Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время около семи миллионов ангиографических исследований и интервенционных процедур проводятся ежегодно во всем мире, и число их постоянно увеличивается. До настоящего времени ангиография остается одной из самых чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени. В прошлом, она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом (M.McLoughlin, 1971). Проведение лечебно-диагностических ангиографических исследований у детей с гемангиомами печени чрезвычайно интересно и актуально, т.к. не разработаны технологии их использования при изменениях в системе гемостаза у этих больных. Несмотря на широкую область ангиографических исследований, применяемых для диагностики и лечения различных заболеваний, в литературе встречаются лишь единичные сообщения об изменениях системы гемостаза у детей, страдающих гемангиомами печени.
Система гемостаза призвана поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самыми разными заболеваниями (В.В. Долгов, 2005). Печень играет важную роль в формировании первичного и вторичного гемостаза, являясь местом синтеза всех факторов свертывания и их ингибиторов, за исключением фактора Виллебранда (Senzolo M., 2006). К ним относятся К-витаминзависимые факторы II, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XIII. Период их полувыведения очень короткий, поэтому острый некроз печеночных клеток быстро приводит к снижению уровня факторов свертывания, особенно фактора VII (Wheeler A.P., 1999).
Установлено, что у больных, страдающих гемангиомами печени, имеется снижение активности образования тромбопластина и уровня фибринстабилизирующего фактора. Это связано с наличием опухоли, которая обусловливает повышение ферментативного фибринолиза (Щеголев А.И. и соавт. 2006). Нарушения гемостаза у детей с гемангиомами печени характеризуются гипокоагуляционным характером за счет дефицита К-витаминзависимых факторов в результате развития продукционной гепатогенной коагулопатии с присоединением тромбогеморрагических состояний, требующих коррекции.
Немаловажным компонентом в динамике изменений системы гемостаза является безопасность рентгеноконтрастных средств, применяемых при проведении ангиографических исследований. В связи с этим, в настоящее время используются только неионные рентгеноконтрастные средства, ввиду минимальных влияний на коагуляцию крови, фибринолиз и систему комплемента (Поляева Ю.А. и соавт., 2010).
Основным способом лечения гемангиом печени является рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий, которая в свою очередь усиливает изменения системы гемостаза.
Таким образом, у детей, страдающих гемангиомами печени, для обеспечения условий благоприятного послеоперационного периода необходима своевременная и адекватная коррекция нарушений гемостаза. Недостаточная изученность этих вопросов определила цель и задачи данной работы.
Цель исследования
Установить закономерности изменений показателей системы гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции при проведении рентгеноэндоваскулярного обследования и лечения детей с гемангиомами печени.
Задачи исследования
-
Определить клиническую характеристику больных с гемангиомами печени до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.
-
Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с гемангиомами печени.
-
Изучить изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени у детей.
-
Разработать способы коррекции системы гемостаза до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени у детей.
-
Оценить отдаленные результаты различных способов коррекции системы гемостаза у детей после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.
Научная новизна
Установлено, что клиническое течение гемангиом печени является малосимптомным, хотя гемангиома может быть легко диагностирована при проведении эхографии печени. Менее 7% пациентов нуждаются в дополнительном проведении компьютерной томографии для уточнения локализации, распространенности и синтопии образования.
Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто–тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с гемангиомами печени.
Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с гемангиомами печени.
Впервые установлена динамика изменений коагуляционного, сосудисто–тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с гемангиомами печени после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени на разных этапах послеоперационного периода.
Впервые разработан способ эффективной коррекции нарушений системы гемостаза («Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.) у детей с гемангиомами печени.
Практическая значимость
Включение в диагностический алгоритм и последующее рентгенохирургическое лечение комплексного исследования системы гемостаза у детей с гемангиомами печени позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также предотвратить возможные осложнения в послеоперационном периоде.
Оценка изменений системы гемостаза у детей с гемангиомами печени, позволяет определить степень выраженности поражения паренхимы печени.
Разработанный способ коррекции изменений системы гемостаза («Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.) на предоперационном этапе позволяет оптимизировать течение послеоперационного периода, обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений и сокращает пребывание больного в стационаре.
Эхография печени является незаменимым методом диагностики гемангиом печени благодаря неинвазивности и высокой чувствительности к этой форме патологии.
Основным способом лечения гемангиом печени является рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. Тип окклюзии определяется объемом гемангиомы и может быть дистальным, проксимальным и сочетанным. Дистальная окклюзия печеночных артерий выполняется цилиндрическими или сферическими эмболами на основе гидрогеля. Проксимальная окклюзия печеночных артерий выполняется при помощи спиралей. Сочетанная окклюзия печеночных артерий выполняется в случае, когда размер гемангиомы печени равен или более одного сегмента печени, при этом введение сферических или цилиндрических эмболов на основе гидрогеля в афферентные сосуды гемангиомы, сочетается с последующей установкой спирали.
Апробация и внедрение работы
Работа выполнена в хирургическом отделении (заведующий отделением д.м.н., профессор И.В. Киргизов) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (директор - д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН А.А. Баранов) и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (заведующий отделением д.м.н., профессор Ю.А. Поляев) Федерального государственного бюджетного учреждения «Российская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития России (главный врач – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов).
Апробация диссертации проведена 17 апреля 2012 года в хирургическом отделении ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН на заседании Проблемной комиссии по «Детской хирургии», с участием клинических отделений (хирургического, урологического, уроандрологического, травматолого-ортопедического, гастроэнтерологического с гепатологической группой), эндоскопического отделения, рентгеновского отделения ФБГУ «НЦЗД» РАМН, а также отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФБГУ «РДКБ» Минздравсоцразвития России.
Результаты исследований внедрены в практическую работу хирургического отделения ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития России, кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, первого детского хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона» г. Красноярск.
Материалы диссертации обсуждены и доложены на Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008, 2010, 2011г.г); III конгрессе Всемирной Федерации Ассоциаций детских хирургов, Дели, Индия, 2010г.; XI Европейском конгрессе детских хирургов, Швейцария, Берн, 2010г.;
Личное участие диссертанта
Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как при формулировании цели и задач, разработке методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных клинических данных, проведении лабораторных исследований и рентгеноэндоваскулярных вмешательств, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен приоритет на патент РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и включает 31 рисунок и 19 таблиц. Литературный указатель состоит из 100 источников, в том числе - 52 иностранных автора.
![Роль коррекции ряда параметров гемостаза у детей с обструктивными уропатиями [Электронный ресурс]](/i/i/4353/189815.png "Роль коррекции ряда параметров гемостаза у детей с обструктивными уропатиями [Электронный ресурс] Синицына Ольга Анатольевна")
