Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Экономические интересы и специфика их формирования на рынках лекарственных средств и медицинских услуг 10
1.1. Экономические интересы как экономическая категория 11
1.2. Основные концепции экономических интересов: смена парадигмы 27
1.3. Потребность в здоровье: условия формирования и объекты удовлетворения 49
1.3.1. Специфика производных потребностей 50
1.3.2. Влияние внешних эффектов на формирование потребности в здоровье и трансформацию экономических интересов 68
1.3.3. Виды благ системы здравоохранения и их специфика 78
ГЛАВА II. Государственный интерес: «здоровье нации», проблемы и специфика его реализации 81
2.1. Специфика формирования концепции здравоохранения 81
2.2. Зарубежный опыт развития и функционирования системы здравоохранения 87
2.3. Отечественная система здравоохранения, опыт и перспективы развития 96
2.4. Согласование государственных и частных экономических интересов в реформируемой системе здравоохранения Ш
ГЛАВА III. Совершенствование механизма согласования экономических интересов на рынках лекарственных средств и медицинских услуг 118
3.1. Экономический анализ состояния российского рынка лекарственных средств 118
3.2. Специфика рынка медицинских услуг, условия и проблемы его функционирования 138
3.3. Варианты институциональных аналогов рынка: подход к государственной политике 149
3.4. Совершенствование механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования 157
Заключение 171
Список литературы 175
Приложения 186
- Экономические интересы как экономическая категория
- Основные концепции экономических интересов: смена парадигмы
- Специфика формирования концепции здравоохранения
- Экономический анализ состояния российского рынка лекарственных средств
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Становление рыночных отношений во всех сферах российского общества объективно предопределяет необходимость нового подхода к исследованию особенностей такой традиционно нерыночной отрасли, как здравоохранение. Данный подход предполагает, что в России происходит трансформация экономических интересов - от общественного (государственного), определявшего развитие этой сферы в СССР к плюрализму экономических интересов, В современных условиях направленность вектора государственного интереса - обеспечить равный доступ всех слоев населения к ограниченным равноценным благам в здравоохранении - уже не совпадает со стремлением отдельных групп индивидов получать более качественные лекарственные средства и медицинские услуги. Рыночная эпоха в РФ знаменует собой осознание отдельными индивидами своих интересов как отличных от интересов других, в том числе и от общественного (государственного) интереса, а также возможностей реализации их на более высоком качественном уровне.
С другой стороны, формирование рыночных отношений в социальной сфере, переход на новые принципы финансирования, преобразование форм собственности - все это, в свою очередь, требует повышенного внимания к проблеме развития регионального рынка лекарственных средств и медицинских услуг. В этих условиях особенно актуальным становится исследование вопросов, связанных с проблемами повышения эффективности деятельности хозяйствующих субъектов, функционирующих на этом рынке, преобразования социально-экономических условий организации и управления системой обязательного медицинского страхования, которая является важнейшим механизмом социальной защиты населения.
Без решения указанных проблем эффективность функционирования системы здравоохранения, а также создание предпосылок для реализации экономических интересов ее хозяйствующих субъектов, становится проблематичной. Этим обусловлена актуальность выбора данной темы и необходимость ее детальной разработки. Особую актуальность работе придает возможность прак- тического применения ее результатов для совершенствования социальной защиты населения региона в сфере здравоохранения и лекарственного обеспечения, удовлетворения его экономических интересов.
Степень научной разработанности проблемы. Исследованию экономических интересов посвящено не мало работ. Все они в той или иной степени отражают этапы развития экономики и человеческого общества в целом. Так, экономическому интересу, как движущему импульсу развития производительных сил индустриальной эпохи были посвящены работы Л.Смита, Д. Рикардо, Дж. Ст. Милля, К. Маркса, Ж.Б. Сэя, Дж. Кейнса, Й. Шумпетера и др. XX век вступил в индустриальное и постиндустриальное развитие с новой парадигмой экономических интересов. Неоклассики В. Парето, Л. Вальрас, Е, Бем-Баверк, К. Менгер, А. Маршалл и др. в своем представлении о сущности экономических интересов опирались на концепцию гедонизма и психологического индивидуализма. Они считали, что каждый участник рыночного обмена может достигнуть максимума полезности. Оба эти направления объединяет уверенность в том, что поведение субъекта абсолютно рационально, имеющейся у него информации достаточно для реализации собственных интересов. Однако они были подвергнуты критике представителями институционализма и неоинститу-ционализма (Т. Веблен, У. Митчел, П, Козловски, Ф. Найт, Г. Мюрдаль, Дж. фон Нейман, М.Фридмен, Р. Коуз, Г. Саймон, О. Уильямсон, а также А. Олей-ник, Р. Нуреев, Н. Печерских и др.). Главными доводами институциональной концепции экономических интересов были: исторически реальный экономический субъект не достигает и не способен достичь максимума выгоды; ограничения относятся не только к внешним ресурсам «экономического человека», но и к его собственной изобретательности; субъект действует в условиях «ограниченной рациональности» (неопределенности и риска, оппортунистического поведения участников контракта, неполной информации и т.д.), что дает ему «право на ошибку» относительно конкретности объективной истины; экономические интересы субъекта обусловлены не только внутренними мотивами, но и внешними факторами (социальными, этическими, религиозными и т.д.).
Таким образом, институциональная концепция экономических интересов предполагает, что сущность последних следует рассматривать исходя из социально-экономической парадигмы общественного развития.
Исследования экономических интересов в сфере здравоохранения в полной мере не проводились, однако вопросы, связанные с реализацией экономических интересов в здравоохранении затрагивались в трудах отечественных ученых P.M. Зелькович, Л.Е. Исаковой, В.А. Розенфельда, Н.А. Шведовой, И.М. Шеймана и др.
Большое внимание к сфере здравоохранения проявляли зарубежные авторы, такие как К. Эрроу, Дж. Харрис, М. Ли, С. Рамсэй и другие. Ими сформулирован ряд идей и концепций, касающихся организации и функционирования здравоохранения. Однако, их работы ориентированы на развитие рынков здравоохранения в развитых странах.
Таким образом, теоретическая и практическая значимость экономических интересов на рынках здравоохранения, с одной стороны, а также малоизученность этой проблемы, с другой, требуют дальнейшего исследования в данном направлении. Оно может опираться на достигнутые результаты проведенных исследований в области экономических интересов и их развития на современном этапе.
Целью диссертационной работы является исследование противоречий экономических интересов участников рынков лекарственных средств и медицинских услуг и определение возможных направлений согласования данных интересов в условиях реформируемой экономики.
Цель исследования определила необходимость решения важнейших задач: - исследование двойственности экономических интересов хозяйствующих субъектов с точки зрения проявления их социально-экономической сущности; определение влияния внешних эффектов на формирование потребности в здоровье; доказательство необходимости и неизбежности трансформации экономических интересов в системе здравоохранения, в том числе и на рынках лекарственных средств и медицинских услуг; определение границ использования рыночного механизма и его специфики в системе здравоохранения; разработку модели согласования экономических интересов на федеральном и региональном уровнях системы здравоохранения; разработку практических рекомендаций по использованию предложенной модели согласования экономических интересов на рынках лекарственных средств и медицинских услуг.
Объект исследования. Объектом исследования являются экономические интересы участников рынков лекарственных средств и медицинских услуг.
Предмет исследования. В качестве предмета исследования выступают противоречия экономических интересов участников рынков лекарственных средств и медицинских услуг в условиях реформируемой экономики.
Теоретической и методологической основой исследования являются труды ведущих отечественных и зарубежных ученых - экономистов, психологов и социологов, чьи исследования тем или иным образом касаются экономических интересов хозяйствующих субъектов: А. Смит, Д. Рикардо, Дж. Милль, Т. Мальтус, Н. Сениор, И. Бентам, А. Маршалл, Дж. Кейнс, Й. Шумпетер, А. Маслоу, М. Вебер, B.C. Автономов, В.В. Радаев, Г.С. Арефьева, В.М. Лаври-ненко, В.И. Самаруха, М.К. Баскова и другие, а также труды отечественных и зарубежных ученых в области экономических проблем здравоохранения.
В диссертационном исследовании использовались общенаучные методы: диалектический, исторический, логический, системный, анализ и синтез, единства теории и практики, а также экономико-статистические и графические методы.
Информационной базой исследования послужили положения Консти- туции РФ, законодательные и другие нормативно-правовые документы, данные федеральных и региональных программ, данные официальной статистики по России в целом и Иркутской области в частности, материалы, опубликованные в научной литературе, периодической экономической печати и другие информационные источники.
Научная новизна исследования состоит в следующем:
Обоснована целесообразность выделения двух подходов к понятию экономического интереса: традиционного, с позиций которого экономическим интересом является интерес экономического субъекта к приумножению своего дохода; и «расширенного», в соответствии с которым экономическим интересом является интерес любого субъекта к приумножению своей полезности (с помощью материальных или нематериальных благ) в целях увеличения своего экономического потенциала.
Раскрыта специфика реализации экономических интересов на рынках лекарственных средств и медицинских услуг с позиций институционального подхода. Данная специфика заключается в ограничении степени проявления традиционных экономических интересов хозяйствующих субъектов на данных рынках такими общественными институтами, как государство, национальная культура, общественное мнение конечных потребителей лекарственных средств и медицинских услуг, общественная мораль. Определено, содержание ограничений, обусловленных каждым из этих институтов, охарактеризованы факторы, от которых зависит степень проявления данных ограничений.
3- Обосновано, что степень эффективности реализации общего социально-экономического интереса нации к своему здоровью зависит от общих возможностей национальной экономики; уровня цивилизованности нации; оптимальности соотношения усилий государства, частного медицинского сектора и самих конечных потребителей в реализации цели «здоровье». Чрезмерное увеличение роли отдельных участников может либо развивать психологию социального иждивенчества (в случае, если государство берет на себя основные расходы), либо привести к недоступности услуг здравоохранения для значи- тельной части населения. И то, и другое снижает уровень и качество общего необходимого результата - здоровья нации.
Разработана развернутая структура экономических интересов на современных российских рынках лекарственных средств и медицинских услуг, в которой выделены экономические интересы государства и государственных медицинских учреждений, предпринимателей, работающих в сфере частного медицинского бизнеса, и населения, т.е. отдельного индивида как конечного потребителя лекарственных средств и медицинских услуг. Раскрыта противоречивая природа экономических интересов каждого из участников данных рынков и противоречия между экономическими интересами различных участников, что объективно требует выработки эффективного общественного механизма согласования данных интересов.
Предложен механизм согласования экономических интересов на региональном уровне, основанный на функционировании системы обязательного медицинского страхования по принципу оптимального сочетания солидарной и либеральной идеологий.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается, в развитии теории экономических интересов на основе институционального подхода, в построении модели обязательного медицинского страхования (ОМС) применительно к существующим экономическим условиям, позволяющей обеспечить согласование интересов основных участников рынка медицинских услуг: конечных потребителей, медицинских учреждений и государства. Данная модель позволяет смягчить региональные диспропорции в качестве и уровне медицинского обслуживания, оказывает стимулирующее воздействие на хозяйствующих субъектов в финансировании системы ОМС, реализации экономических интересов медицинских учреждений и населения.
Апробация работы. Основные теоретические положения диссертационного исследования, а также практические рекомендации и выводы использовались Комитетом здравоохранения Иркутской области, Комитетом по фармацевтической деятельности и производству лекарств администрации Иркутской об- ласти при разработке организационно-экономических и методических материалов деятельности хозяйствующих субъектов системы здравоохранения в современных условиях.
Основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на международных, общероссийских, региональных научно-практических конференциях, семинарах, симпозиумах и нашли отражение в ряде статей, опубликованных в различных изданиях.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений.
Экономические интересы как экономическая категория
В экономической литературе интерес чаще всего рассматривается через экономическое отношение. При этом экономисты рассматривают отношение, опосредованное связью интересов и потребностей. Человек способен влиять на скорость развития своих потребностей, управлять их интенсивностью, направленностью, а, следовательно, осуществлять обратную связь с производством. Это связь проявляется через свободу выбора, когда человек сам выбирает товар, сферу деятельности, образ жизни, и в этом выборе реализуются его способности, личностные ориентиры и идеалы, его цели.
Потребность является той силой, которая заставляет людей действовать, производить материальные, социальные и духовные блага. Потребность в каком-либо предмете проявляется двояко: с одной стороны, она возникает у тех, кто нуждается в чем-либо и это проявляется в виде или форме потребности. С другой стороны, чужая потребность в чем-либо является мотивом к деятельности для другого. В свою очередь этот мотив как осознанное индивидом побуждение к деятельности, развивает производство и разнообразит тем самым альтернативный выбор индивидов в удовлетворении потребности в том или ином предмете.
Альтернативный выбор, в свою очередь, развивает у конечного потребителя экономический интерес к возможности удовлетворения потребности. Конечный потребитель ищет не только возможность реализации своей потребности, но и более предпочтительные варианты этой реализации. Исследованием потребностей как основы интереса занимаются психологи и экономисты. Экономисты отмечают, что потребность - это осознанная необходимость в тех или иных благах (материальных, социальных и духовных). Психологи под потребностью понимают особое состояние индивида, отражающее несоответствие между его внутренними и внешними условиями деятельности, которое является причиной осознания человеком эмоциональной напряженности или неудовлетворенности и оказывает влияние на формирование внутренних мотивов его деятельности. Они также отмечают несколько особенностей потребностей [9, 63].
Первая особенность заключается в том, что потребность тесно связана с нуждой, понимаемой в широком плане как нужность, желанность чего-либо. Однако прямая аналогия потребности с нуждой недопустима вследствие того, что нужда организма отражает объективное состояние, а потребность личности связана с осознанием и пониманием нужды, т.е. имеет место и субъективная сторона.
Вторая особенность заключается в том, что из потребности личности нельзя исключить потребностное состояние, отражающее возникновение нужды и служащее сигналом для человека о необходимости удовлетворения возникающего желания. Это состояние является реакцией организма и личности на воздействие внутренней и внешней среды, приобретающее для человека (в силу необходимости, привлекательности) личную значимость.
Третья особенность состоит в том, что возникновение потребности личности является механизмом, «запускающим» активность человека на поиск и достижение цели, которая может удовлетворить эту потребность. Таким образом, потребность является необходимым звеном в процессе самосохранения и развития организма и личности.
Четвертая особенность заключается в том, что понятия «потребность организма» и «потребность личности» необходимо разделить. Это связано с тем, что не всякая нужда организма (органическая потребность, дефицит) осознается человеком и превращается в побуждение (например, нужда в витаминах, минеральных веществах и т.д.). Поэтому часть нужд организма (которые не отражаются в сознании) могут не переходить в потребность личности.
Кроме того, осознаваемые органические потребности (называемые биологическими) - в пищевых веществах, в кислороде и т.п. - отражаются в сознании человека не только в виде ощущения (чувство голода, боли, например), но и переживания напряжения в виде желания разрядить это напряжение, а порой и усилить, если оно связано либо с положительными эмоциями, либо с ненасыщением. Поэтому, потребность личности - это не просто осознание нужды в виде ощущения, это чаще всего трансформированная в переживание и желание нужда. Человек испытывает нужду не в белках, жирах и углеводах, а в пище, приготовленной определенным способом, не в кислороде, а в воздухе и т.д. Таким образом, как отмечают психологи, многие потребности личности не связаны с биологическими потребностями организма, по крайней мере напрямую, т.е. они не тождественные понятия. Потребность личности - это осознанная потребность. Именно она служит мотивом для действий.
В экономической теории практически первым экономистом, наиболее серьезно исследующим потребности, является Менгер1. Если предположить, что экономическое поведение субъектов, рассматриваемое в начале XX века маржиналистами, определяется интересами, то исходным моментом его (экономического поведения - Е.П.) являются человеческие потребности.
Их неудовлетворение вызывает беспокойство различной интенсивности, попытки восстановить равновесие. У Менгера присутствует своего рода экономический гомеостат; потребности взывают к достижению равновесия между организмом и средой. Он отмечает, что это разновидность неудовлетворенных и неприятных ощущений, связанных с нарушением физического равновесия [77, с Л 25]. Следовательно, субъект стремится к восстановлению равновесия. Здесь интерес будет проявляться как направленность к реализации цели, последняя выступает как настоятельная потребность. Однако, Менгер отмечает особенность потребностей: они могут быть частично или временно неудовлетворенными; им свойственна более или менее высокая конечная интенсивность, чем у потребности удовлетворенной, где интенсивность равна нулю.
А. Смит мотивацию экономического поведения определял непосредственно исходя из категории интереса, заложенного в человека природой. Он объяснял, что именно природные свойства человеческой природы мотивируют его деятельность. Д. Рикардо также, следуя логике Л, Смита, считал, что деятельность мотивируется либо собственным интересом, если это капиталисты, либо привычками и инстинктами, если это рабочие. Нетрудно заметить, что в учениях классиков отсутствует понятие потребности как движущей силы общественного развития. Она заменена либо интересом, либо привычками и инстинктами. Дж.Ст. Милль уже не говорит конкретно об интересе человека, а выделяет мотивы его, побуждающие к обладанию богатством. Мотив становится главной целью, практически он заменяет категорию "интерес". Таким образом, экономическое поведение субъекта по Миллю становится все более субъективным.
В условиях ограниченности ресурсов проблема индивидуального распределения имеющихся средств обусловливает стремление к минимизации «конечной интенсивности» потребностей. Как известно, маржиналисты и, прежде всего, Менгер связывают наличное предложение благ со степенью удовлетворения потребностей; по мере возрастания предложения благ ценность дополнительной единицы его (блага) становится меньше, она обладает снижающейся интенсивностью удовлетворения потребности. Следовательно, в условиях ограниченных ресурсов ценность блага будет тем выше, чем более настоятельной будет потребность в нем и меньше их предложение. Именно в отношении такой потребности интерес будет более активным. Таким образом, можно предположить, что экономические интересы, в содержании которых реализуется ценность приобретаемого блага, или неудовлетворенная потребность также обладают разной степенью интенсивности, т.е. активности, выраженной в ранжировании ценности (стоимости) данного блага.
Основные концепции экономических интересов: смена парадигмы
На наш взгляд концепции экономических интересов имеет смысл раскрыть через анализ взаимосвязи: производство — потребление — производство — внешняя среда. Эта связь формировалась на основе принципа восхождения от абстрактного к конкретному. В первую (архаическую) эпоху интересы человека сводились к непосредственному присвоению природных благ и не получали завершенного социального определения. Не выделяясь из интересов общинного целого, материальные стремления отдельных индивидов не могли стать основой формирования системы общественных связей и противоречий. Сообщество людей представляло собой форму примитивного объединения ради выживания. Направленность вектора общинного интереса совпадало со стремлением отдельных индивидов. Таким образом, в эту эпоху происходило присвоение природных благ ради элементарного выживания.
Вторая (экономическая) эпоха знаменует осознание отдельными индивидами своих материальных интересов как отличных от интересов других людей и общественного целого. Осознание пришло с разделением труда и появлением обмена, создавшими условия вариабельности достижения личного благополучия. Поскольку, производство первоначально развивалось на основе принципов, заложенных в саму природу человека, а именно: эгоизма, личного интереса, исследование необходимо начать с рассмотрения относительно простой концепции мотивации А, Смита, которая основана на таких природных свойствах человека как «склонность к обмену», эгоизм, «одинаковое у всех людей постоянное и неисчезающее стремление улучшить свое положение» [96, с.253]
А. Смит выводит мотивацию экономической деятельности из экономического интереса, заложенного в человеке природой. По определению Смита, именно природные свойства человеческой природы мотивируют его деятельность. Мотивация превращается в интерес только в результате столкновения с мотивациями других людей. Результатом этого противоречия является появление частного экономического интереса экономического человека как хозяйствующего субъекта, участвующего в межличностном обмене. Любое общество, таким образом, предстает как меновое. В теории «Нравственных чувств» А. Смит пишет: «Общение - это отношение между торговцами; благодаря осознанию полезности обмена безо всякой взаимной любви и привязанности. Несмотря на то, что отдельный человек не связан с другими узами долга или благодарности, общество все же может поддерживать...основанный на взаимном интересе статус единства товаропроизводителей» [97, с.65].
Продолжение этих, на первый взгляд, циничных мыслей, можно найти в «Богатстве народов». Если человек нуждается в поддержке со стороны ближнего, то напрасно он станет надеется лишь на доброе к себе отношение. Гораздо вернее он достигнет своей цели, если обратиться к эгоизму своих коллег» [96, с.91].
Метод А.Смита, названный его более поздними критиками «индивидуалистически-рациональным» позволил найти в экономическом интересе индивида не только источник рыночного общения, но и причину разделения труда, а также повышения его производительности. А. Смиту была чужда трансцендентальность в постижении человеческого бытия. Его концепции подтверждены опытом; экономический человек движим естественными мыслями и чувствами, все выходящими за пределы жизненных ценностей. Последние же в эпоху А. Смита были ограничены удовлетворением материальных потребностей. Экономический интерес по А. Смиту становится движущей силой производства, общественного разделения труда и обмена. Присвоение материальных благ становится возможным только тогда, когда мотив переходит в экономический интерес. При этом цель и интерес тождественны у индивида, поскольку они не опосредованы общественным интересом. Последний же, по концепции А. Смита, представляет собой сумму индивидуальных интересов. А. Смит доказывает, что даже при самых худших предположениях относительно человеческой природы, рыночная экономика, основанная на свободной конкуренции, все равно дает лучший результат, чем принудительная регламентация экономической деятельности.
Анализ экономического подхода А. Смита, где речь идет, прежде всего, о природе человека, не может не опираться на исследования психологических характеристик индивида. Психологические теории развили концепцию экономического человека А. Смита, обозначив все разнообразие мотивов, вмещенное в человеческую природу и оказавшее влияние на мотивацию субъекта. Вместе с тем концепция А. Смита, по мнению психологов и социологов, является слишком упрощенной. В ее развитие значительную роль внесли Д. Рикардо и Дж.Ст.Милль.
Исследователи научного творчества Рикардо отмечают, что главное внимание английский экономист и предприниматель Д. Рикардо уделял защите интересов прогрессивного развития производительных сил общества, а их капиталистическую форму он отстаивал лишь потому, что она в тот период в наибольшей мере соответствовала потребностям такого развития. К. Маркс в этой связи отмечал, что Рикардо защищал интересы буржуазии только в той мере, в какой они совпадали с интересами развития производительных сил. Если эти интересы противоречили друг другу! то Рикардо решительно выступал против буржуазии. Он поднял до высшего научного понимания закономерности буржуазного (капиталистического) способа производства. Видимо, этим в значительной мере определялся предмет его политической экономии - изучения сферы распределения.
Д. Рикардо придерживается принципа А. Смита о том, что стремление людей к индивидуальной выгоде находится в гармонии с общей выгодой. Однако этот принцип получает в его теории своеобразное развитие. "Эгоизм" у Рикардо - это экономический интерес, выгода, прежде всего, промышленной буржуазии, т.к. именно ее благосостояние он отождествлял с благосостоянием общества в целом.
Анализируя экономические интересы промышленного предпринимательства, Рикардо отмечал, что они постоянно входят в противоречие с интересами земельных собственников и рабочих. Признание противоречивости капиталистического производства является еще одной важной чертой методологии Рикардо. Наличие противоречий он считал вполне естественным при капитализме, т. к. они являются условием существования человеческого общества. Однако при разрешении этих противоречий Рикардо всегда стоял на стороне промышленной буржуазии, связывал с ней прогрессивные тенденции общественного развития. В результате своего анализа он установил закон противоположности доходов рабочих и капиталистов: изменение заработной платы приводит к изменению прибыли в противоположном направлении. Исходя из этого, Рикардо пришел к выводу о противоположности экономических интересов рабочих и предпринимателей, что, впрочем, является естественным для капиталистического общества. Устойчивое повышение заработной платы Рикардо изображал как экономическую катастрофу, т.к. это грозит накоплению капитала в связи с падением массы прибыли. У Рикардо нет понимания прибавочной стоимости (введенной позже в политэкономию К. Марксом).
Специфика формирования концепции здравоохранения
Система здравоохранения представлена многочисленными интересами, среди которых можно выделить интересы потребителей и интересы поставщиков (производителей, посредников) лекарственных средств и медицинских услуг. В отличие от других сфер деятельности экономические интересы субъектов системы здравоохранения не могут быть реализованы непосредственно, то есть исходя из желания покупателя или продавца. Они опосредованы идеологией общества, принявшего на себя реализацию интересов покупателей и производителей лекарственных средств и медицинских услуг.
Реализация идеологий осуществляется посредством организации систем здравоохранения. В мировой практике здравоохранения выделяют три вида идеологий: солидарную, либеральную и комбинированную (солидарно-либеральную). Суть солидарной идеологии заключается в том, что вклад гражданина в общественное благосостояние не определяет его доступ к услугам и продуктам, являющимся общественно важными (здравоохранение, образование, минимальное жилье и другие). Солидарная идеология лежит в основе экономических интересов государства, которые являются основными и опосредуют экономические интересы граждан в этих сферах. Солидарная идеология представлена тремя, наиболее знаменитыми моделями систем здравоохранения: Бисмарка (немецкая), Бевериджа (английская) и Семашко (советская).
Во многих странах функционируют системы здравоохранения, в основе которых лежит либеральная идеология, основополагающий принцип которой: если вклад гражданина, то есть его труд, определяет доступ на рынок большинства благ, то и доступ на рынок лекарственных средств и к системе здравоохранения в целом, должен определятся теми же факторами, В чистом виде системы здравоохранения, основанные на солидарной или либеральной идеологии, редко встречаются в настоящее время. Практически во всех развитых странах функционируют комбинированные варианты с большей или меньшей долей либерализма (солидарности).
Важнейшая концепция, объясняющая необходимость государственной службы или государственного контроля здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, являющийся часто наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения в связи с его «провалами». Основные недостатки рынка для системы здравоохранения состоят в следующем.
Для существования свободного рынка, как известно, необходимо наличие покупателей, определяющих спрос и продавцов, определяющих предложение. Однако в медицине покупатель не определяет спрос на конкретную услугу, а лишь отчасти на услуги системы здравоохранения в целом. Так, направляющегося к врачу в поисках лечения пациента, можно сравнить с человеком, ощущающим голод и не знающим, как и чем его можно утолить, нужно ли его утолять или он пройдет сам, плох ли сам факт ощущения голода. Врач, определяя одновременно и спрос и предложение, оказывается в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную власть продавать то, что выгодно в первую очередь ему.
Причина такого «спроса, рожденного предложением» лежит в первоначальной асимметрии информации, которой обладает лишь врач, так как он наделен знаниями, позволяющими ему принимать решение о лечении пациента. Таким образом, индивидуальные экономические интересы пациента опосредованы индивидуальными экономическими интересами врача. Он, определяя одновременно и спрос и предложение медицинских услуг в рамках либеральной идеологии, решает собственные экономические задачи.
Нарушение принципов равного доступа к минимальному набору наиболее важных услуг системы здравоохранения, особенно в случае угрозы жизни, неприемлемо для большинства граждан развитых стран. Вероятно, если бы затраты на такое лечение шли непосредственно из кармана граждан, а не завуалированно через систему налогообложения и через общий бюджет, это привело бы к изменению этических норм в сторону более эффективного и продуманного использования средств. Этические нормы часто конфликтуют с экономическими принципами, Многие из погибающих в России граждан нуждаются в минимуме средств для спасения своей жизни. В то же время баснословные средства, достаточные для спасения сотен людей, порой расходуются на спасение одного человека. Это, видимо, случается по политическим причинам, из-за усилий журналистов, из-за того, что постепенное угасание жизни выглядит менее трагично, чем смерть от несчастного случая.
Для существования свободного рынка необходимым условием является свободный доступ к нему продавца и покупателя. Неограниченный доступ продавцов медицинских услуг привел бы к еще большему распространению различного рода лечебных процедур, не основанных на доказательных медицинских методах. Именно эту ситуацию, несмотря на наличие контролирующих органов, мы имеем в настоящее время в России.
Таким образом, свободный рынок непригоден для регулирования системы здравоохранения, так как здравоохранение представляет собой особый сектор хозяйства, в котором недостатки (провалы) рыночных отношений могут оказывать значительно большее негативное влияние на население, чем в других сферах, а здоровье граждан - высшая забота государства.
Однако, непригодность свободного рынка не означает, что отдельные элементы его не могут быть использованы в регулируемых государством системах здравоохранения для создания конкуренции между продавцами медицинских услуг, повышения эффективности использования ресурсов, мотивации врачей и стимулирования потребителей. В связи с этим в области медицинского обслуживания требуется тщательное сочетание рыночных сил и государственного вмешательства. Существование такого многообразия систем и такого количества реформ говорит о том, что ни одна из них не идеальна. Каждое государство стремится создать наиболее приемлемое с точки зрения идеологии, экономики и ментальносте здравоохранение, поэтому слепое заимствование идей и копирование успешных систем не всегда приводит к положительному эффекту.
Экономический анализ состояния российского рынка лекарственных средств
Фармацевтический рынок (рынок лекарственных средств), как и любой другой рынок, призван выполнять определенные функции. Данный рынок выполняет наряду с государством (в лице органов здравоохранения) функцию лекарственного обеспечения медицинских учреждений и населения, а также обеспечивает реализацию экономических хозяйствующих субъектов. Но, в отличие от государства, в функцию которого входит обеспечение лекарственными средствами как общественными благами, рынок способен обеспечить систему здравоохранения лекарственными средствами, как частными благами, т.е. на основе платежеспособного спроса. Тем не менее, несмотря на данный недостаток рынка, значение его в экономике здравоохранения велико, так как государство в современных условиях уже не в состоянии обеспечить выполнение функции лекарственного обеспечения самостоятельно. Поэтому, рассмотрение основных специфических характеристик рынка лекарственных средств, условий его формирования и перспективы развития, представляются, на наш взгляд, весьма важными.
Становление и развитие рынка лекарственных средств происходит с момента перехода России к рыночным условиям хозяйствования и происходит по сегодняшний день. В первые годы его формирования, т.е. в начале 90-х годов XX столетия, население столкнулось с проблемой недоступности лекарственных средств, что отразилось на уровне лекарственного обеспечения. По мере его развития число хозяйствующих субъектов на рынке лекарственных средств росло очень быстрыми темпами, что неизбежно порождало конкуренцию и, соответственно, создавало давление в сторону понижения цен на медикаменты. К концу 90-х (до кризиса 1998 г.) наметилась некоторая социально-экономическая стабилизация, и это способствовало замедлению негативных тенденций в показателях лекарственного обеспечения и здоровья населения и даже некоторому их улучшению. В этот период начала разрабатываться общая государственная политика формирования отрасли, и была определена позиция - признание здоровья как высшего национального приоритета, которая находит сегодня понимание и поддержку руководства России, хотя не существует определенной концепции функционирования и развития этой отрасли по сегодняшний день, несмотря на ее вклад в экономическую безопасность страны.
Одним из главных факторов, влияющих на социальную стабильность в обществе, является уменьшение доступности лекарственных средств, расслоение общества на определенные социальные группы «по потреблению» в зависимости от уровня доходов, которые предъявляют различные требования как к ассортименту лекарственных средств, так и к уровню цен. Так, группы населения с достаточно высоким уровнем доходов останавливают свой выбор на качественных, но в то же время дорогих, импортных лекарственных средствах, в то время как группы населения с низкими доходами вынуждены останавливать свой выбор на дешевых и не всегда качественных и эффективных лекарственных средствах. Таким образом, рост доходов населения, может сыграть отрицательную роль в обеспечение лекарственной безопасности страны, так как он будет способствовать увеличению импорта.
До сих пор еще не удалось создать действенную систему контроля за ценообразованием лекарственных средств. При этом следует отметить, что не существует единой политики в области ценообразования, которая бы действовала на всей территории Российской Федерации. Вместо этого, формирование цен на медикаменты и их регулирование остается функцией местных органов власти, вследствие чего цены на медикаменты могут кардинально отличаться между регионами.
Зачастую политика в области ценообразования ведется крайне безграмотно, этим занимаются люди, не имеющие никакого представления о фармацевтическом рынке. Кроме того, не стоит забывать про такой фактор, как конкуренция, при которой практически невозможно реализовать (при отсутствии сговора) лекарства ни оптом, ни в розницу. Конкуренция на рынке лекарственных средств на сегодняшний день очень существенна, поэтому данный фактор должен быть учтен при проведении политики ценообразования на медикаменты, смены ее направленности на косвенное регулирование или отсутствие какого-либо регулирования.
Во многих регионах, в том числе и в Иркутской области, по-прежнему сохраняется тенденция к попыткам снизить общий уровень цен на медикаменты путем ограничения надбавок к закупочным ценам. Но это, на наш взгляд, совершенно неэффективно, так как не определена и не зафиксирована сама база, от которой можно было бы отталкиваться при формировании цен на медикаменты, в то же время не установлены максимально возможные продажные цены, ни оптовые, ни розничные. Эта ситуация позволяет искусственно завышать продажные цены, скрывая истинные закупочные (особенно это касается обеспечения медикаментами больниц и других лечебных заведений, т.е. при использовании бюджетных средств), а также способствует возникновению коррупции. Реального понижения общего уровня цен на лекарственные средства такое регулирование цен не приносит и не может принести, а лишь затрудняет работу, так как приходится всем субъектам, занимающимся этой деятельностью, выполнят вовсе не свойственные им функции, приносящие им дополнительные издержки. Правительство попробовало изменить ситуацию, сформировав государственный реестр лекарственных средств и зафиксировав на них цены. Но в силу объективных причин, большого влияния на уровень цен данное мероприятие не оказало и даже привело к некоторым отрицательным последствиям, например, возникновению дефицита на некоторые лекарственные средства, либо появлению черного рынка. Те медикаменты, которые не проходят «тест на прибыльность» в связи с неоправданно низкой фиксированной ценой в государственном реестре цен, но являются жизненно важными или пользующиеся спросом со стороны покупателей, либо не завозятся в регион вообще, либо становятся объектом теневой экономики.
Правительство Российской Федерации должно сделать все возможное, чтобы исправить эту ситуацию. Никто не отрицает, что государственное регулирование ценообразования в области лекарственного обеспечения необходимо, но оно требует модификации, пересмотра некоторых параметров, направленности его на реализацию интересов всех хозяйствующих субъектов, занимающихся фармацевтической деятельностью, при приоритете интересов конечных потребителей, т.е. населения.
