Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) составляет 1,9% от патологии опорно-двигательного аппарата у детей и 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. (Чепиков В.М., 1981, Веселковский Ю.А., 1991, Catterall А., 1982). Заболевание характеризуется длительным, стадийным течением до 2-8 лет, на период которого ребенок практически прикован к постели. Несмотря на большой арсенал диагностических возможностей и существующих методов коррекции заболевания, в настоящее время в результате лечения остается большое количество детей с грубой деформаций головки бедра и вертлужной впадины, нестабильностью в тазобедренном суставе, которые приводят к стойкой инвалидности уже в раннем детстве. (Диваков М.Г., Болобошко К.Б., 1994, Тарасов В.И. с соавт., 1999, Шарпарь В.Д., 2005, Малахов О.О. 2008). Возросло число детей с тяжёлым проявлением болезни, характеризующимся тотальным эпифизеонекрозом с затяжным торпидным течением заболевания (ММ. Камоско, Д.Б. Барсуков, 2000). Эти обстоятельства определяют актуальность дальнейших исследований патогенеза болезни Пертеса и поиска более эффективных методов ее лечения.
В настоящее время многими исследователями признаётся, что в основе заболевания лежит ишемия с последующим развитием некроза головки бедра, который претерпевает ряд закономерно сменяющихся стадий (Мавыев Б.О. и др., 1985, Дольницкий О.В., Радомский А.А. 1987, Веселковский Ю. А., 1991).
Некоторые авторы связывают имеющиеся микроциркуляторные нарушения в тазобедренном суставе с возможной наследственной тромбофилией, реализующейся формированием микротромбозов в сосудистой сети этого сустава (Glueck C.J. et al., 1996; Gruppo R., 1998; Clueck H.I. et al., 1999; Eldridge J. et al., 2001).
Однако имеются другие данные, свидетельствующие об отсутствии значимых изменений свертывающей системы крови и их роли в механизмах формирования этого заболевания. Показано, что болезнь Пертеса развивается у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек, а наследственная тромбофилия развивается с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола (Brenig В. et al., 1999; Hayek S. et al.„ 1999; Elstein D. et al., 2000; Arruda V.R. et al., 1999; Hresko M.T. et al., 2002).
Таким образом, в настоящее время в литературе имеются противоречивые сведения о влиянии свертывающей системы крови на развитие и течение болезни Пертеса у детей. Отсутствуют данные о комплексном исследовании всех звеньев гемостаза в зависимости от стадии этого заболевания у детей, несмотря на выявленные нарушения в афферентном и эфферентном кровоснабжении тазобедренного сустава, что определило цель и задачи данной работы.
Цель исследования
Установить закономерности изменений гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции у детей с болезнью Пертеса.
Задачи исследования
-
Определить изменения состояния системы гемостаза у детей на всех стадиях болезни Пертеса
-
Установить особенности кровоснабжения и микроциркуляции поражённого тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса
-
Разработать методы коррекции нарушений гемостаза при болезни Пертеса в послеоперационном периоде
4. Оценить клиническую эффективность разработанного метода
лечения болезни Пертеса у детей.
Научная новизна
Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного у детей и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с болезнью Пертеса.
Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными стадиями болезни Пертеса.
Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза в зависимости от стадии заболевания, что позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику ранних стадий болезни Пертеса у детей.
Впервые установлены тесные взаимосвязи изменений факторов гемостаза с нарушениями микроциркуляции и кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса у детей.
Впервые разработан оригинальный способ медикаментозного воздействия на систему гемостаза, что существенно увеличило эффективность лечения детей с болезнью Пертеса.
Практическая значимость
Изучение динамики изменений системы гемостаза позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания и оценить степень патологических изменений в поражённом тазобедренном суставе, точно определять стадию процесса и прогноз течения болезни Пертеса.
Выявленная взаимосвязь между анатомо-функциональными параметрами, нарушениями микроциркуляции и показателями свертывающей системы крови при остеохондропатии головки бедра способствует улучшению диагностики заболевания в более ранние сроки, что может способствовать более раннему началу лечения и позволит исключить развитие деформации головки бедренной кости у детей.
На основании полученных данных разработан и внедрён экспресс-метод рентгенологической оценки степени поражения тазобедренного сустава у детей.
Впервые разработан метод коррекции нарушений гемостаза в послеоперационном периоде (положительное решение № 2008103999 от 01.02.08 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса»), который позволяет в более ранние сроки провести демонтаж стержневой демпферной системы и начать пассивные и активные движения в суставах нижних конечностей. Это способствует сокращению сроков восстановления головки бедра и уменьшению периода стационарного и амбулаторного лечения детей, страдающих болезнью Пертеса, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности предложенного метода.
Внедрение результатов исследования
Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН, Краевом центре детской хирургии (КЦЦХ) г. Красноярска. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого и ГОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены и доложены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на конгрессе «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2007), на конференции молодых учёных ГУ НЦЗД РАМН (Москва 2007,2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, получено положительное решение на выдачу патента РФ № 2008103999 от 01.02.08 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 наименований, в том числе 116 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 56 таблицами.
