стандартный первичный осмотр пациентов по всем органам и системам. Особое внимание при осмотре уделялось внешнему виду передней брюшной стенки. Вздутие или напряжение живота, резкая болезненность при пальпации расценивались как явление развившихся осложнений со стороны ЖКТ, которые требовали экстренного оперативного вмешательства, после предоперационной подготовки.
Степень риска операции определяли по классификации, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA) и основанной на состоянии больного, объеме и характере хирургического вмешательства.
Рентгенологические методы исследования выполнялись на стационарных рентгеновских аппаратах (Villa Sistemi Medicali) и компьютерном томографе (SIEMENS Somaton Emotion 16).
Обзорная рентгенография органов брюшной полости осуществлялась всем детям с ИМТ ЖКТ. После обзорного снимка при наличии инородного тела или тел в проекции желудка и отсутствии клиники «острого живота" мы не выполняли ФЭГДС ввиду инвазивности метода и возможности естественного выхода ИМТ. Детям давалась бариевая взвесь для улучшения пассажа магнитных тел с обязательным контролем их отхождения со стулом.
Так как через 12 часов контрастное вещество заполняет левые отделы толстой кишки и возможен выход инородного тела естественным путем, мы выполняли рентгенографию брюшной полости с целью оценки пассажа ИМТ при их отсутствии в стуле. Если инородное тело или тела оставались на прежнем уровне, то выполнялось ФГДС с попыткой извлечения. При неэффективности эндоскопического метода удаления ИМТ осуществлялась лапароскопия.
При наличии инородных тел вне проекции желудка, давалась бариевая взвесь, осуществлялся контроль возможного отхождения ИМТ естественным путем. Через 12 часов выполнялась рентгенография брюшной полости, если инородные тела оставались на прежнем уровне, то выполнялось лапароскопия.
При визуализации на обзорной рентгенографии множественных уровней жидкости осуществлялось экстренное оперативное лечение.
Исследование проведено на аппарате General Electric Logiq 3 Expert (3,0-9,0 МГц). У всех больных с ИМТ в обязательном порядке выполнялась трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Данное исследование позволяло осмотреть все органы брюшной полости, выявить сопутствующие заболевания, в некоторых случаях уточнить локализацию патологического процесса и инородных тел. 2.2.5. Фиброгастродуоденоскопия.
Исследование проведено с использованием фиброскопов фирмы Olympus и Сооk. Для извлечения инородных тел использовались эндоскопические инструменты – захватывающие щипцы по типу «корзина», «петля».
Патологоморфологические исследования выполнены на материале, полученном при оперативных вмешательствах. Резецированные участки тонкой кишки или межкишечное сращение (между петлями тонкой кишки – 2, сращения между тонкой и толстой кишкой - 1) направлялись на исследование с использованием световой микроскопии (увеличение 4х) и стандартных методов обработки и окраски препаратов (формалин, парафин, гематоксилин-эозин).
Для выполнения видеоассистированных операций на кишечнике у детей использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 3мм и 5мм, источник света со световодом (xenon 300), монитор (LED), инсуфлятор (electronic endoflator) с плавно регулируемыми режимами подачи CO2, электрохирургический блок (autocon 200), систему для аспирации содержимого из брюшной полости, набор троакаров диаметром 3 мм, 5 мм, 10мм и инструментов 3 и 5 мм.
Все полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и стандартные отклонения от средних арифметических значений (m). Различия между группами считались статистически значимыми при значении р 0,05. Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 8.0.
При сборе анамнеза определялось количество магнитов, их форма, давность попадания в ЖКТ ребенка и временной промежуток между приемом инородных тел. Также важным моментом являлось изменение поведения ребенка и появление жалоб.
Форма магнита у детей с единственным инородным телом была округлой плоской или шаровидной размером от 3мм до 2,5см в диаметре. У одного ребенка магнит был цилиндрической формы длинной до 2см.
У детей с множественными инородными телами, магниты были из игрушечных наборов (NeoСube, Magnastix). В одном случае магниты имели вид цилиндров размером до 2,5см, в остальных шаровидную форму от 3 до 10мм в диаметре.
Только один ребенок с единственным магнитом жаловался на боли в области пупка, рвоту, жидкий стул, при его осмотре определялись положительные перитонеальные симптомы, остальные 17 детей с наличием одного магнита в ЖКТ жалоб не предъявляли и ни какой клинической картины заболевания не имели.
При сборе анамнеза у 6 детей с множественными инородными телами и у 1 ребенка с единственным инородным магнитным телом не удалось установить факт проглатывания. ИМТ диагностированы интраоперационно или на обзорной рентгенографии, выполненной в связи с клинической картиной кишечной непроходимости.
Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии
После удаления инородных тел из просвета кишки, магниты извлекались из брюшной полости либо через 5 мм троакар с примагниченным инородным телом, т.к. инструмент при раскрытом положении не может пройти через 5мм троакар, либо с захваченными магнитами через 10мм троакар (рисунок 17) Извлечение инородных тел через 5мм (а) и через 10мм троакары (б).
Затем осуществлялся рентгенологический контроль с целью визуализации наличия возможных оставшихся магнитов (рисунок 18), т.к. при плотном прилежании инородных тел точное количество магнитов установить ни один из методов диагностики не может. В одном случае ребенку с множественными инородными телами рентгенологический контроль осуществлялся с помощью электрооптического преобразователя ввиду затруднений локализации инородного тела с помощью лапароскопических инструментов.
Рисунок 18. Рентгенограмма брюшной полости на операционном столе ребенку с ИМТ. При отсутствия инородных тел на обзорной рентгенограмме осуществлялось ушивание поврежденной стенки кишки. Во всех операция использована нить PDS 5/0, поврежденная стенка ушивалась через все слои (рисунок 19).
При отсутствии локализации повреждения стенки кишки, ввиду взаимодействия магнитных тел друг с другом и их анатомического положения в одном наблюдении производилось рассечение здоровой стенки, удаление и разобщение магнитов, и только затем находились повреждение стенки кишки.
У ребенка К., 7лет, за один день до поступления в больницу отмечалась однократная рвота, после чего он сообщил родителям, что проглотил магнитные шарики из игрушечного набора. Был доставлен в приемное отделении хирургии. При поступление состояние ребенка ближе к удовлетворительному, жалоб нет. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – определяется группа инородных тел округлой формы, сцепленных друг с другом (рисунок 20а). Ребенку дана бариевая взвесь. На рентгенограмме через 12 часов, инородные тела статичны, пассаж контрастного вещества удовлетворительный (рисунок 20б). Выполнено ФЭГДС -визуализировано 6 инородных тел, плотно внедренных в слизистую желудка, удалить не представляется возможным. Учитывая неэффективность эндоскопического удаления, выполнена лапароскопия. Межкишечного соустья не выявлено, однако определено примагничивание лапароскопических инструментов к передней поверхности желудка. В этой области с помощью монополярной коагуляции была рассечена стенка желудка и извлечено часть магнитных тел (рисунок 21а). После чего при введении инструмента в просвет желудка определялось дальнейшее примагничивание инструментов. Ввиду этого решено мобилизовать часть задней поверхности желудка. При ревизии этой области обнаружена соустье между задней поверхностью желудка и тощей кишкой через брыжейку поперечно ободочной кишки (рисунок 21б). После разделения соустья инородные тела удалены из тонкой кишки (рисунок 22). Рассеченная передняя поверхность желудка и перфорационные отверстья ушиты узловыми швами PDS 5/0. Послеоперационный период протекал гладко, и через 7 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.
В ходе исследования установлено, что инородные магнитные тела взаимодействуют не только друг с другом, но и с инородными телами с ферромагнитными свойствами. Клинический пример
Ребенок Б., 7лет, за два дня до обращения в больницу проглотил монету, на следующий день проглотил один магнитный шарик из игрушечного набора. После чего у ребенка отмечались периодические боли в животе умеренного характера. Со слов родителей периодические боли в животе у ребенка отметались ранее, до приема монеты и магнита. Ввиду наличия инородных тел в ЖКТ ребенка родители обратились в приемное отделение. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – определяется группа инородных тел округлой формы сцепленных друг с другом (рисунок 23а). Ребенку дана бариевая взвесь. На рентгенограмме через 12 часов, инородные тела статичны, магнит округлой формы свободен от бариевой взвеси, пассаж контрастного вещества удовлетворительный (рисунок 23б). Выполнена лапароскопия. Интраоперационно выявлено межкишечное соустье между тонкой кишкой и куполом слепой кишки, магнит извлечен из просвета и удален (рисунок 24а). Предперфорации купола слепой кишки и перфорация тонкой кишки ушиты PDS 5/0 (рисунок 24б). От удаление монеты решено воздержаться, ввиду ее свободного перемещения в просвете и необходимости дополнительного повреждения стенки кишки для извлечения инородного тела. На 4 п/о сутки монета получена в стуле. Послеоперационный период протекал гладко и через 7 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.
Сравнительный анализ клинического течения и результатов в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ
Описательная статистика номинальных переменных заключалась в расчете долей, количественных переменных – в расчете медиан, а также минимальных и максимальных значений. Сравнительный анализ полученных данных проводился с использованием непараметрических критериев. Это обусловлено небольшим числом клинических случаев и ненормальным характером распределений количественных переменных (р 0,05 при проверке на нормальность по критерию Шапиро-Уилка). В частности при сравнении двух независимых групп по количественным признакам использовался критерий Манна-Уитни. При сравнении качественных признаков применялся критерий -квадрат. При сравнении таблиц применялась поправка Йейтса или точный критерий Фишера (при малых выборках). Корреляционный анализ проведен с расчетом коэффициента корреляции Спирмана.
Срок нахождения магнита в ЖКТМедианаМинимум-максимум 14 часов4 часа-1 месяц Как следует из таблицы 3 медиана возраста у детей в настоящем исследовании составила 3,5 года (от 1 до 11 лет). Следует отметить, что старший в данной группе ребенок 11 лет с магнитами в ЖКТ имел синдром Дауна. В структуре по полу преобладали мальчики (65,2%). Медиана числа магнитов, визуализированных в ЖКТ, составила 4 (от 1 до 81 магнита). В структуре жалоб следует отметить, что в большинстве случаев (65,2%) дети не имели никаких жалоб на момент осмотра. В 6,5% случаев отмечены жалобы на боли в животе, в 4,3% отмечено изменение характера стула. В одном случае (2,2%) единственным симптомом явился факт примагничивания бляшки ремня к передней брюшной стенке. В 17,5% случаев жалобы носили комплексный характер.
В 28,3% случаев магниты располагались исключительно в желудке или 12-перстной кишке. В остальных 54,3% случаев магниты располагались в более дистальных отделах ЖКТ (с или без наличия магнитов в верхних отделах ЖКТ). Медиана времени нахождения магнита в ЖКТ составила 14 часов и варьировала от 4 часов до 1 месяца.
Сравнительный анализ клинического течения и результатов лечения в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ. Для выполнения сравнительного анализа клинического течения и результатов лечения все больные разделены в две группы – группу проглотивших один магнит и группу проглотивших два или более магнита. Сравнительная характеристика двух групп представлена в таблице 4.
Характер вмешательства по извлечению магнитов ФГДС 4 (22,2%) 1 (5,6%) 4 (14,3%) 17 (60,7%) 0,0007 Лапароскопическое / лапаротомическоевмешательствоБарий, клизмы 13 (72,2%) 7 (25,0%) Из таблицы 4 следует, что анализируемые группы были сбалансированы по возрасту (диаграмма 7) и полу (р 0,05). Не отмечено статистически значимых различий между группами по сроку нахождения магнитов в ЖКТ (диаграмма 8), а также по их локализации в верхних или нижних отделах ЖКТ (p 0,05). Практически все дети с одним магнитом в ЖКТ не имели жалоб (94,4%), что отличает эту группу от группы детей с двумя и более магнитами, в которой жалобы отсутствовали только у половины больных (диаграмма 9). Различия между анализируемыми группами по наличию жалоб являются статистически значимыми (р=0,04). В группе с одним магнитом выявлен только один случай перфорации полых органов с числом перфоративных отверстий 3, тогда как в группе двух или более магнитов число перфоративных отверстий достигало 6 (диаграмма 10), различия статистически значимы (р=0,004). В группе детей с числом магнитов более одного ультразвуковая диагностика чаще выявляла магниты (25%), чем в группе с одним магнитом. Различия между группами по этому параметру немного не достигли статистической значимости (р=0,06).
Диаграмма 8. Медианы, верхние и нижние квартили, а также минимальные и максимальные значения срока нахождения магнитов в ЖКТ в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами.
Диаграмма 9. Распределения детей по характеру жалоб в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.
Принципиальные различия между двумя анализируемыми группами получены в отношении методов извлечения магнитов из ЖКТ. В группе с одним магнитом операция потребовалась лишь в одном случае (5,6%). В 4 случаях (22,2%) магнит извлечен при ФГДС, в остальных 13 случаях (72,2%) магнит вышел самостоятельно. В отличие от этого в группе с двумя и более магнитами в ЖКТ лапароскопическое или лапаротомическое вмешательство потребовалось в 17 случаях (60,7%). В 4 случаях (14,3%) магниты извлечены при ФГДС, в 7 случаях (25% ) магниты вышли самостоятельно (рис. 5). Различия между группами статистически значимы (р=0,0007).
