Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Болезнь Гиршпрунга (БГ) — второе (после пилоростеноза) по частоте распространения заболевание детей, приводящее к нарушению проходимости желудочно-кишечного тракта. В последние годы отмечается тенденцию к увеличению числа больных с болезнью Гиршпрунга от 1:30000 до 1:5000 с более тяжёлым течением (Репа A. et al.; 1998; Hollwarth V., 2006; Candra A. et al., 2008). Несмотря на то, что всё большее внимание уделяется совершенствованию диагностики и адекватному выбору лечения, многие аспекты патогенетической коррекции данного заболевания до сих пор остаются актуальными. (Пучков К.В., 2005.; Поддубный И.В. и др., 2006.; Вах К., 2006.; Levitt М. et al., 2008:, Olesevich М. et al.; 2009).
Основной причиной болезни Гиршпрунга считается аганглиоз или дисганглиоз подслизистого и межмышечного слоя клеток Ауэрбахова и Мейснеровского сплетений. (Gilik J., et al. 2001; Feng J. et al.,2008.; Tang P., 2008). Однако Коломийцев П.И. и соавт. (1998) считают, что дис- и аганглиоз это вторичные изменения стенки кишки, возникающие вследствие повышенной механической нагрузки в условиях локальных расстройств микроциркуляции.
Основной способ лечения болезни Гиршпрунга — хирургический, заключается в удалении зоны аганглиоза и частичном удалении изменённого участка толстой кишки в зоне престенотического расширения. (Итала Э.; 2008; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2009; Киргизов И.В. и соавт., 2009; Van de Velde S. et al. 2007).
Важно отметить, что одним из грозных осложнений после хирургического лечения болезни Гиршпрунга является колит (или энтероколит), протекающий на фоне выраженного нарушения микробиоценоза с активацией патогенной и условно патогенной микрофлоры, приводящий к расстройству микроциркуляции с последующей перфорацией и развитием перитонита (Кривченя Д.Ю. и соавт., 2001; Барановский А. Ю. и соавт., 2007; Бондаренко В. М. и соавт., 2007.).
Отсутствие коррекции этих нарушений приводит в 10-15% случаев к осложнениям в зоне анастомоза (Лёнюшкин А.И.,1999; Киргизов И.В., 2002; Воробьев Г.И., с соавт., 2009; Gladman М., et al. 2005).
В связи с этим актуальным является комплексное исследование системы
гемостаза и микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга, необходимое для
адекватной оценки изменений гемостаза и определения их взаимосвязи с
нарушениями микробиоценоза, что позволит адекватно выполнять
предоперационную подготовку и послеоперационное ведение таких больных.
Цель исследования
Установить закономерности изменений гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции у детей с болезнью Гиршпрунга.
Задачи исследования
Определить изменения системы гемостаза при различных формах болезни Гиршпрунга у детей.
Установить взаимосвязь между изменениями системы гемостаза и состоянием микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга.
Определить взаимосвязь между клинически значимыми изменениями в системе гемостаза и морфологическими критериями нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей при болезни Гиршпрунга.
Разработать способы коррекции выявленных изменений системы гемостаза и микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга и методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с различными формами болезни Гиршпрунга
Научная новизна
Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с различными формами болезни Гиршпрунга.
Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными формами болезни Гиршпрунга.
Впервые установлены морфологически подтверждённые тесные взаимосвязи изменений факторов гемостаза с нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки при различных формах болезни Гиршпрунга у детей.
Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза, зависимые от формы заболевания и связанные со структурными нарушениями микроциркуляции, что позволило оптимизировать алгоритм предоперационной подготовки больных детей.
Выявлены основные типы нарушений микробиоценоза толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга, зависимые от формы заболевания и выраженности нарушений гемостаза.
Определены взаимосвязи между клинически значимыми изменениями гемостаза, микробиоценоза толстой кишки и нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей при болезни Гиршпрунга, что способствовало улучшению течения послеоперационного периода.
Практическая значимость
Изучение динамики изменений гемостаза позволяет прогнозировать течение заболевания и оценивать степень патологических изменений в стенке толстой кишки.
Выявленные взаимосвязи между параметрами свертывающей системы крови, нарушениями микроциркуляции и микробиоценоза при болезни Гиршпрунга у детей позволяют провести адекватную коррекцию этих
изменений в предоперационном периоде, что повышает эффективность оперативного лечения.
Разработан метод коррекции нарушений гемостаза и микробиоценоза для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей при различных формах болезни Гиршпрунга, способствующий сокращению сроков стационарного лечения, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности предложенного метода.
Внедрение результатов исследования
Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН, Краевом центре детской хирургии (КЦДХ) г. Красноярска. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на конференции молодых ученых, посвященной 245-летию НЦЗД РАМН (Москва, 2008), на XVI Съезде педиатров России (2009), на международных конгрессах Азиатской ассоциации детских хирургов (Нью-Дели, 2006; Бангкок, 2008)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 наименований, в том числе 80 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей.
