Введение к работе
Актуальность темы. До настоящего времени проблема лечения детей с болезнью Гнршпрунга не утеряла своей актуальности, о чем свидетельствует непрекращающаяся дискуссия на страницах медицинской печати, а также представительных форумах детских хирургов. Ни один из способов радикального хирургического вмешательства (операции типа Спенсона, Дюамелн, Соаве, Ребейна) не гарантирует гладкого послеоперационного течения и 100% выздоровлении. Неудовлетворительные исходы во многом обусловлены развитием осложнении в послеоперационном периоде, которые составляют от 9 до 21%, а летальность может достигать 11 — 12% (В< М. Однпак, 1975; Г. ,\. Бапров в соавг., 1990; Ikcdn К., loto S., 198.1 и др.). Отдаленные осложнения, по данным сборной статистики А. II. Лепюіпкина п Т. А Атаге.ть.тыепа (198'1), возникают у 19,5% оперированных.
Ранние и поздние послеоперационные осложнении при болезни Гиршпрупга так или иначе рассматриваются в ряде работ, не являясь их основным содержанием (Т. II. Умуров, 1983; Н. Б. Ситковский с соавт., 1984; Д. 10. Кривченя с соавт., 1990; Coram A., Wessley R., 1986 и др.). Отдельные сообщения посвящены повторным операциям (С. Я. Долецкнй, Р. В.Жеребцова, 1972; 10. Ф. Исаков с соавт., 1982; В. Г. Сва-рнч, 1990; Polleyf ej al., 1985). При этом отмечается большой разброс мнений, касающихся причин послеопрацноппых осложнений, предлагаются различные методы их коррекции. Данные специальной литературы свидетельствуют, что проблема поздних осложнений и повторных вмешательств с целью их коррекции требует дальнейшей разработки. Накошенный опыт говорит о том, что данная проблема выходи г за рамки одной лишь хирургической техники. При ее решении в целом предпочтение следует отдавать не столько искусству проведения повторных операций, сколько профилактике их. Поэтому существенное значение приобретает анализ ошибок, осложнений п неудач первичных операций, обусловливающих повторное вмешательство.
Цель работы. Оптимизация хирургического лечении детей /: болезнью Гиршпрунга, снижение инвалидности и предупреждение их неправоспособности в будущем.
Задачи исследования. 1. Изучить причины и суть ошибок, осложнений п неудач при хирургическом лечении детей с болезнью Гиршпрунга, обусловливающих рсоперацпи, и разработать рекомендации по их профилактике.
л. і азрииОтать показания для повторных операции, определить оптимальные сроки их выполнения, а также методы п объем .пооперационной подготовки.
-
Разработать и определить наиболее эффективные методы повторных операций при различных вторичных патологических состояниях и дать им оценку на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
-
Создать программу реабилитационных мероприятий после повторных реконструктивно-восстановительпых вмешательств о учетом реализации этой программы в поликлинических условиях.
Научная новизна. Впервые представлен анализ причин п сутн ошибок, осложнений и неудач, обусловливающих реопе-рацпи, при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга у детей разными методами. Причины осложнений разнообразны: в их основе, как правило, находятся ошибки, допускаемые па этапах диагностики и лечения. Ошибки подразделены на диагностические, тактические и оперативно-технические с подробным анализом каждой группы.
Определены как общие, так и специфичные для каждого типа радикальной операции поздние осложнения и функциональные расстройства, а также меры их профилактики. Общим осложнением для всех видов операций, является несостоятельность анастомоза с последующей деформацией прямой кишки и ее непроходимостью. Специфичны для операции Дюамеля избыточная колоректальпая перегородка п избыточная культя прямой кишки, для операции Соавс — некроз и подтягивание культи с развитием рубцового стеноза.
Получены новые данные о возможных вторичных деформациях п топографо-аиатомических отклонениях в брюшной пг.лести и таз\' вследствие развившихся осложнений.
Научно обоснованы оптимальные сроки для проведения повторных операций. Разработаны новые эффективные методы брюшпопромежностиых вмешательств с реконструкцией анастомоза и повторным низведением кишки.
Пр'.ктіггосхг.-. цс::ност;> сс:.он; г. ."е..ссредственном внедрении в практику результатов и.'следований. Разработаны показания для повторных вмешательств, определены методы и объем дооперацпонпой подготовки, усовершенствована тех инка реконструктивно - восстановительных операции при поздних осложнениях в хирургии болезни Піршпрунга. Предложена схема послеоперационной реабилитации, доступная для реализации в поликлинических условиях и включающая, в частности, метаболнтпое пособие и бактериальные препараты. Все это позволило провести эффективное лечение большой группы тяжелобольных, многие из которых находились на грани курабелыюсти.
Разработанные тактика и техника коррекции, профилактика поздних осложнений радикального хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей внедрены в отделении планово,"! хирургии НИИ иеднатрин РАМН, па кафедрах детской хирургии Российского государственного медицинского университета и ЦОЛИУВ. Их рекомендуется использовать в детских хирургических стационарах и центрах, занимагошнхе і .течением проктологпческих больных.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на ill сірапнцах машинописного текста и состоит из введения, 1-х глав, выводов п практических рекомендаций. Текст пдтюсг-рпрвап 8 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит наименовании 229 работ, из них 86 он'чесг ИСЦІІІ.1Х и l-l-'j — зарубежных авторов.
