Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблемы теории и практики управления здравоохранением 8
1.1. Состояние и тенденции развития здравоохранения и зарубежный опыт управления здравоохранением 8
1.2. Роль государства в управлении здравоохранением 28
1.3. Экономические методы управления здравоохранением 39
ГЛАВА 2. Состояние и анализ методов управления здравоохранением на современном этапехозяйствования 50
2.1. Особенности ценообразования на рынке услуг здравоохранения 50
2.2. Анализ источников финансирования здравоохранения 56
2.3. Методика определения безубыточности предприятий здравоохранения.62
ГЛАВА 3. Развитие методов управления здравоохранением
3.1. Формы и методы государственного регулирования здравоохранения 66
3.2. Повышение эффективности финансирования здравоохранения 79
3.3. Развитие системы управления здравоохранением на основе принципов маркетингового подхода 92
3.4. Организация медицинской помощи и основные направления совершенствования структур управления здравоохранением 102
Заключение 110
Литература
- Роль государства в управлении здравоохранением
- Экономические методы управления здравоохранением
- Анализ источников финансирования здравоохранения
- Повышение эффективности финансирования здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования. Эффективная социальная политика является важнейшей проблемой национальной безопасности любого государства, а здравоохранение занимает в ней одно из центральных мест. Следовательно, сегодня эффективное решение основных проблем здравоохранения имеет ключевое значение для развития общества и государства, а также для укрепления его позиций на мировой арене. Этим и обусловлено то, что проблемы здравоохранения нашли отражение в важнейших документах развития нашей страны, в том числе, и в Концепции национальной безопасности Российской Федерации.
С учетом этого, приоритет научно-исследовательских работ, посвященных изучению, анализу и осмыслению экономических проблем медицинской защиты населения Российской Федерации в период развития рыночной экономики, особенно актуален.
Определенный вклад в управление развитием здравоохранения в период углубления и развития рыночных отношений внесли российские ученые, такие как Апарин И., Венедиктов Ф., Вишняков Н., Гайворонский В., Галкин Р., Дмитреев В., Дуканина Е., Ермаков С., Захаров И., Здоровцев Г., Комаров Ю., Кузменко М., Кучеренко В., Леонтьев С., Линденбратен А., Меламед Л., Метронин В., Нейговзина И., Стародубов В., Черкесов Г., Шамшурина И. и другими.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, слабоизученными все еще остаются вопросы, связанные с развитием форм и методов управления здравоохранением в условиях развития в стране рыночных отношений и повышения уровня жизни населения.
Целью диссертационного исследования является разработка теоретических и методических положений по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования.
В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:
проведён анализ состояния и тенденций развития здравоохранения и изучен зарубежный опыт управления здравоохранением;
уточнена роль государства в управлении здравоохранением;
проведен анализ развития экономических методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования;
исследованы особенности ценообразования на рынке услуг здравоохранения;
выполнен анализ источников финансирования здравоохранения;
адаптированы методики определения безубыточности для оценки деятельности предприятий здравоохранения;
исследованы проблемы повышения эффективности финансирования здравоохранения;
усовершенствована система управления здравоохранением на основе маркетингового подхода.
Предметом исследования являются процессы управления здравоохранением в Российской Федерации и в Республике Дагестан.
Объектом исследования выступает сфера медицинских услуг Российской Федерации и Республики Дагестан.
Теоретической основой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых в области менеджмента, экономической теории, экономики социальной сферы и государственного регулирования в современной рыночной экономике. Исследования опираются на положения теории экономического развития и современной теории управления здравоохранением, а также научные разработки по проблемам развития отрасли, предприятий и организаций данной сферы экономики. В процессе исследования были использованы методы: анализа и синтеза, системного подхода, моделирования и др.
Информационное обеспечение работы составили данные статистики о деятельности лечебно-профилактических учреждений и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), а также монографии и публикации в периодических изданиях по исследуемой тематике.
Научная новизна диссертации заключается в обосновании и уточнении теоретических и методических положений по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования на основе сочетания рыночных методов хозяйствования и методов государственного регулирования, а также в разработке мер по расширению и углублению маркетинговой деятельности, как важного фактора устойчивого развития медицинских учреждений.
К основным результатам, составляющим научную новизну исследования, можно отнести:
выявлены проблемы региональных особенностей функционирования системы здравоохранения на современном этапе развития экономики, что позволило определить основные направления его развития;
уточнены особенности ценообразования на рынке медицинских услуг и обосновано оптимальное соотношение между платной и бесплатной формами оказания медицинских услуг населению, что с одной стороны позволяет обеспечить доступность медицинского обслуживания основных слоев населения, а с другой стороны обеспечивает развитие экономических механизмов управления здравоохранением;
проведена адаптация методики определения точки безубыточности для оценки учреждений здравоохранения, что позволяет оценивать эффективность их коммерческой деятельности в условиях рынка;
определен перечень приоритетных мероприятий по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования Республики Дагестан, что позволяет повысить эффективность его деятельности в условиях рынка;
определены приоритетные направления по совершенствованию системы оказания населению медицинских услуг, базирующиеся на принципе маркетингового подхода
Практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что полученные результаты могут быть использованы в качестве теоретических и методических основ для разработки конкретных предложений по развитию форм и методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования с учетом его специфики, а также экономических и социальных особенностей региона.
Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационной работы докладывались и обсуждались с 1998 по 2007 гг. на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы теории и практики развития экономических систем», Махачкала, 2004 г., IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы теории практики развития социально-экономических систем», Махачкала, 2007 г., также публиковались в сборниках научных трудов.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка использованной литературы.
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены объект, предмет, цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, а также теоретическая и практическая значимость работы. В первой главе «Проблемы теории и практики управления здравоохранением» рассмотрены проблемы экономических методов управления здравоохранением, изучены состояние и тенденции развития здравоохранения. Во второй главе «Состояние и анализ методов управления здравоохранением на современном этапе хозяйствования» раскрыта сущность механизма ценообразования на рынке услуг, определены источники финансирования и апробирована методика определения точки безубыточности предприятия здравоохранения. В третьей главе «Развитие методов управления здравоохранением» разработаны методические положения и даны практические рекомендации выбора форм и методов регулирования и поддержки системы здравоохранения, а также обоснованы основные направления использования маркетинговой системы коммуникаций в управлении развитием системы здравоохранения. В заключении обобщены результаты исследования, имеющие теоретическое и практическое значение.
Роль государства в управлении здравоохранением
Органом управления здравоохранения на территории Республики Дагестан, как субъекта федерации, является Министерство здравоохранения РД.
Особое внимание должно быть уделено взаимодействию Минздрава РД с МЗ РФ, с ЛПУ городов и районов, врачебными сообществами, общественными организациями и общественностью в целом.
Основные действия МЗ РФ направляются на формирование единого правового пространства системы здравоохранения, направленного на регулирование развивающихся новых общественных отношений в здравоохранении: собственности здравоохранения - государственной, муниципальной, частной; совершенствование законодательной и нормативной базы, принятие решений о проведении структурных и организационных преобразований в учреждениях и ведомствах, деятельность которых определяет формирование здоровья населения, его охрану, профилактику заболеваний [33].
Радикальные политические и социально-экономические преобразования, происходившие в стране за последние годы, отразились на уровне и качестве жизни населения, состоянии здоровья, оказали прямое воздействие на систему здравоохранения, добавились проблемы периода реформ.
Перспективы развития Российского здравоохранения во многом связываются с управляемостью системы государством. Принятие Программы Правительства Республики Дагестан (РД) по экономическому и социальному развитию, где наряду с решением экономических проблем, серьёзное внимание уделено вопросам здравоохранения, целью которых является сохранение и улучшение здоровья на 19 селения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности.
Министерство здравоохранения РД на протяжении последних лет целенаправленно проводит мероприятия по совершенствованию медицинского обеспечения населения и повышению эффективности деятельности учреждений здравоохранения. В рамках национального проекта значительно укреплена материальная база первичного звена здравоохранения. ВЛПУ Республики Дагестан в 2007 году поставлено 884 единиц диагностического оборудования, в том числе 87 ед. рент-геноборудования, 102 ед. ультрозвукового оборудования 236 ЭКГ аппаратов, 41 ед. эхографического оборудования на сумму 405,5 руб.
Одним из основных направлений реализации национального проекта в сфере здравоохранения является проведение массовой иммунизации населения. Разработан совместный с территориальным управлением Роспотребнадзора по РД «План по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по Республике Дагестан», которым определены основные направления по приоритетам национального проекта [56].
Для обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью республике было выделено 1459 квот, фактически направлено в Федеральные специализированные лечебные учреждения для получения высокотехнологичных видов медицинской помощи 2058 человек. Степень удовлетворения населения в оказании высокотехнологичной медицинской помощи за 2007 год составила 78%.
Ключевым мероприятием приоритетного национального проекта является дополнительная диспанзеризация работающих граждан и медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами, которые направлены на раннее выявление и эффективное лечение социально значимых заболеваний, являющихся ОСНОЕНОЙ причиной смертности и инвалидности трудоспособного населения. В соответствии с планом подлежало дополнительной диспансеризации 137087 граждан, работающих в муниципальных и государственных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты. Вместе с тем, отдельными главами муниципальных образований не осуществлён контроль за выполнением нормативных документов, обязывающих ру 20 ководителей муниципальных учреждений и организаций бюджетной сферы обеспечить прохождение диспансеризации[65].
С начала текущего года Республиканским фондом обязательного медицинского страхования «Дагестан» на осуществление денежных выплат участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей практики и работающим с ними участковым медсестрам направлено 321,1 миллионов рублей.
На дополнительную диспансеризацию работающих в бюджетной сфере за счёт средств, выделенных Федеральным фондом ОМС, перечислены ЛПУ средства в сумме 64,5 миллионов рублей. На осуществление денежных выплат работникам скорой медицинской помощи и ФАПов выделены из федерального бюджета и перечислены учреждениям здравоохранения республики средства в сумме 147,1 миллионов рублей. В рамках проекта ежемесячно ведётся приём, обработка, контроль и объединение информации от ЛПУ, формируется федеральный регистр медработников по РД с передачей сведений в территориальный Росздравнадзор. Дополнительно разработана программа контроля и анализа ошибок по регистру медработников. Внедрены «Автоматизированная информационная система мониторинга медицинских изделий» и «Автоматизированная информационная система контроля поставки и использования диагностического оборудования и санитарного автотранспорта» в целях учёта поступающего оборудования и санитарного автотранспорта и оперативного их использования [86].
Республика имеет особое исполнительское положение, являясь самой южной республикой России и Южными воротами государства. В ее состав входит 10 городов, 18 поселков городского типа, 41 - сельских районов. Проживает 102 национальности, сельские жители составляют более 59%, большинство из них проживает в отдалённых предгорных и горных труднодоступных населённых пунктах. Ни в одной территории России нет такой демографической нагрузки: 35,9 % -детское население, высокий удельный вес женского населения и людей пожилого возраста. Многодетные семьи составляют существенную прослойку в обществе.
Исторические, природно-климатические, социально-экономические, культурно-бытовые особенности жизни дагестанцев в значительной мере определяют особенности состояния здоровья и медико-демографическую ситуацию, которая имеет существенные различия в демографических показателях по городской, сельской местности [30].
Несмотря, на то, что Дагестан является дотационной республикой, при полной поддержке Правительства Республики, в результате проводимой организационной работы органами и учреждениями здравоохранения РД удалось за последние годы не только сохранить на необходимом уровне объемы оказываемой медицинской помощи без снижения его качества, но и возродить ранее ликвидированные специализированные виды медицинской помощи. Комплекс мероприятий по развитию специализированной медицинской помощи, прежде всего, направлен на уменьшение груза социально значимых заболеваний.
Экономические методы управления здравоохранением
Существуют различные виды цен. Цены могут быть предельными, равновесными, свободными, фиксированными, прейскурантными.
При величинах рыночных цен на услуги меньших некоторого нижнего предельного значения Цо, производить и продавать услуги невыгодно, так как выручка от продаж по такой цене ниже затрат на производство услуг, и такое производство становится убыточным. Производитель способен производить и продавать услуги по таким ценам и даже наращивать их производство лишь исходя из соображений благотворительности, в надежде на спонсорские взносы и государственные дотации, в целях рекламирования своих услуг, а также с учетом того известного из экономической теории и практики положения, что при росте объемов производства в определенных пределах удельные издержки производства, расходы производителя на предоставление услуги снижаются. В силу этих причин платные услуги частично производятся даже при уровне цен на них, соответствующих зоне убыточности. Но в основном производить и продавать в течение длительного времени медицинские услуги по ценам, не обеспечивающим окупаемость затрат - удел государства, а не коммерческих организаций [77].
Если цена рыночных услуг превышает нижнее предельное значение Ц0, производство и продажа услуг по таким ценам становятся выгодным и для производителя, есть не только безубыточными, но и приносящими прибыль (в предположении, что услуги пользуются спросом и находят сбыт). Основная масса производимых платных медицинских услуг должна находиться в зоне безубыточности, то есть продаваться по ценам, обеспечивающим окупаемость затрат производителей. В этом случае производители будут экономически заинтересованы в наращивании объема услуг и кривая предложения будет отражать действие закона предложения [79].
Было бы, однако, ошибочным предполагать, что с ростом рыночных цен на медицинские услуги, объем предлагаемых платных услуг определенного вида будет возрастать без ограничений, как формально следует из закона предложения. Начиная с некоторого верхнего предельного значения цены Ці вступят в действие ограничительные факторы, препятствующие росту объема предложения.
Во-первых, производственные возможности оказания данного вида услуг производителем не могут превзойти предельного уровня Qnp, соответствующего состоянию ресурсного потенциала производителей, наличию у них необходимых материальных, трудовых, финансовых, информационных ресурсов. А чтобы увеличить производственный потенциал, понадобятся вложения капитала и время, так что в краткосрочной перспективе превзойти предельный уровень производства не удается.
Во-вторых, согласно известному из экономической теории закону убывающей доходности, начиная с определенного уровня производства, его дальнейшее увеличение приводит к такому росту затрат факторов производства, что наращивать производство услуг, товаров сверх этого уровня становится невыгодным.
Наконец, нельзя упускать из вида, что сверх определенного предела предложение услуг становится избыточным в том смысле, что предлагаемые услуги не пользуются спросом, а это ведет к превышению величины предложения над величиной спроса, что чревато снижением рыночных цен и потерями производителей.
Все это вместе взятое и предопределяет форму кривой совокупного предложения на платные медицинские услуги, примерный вид которой изображен на рисунке 2.1.2.
Анализ источников финансирования здравоохранения Экономический кризис, потрясший Россию в 90-х годах XX века, в значи тельной степени ограничил возможности государства в поддержке социальной сферы. Это коснулось всех отраслей, включая и систему здравоохранения. В ре зультате в системе резко проявились проблемы, связанные с недостаточным уров нем финансирования, неэффективным использованием лечебно профилактическими учреждениями имеющихся финансовых ресурсов, потерей управляемости системой здравоохранения со стороны федеральных органов. В итоге ухудшилось качество медицинской помощи. Чтобы уберечь от развала децентрализованную систему здравоохранения России, обеспечить ее устойчивость, привлечь дополнительные источники финансирования, в 1991-1993 годах была введена система обязательного медицинского страхования с ее новыми экономическими методами управления и страховыми принципами финансирования [35]. Рассмотрим вопросы обеспеченности финансовыми ресурсами системы здравоохранения на примере Республики Дагестан.
На 1 января 2005 года обязательным медицинским страхованием в Республике Дагестан охвачено 99,2% населения. Всего в республике застраховано 719,9 тысяч человек, в том числе 322,0 тысяч человек (99,2 %) - работающее население, 397,9 тысяч человек (100%) - неработающее.
Выполняя одну из важнейших задач системы обязательного медицинского страхования - обеспечение финансовой устойчивости здравоохранения, областной фонд обязательного медицинского страхования направил в лечебно-профилактические учреждения области дополнительно более 2,8 миллиардов рублей, в том числе за 2002-2005 годы эта сумма составила более 1,6 миллиардов рублей. Динамика поступлений средств в 1999-2007 годах представлена на рисунке 2.2.3. Как видно из таблицы 2.2.3., если налоговые поступления за этот период выросли в 3 раза, то страховые взносы на неработающее население увеличились более чем в 27 раз.
В 2007 году по сравнению с 2005, 2006 годами активизировалась работа по возмещению регрессных требований в досудебном порядке, что во много раз упрощает работу по выборке, подготовке, предъявления и участия в мировых судах и судах общей юрисдикции представителей РФОМС «Дагесіап». Так в 2007 году в досудебном порядке было возмещено 386566 рублей по 86 материалам против 161828 рублей по 56 материалам в 2005 году и 269226 по 74 материалам в 2006 году [38].
На рисунке 2.2.3. дается сравнительный ежемесячный анализ поступления страховых взносов на неработающее населения за 2002-2004 годы. В 2002 году годовой план поступлений был выполнен всего на 52%. R 2003 году показатели несколько улучшились, но средства поступали крайне неравномерно, поэтому четко планировать расходы на финансирование лечебно профилактических учреждении было крайне сложно. С S апреля 2004 года среди гва страховых взносов на неработающее население были централизованы в региональном бюджете. В результате процент поступления взносов с 52,0% в 2002 і оду вырос до 91,7% в 2006 году [38,39].
Ситуация с уплатой страховых взносов на неработающее население, как отмечено выше, в 2003-2007 годах существенно изменилась. 1 лавная причина этого - изменение отношения к этому вопросу большинства гчап администраций, которые стали понимать, что средства фонда обязательного медицинского страхования не должны быть бюджетозамещающими. Процессы реформирования эконо мики, развития самостоятельности субьектов Российской Федерации и, в еще большей степени, муниципальных образований привели к децентрализации единой системы здравоохранения, существовавшей в Российской Федерации с советских времен. Поэтому перспективы развития российском-, здравоохранения во многом зависят or восстановления вертикали управляемое їй , исіемой со стороны государства, с учетом рыночных механизмов, значительною увеличения объемов финансирования системы, совершенствования оказания медицинской помощи населению государством и, прежде всего. $а счет более чффек.пвмого использования финансовых ресурсов \М\
Анализ источников финансирования здравоохранения
Резко возросло неравенство финансирования региональных программ ОМС. Соотношение между минимальным и максимальным уровнями финансирования программ ОМС на отдельных территориях после 1998 года увеличилось до 1:7,6, а соотношение уровней финансирования территорий в расчете на одного жителя -до 1:4,3 [132]. В целом дефицит финансовых средств, необходимых для оказания населению бесплатной медицинской помощи, в РФ составил 40% с величиной разброса недостатка денежных средств от 15,3 до 61,3%. Положительная тенденция долевого роста федеральных расходов на здравоохранение наметилась лишь с 1998 года [29].
То есть в условиях нестабильности экономики ни переход на многоканальное финансирование, ни введение страхового тарифа для работающих не позволили привлечь дополнительные финансовые средства и уменьшить неравенство финансирования территориальных программ ОМС.
Практическое решение обозначенных проблем в краткосрочном периоде возможно только при наличии научных данных по направлениям приоритетного развития здравоохранения и приоритетного использовании финансовых средств. Решение вопросов, способных обеспечить адекватное финансирование Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, декларируемых Конституцией РФ, прежде всего, касаются обоснованного установления требуемых объемов финансовых средств, порядка их формирования и распределения.
Принципиальное отличие бюджета ФОМС на 2005 год от бюджета предыдущих лет состоит в том, что в его доходной части предусмотрено увеличение финансовых средств: за счет перераспределения ставки единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд ОМС, с 0,2 до 0,8%; за счет средств федерального бюджета на сумму 50 791,7 млн. на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами; за счет средств федерального бюджета на сумму 3000 млн., направляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) [132].
Финансирование расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (50,7 млрд. рублей) было осуществлено в порядке, определяемом Правительством РФ.
Основная часть доходов ФОМС — 30 628,5 млн. руб., направлена в виде дотаций и субсидий на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС. Распределение указанных средств по субъектам РФ впервые предусмотрено в Законе о бюджете Федерального фонда ОМС, средства соответственно были учтены в доходной части при формировании бюджетов территориальных фондов на 2005 год.
Из них 27 628,5 миллиона рублей направляются в виде дотаций территориальным ФОМС. При этом 60% от общей суммы дотаций распределялись исходя из условно-расчетного дефицита финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного применительно к каждой территории, а 40% - в зависимости от уровня бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации.
Кроме того, было предусмотрено направить на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) субсидии в сумме 3000 млн. руб. за счет средств Федерального фонда ОМС. Эти средства распределяются по субъектам Федерации, исходя из численности детей и коэффициента удорожания условной единицы бюджетной услуги.
Таким образом, в 2005 году субъектам Российской Федерации были выделены средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) в общей сумме 6000 миллионов рублей. Порядок, определяющий использования средств бюджета Федерального фонда ОМС регламентирован Положениями «О порядке направления территориальным фондам ОМС субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), перечисляемых из федерального бюджета и «О порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
В Дагестане становление системы обязательного медицинского страхования проходило в несколько этапов. В июне 1993 г. постановлением Верховного Совета РД был создан Республиканский фонд ОМС «Дагестан» и утвержден состав правления, в сентябре 1993 года постановлением Совета Министров Правительства РД, назначен директор и определена структура фонда из исполнительной дирекции и 46 филиалов - 35 районных, 10 городских и 1 железнодорожного, позднее были образованы еще 2 районных филиала. Открытие такого количества филиа-лов, которые взяли на себя функции страховщика, было продиктовано отсутствием страховых компаний, выраженной административной разобщенностью, труд-нодоступностью горных районов. В этот период основное внимание было уделено организации сбора средств на ОМС - созданию базы данных плательщиков страховых взносов, проведению документальных проверок правильности начисления и уплаты страховых взносов в организациях и на предприятиях. Поступающие средства аккумулировались в фонде, и, несмотря на отсутствие договоров лечебными учреждениями, немедленно передавались на нужды здравоохранения.
Следующей ступенью стало введение в нашей республике в 1995году обязательного медицинского страхования работающего населения, и в порядке эксперимента было застраховано все население в 5 районах и в 1 городе.
Единым плательщиком платежей на неработающее население выступило Правительство Республики Дагестан. Итогом первого этапа вода ОМС явилось стабильное финансирование медицинских учреждений, а это в условиях дефицита бюджетных средств позволило сохранить бесплатную медицинскую помощь не только для застрахованных работающих граждан, но и для незарегистрированного населения. А в шести районах, где ОМС было охвачено все население, своевременное и полное финансирование в 1996 году позволило выбраться медучрежде 87 ниям из старых долгов и улучшить медикаментозное обеспечение и питание больных. Конечно, появление такого источника финансирования медицинской помощи как ОМС населением и медработниками было встречено неоднозначно - многие пророчили фонду несостоятельность, некоторые просто саботировали обязательное медицинское страхование. Создание организации с функциями контроля качества медицинской помощи, да еще такое нововведение как возможность судебной защиты прав и интересов больного, значительно увеличивало ответственность руководителей медицинских учреждений и мало кого могло порадовать.
Основное внимание Правление уделяет вопросам эффективного расходования финансовых средств и усиления контроля за их целевым и рациональным использованием, а также рассматривает и утверждает проекты бюджета РФОМС «Дагестан» и отчеты об исполнении бюджета, проекты территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативные акты по совершенствованию деятельности фонда, принимает решения по определению норматива средств на содержание фонда и его филиалов, по формированию ревизион-" ной комиссии, назначению аудиторских проверок и так далее.
В Послании Президента Российской Федерации к Федеральному Собранию в 2002 году была определена главная задача в области здравоохранения - ускорить переход к страховым способам оплаты медицинской помощи. Такая установка накладывает на нас особую ответственность. Переход от финансирования по принципу «содержания» к принципу «оплаты за оказанную медицинскую помощь» то есть к зарабатыванию средств лечебными учреждениями, предъявляет повышенные требования к финансовой устойчивости системы ОМС, к обеспечению стабильного и полного поступления средств из всех источников на обязательное медицинское страхование.
Повышение эффективности финансирования здравоохранения
Цена медицинских услуг должна включать помимо себестоимости (текущих затрат на оказание услуг) прибыль с тем, чтобы учреждение здравоохранения могло не только покрыть свои затраты, но и иметь средства для роста и совершенствования основных фондов, решения социальных задач коллектива, материального поощрения работников. Это является одним из обязательных экономических условий неуклонного повышения качества медицинской помощи. Цены должны способствовать экономному, рациональному использованию материальных, финансовых, трудовых ресурсов при одновременном улучшении качества диагностики и лечения.
В условиях рыночной экономики цены должны быть гибкими, реагировать на рыночную конъюнктуру, учитывать соотношение спроса и предложения на конкретные виды медицинских услуг.
Неотъемлемой чертой рыночной экономики является конкуренция. Конкуренция будет развиваться и в здравоохранении между учреждениями разных форм собственности. Поэтому вопрос о цене предоставляемых медицинских услуг, наряду с вопросом о качестве услуг, будет иметь чрезвычайно важное значение для обеспечения нормального функционирования и развития лечебно-профилактических учреждений [50].
В связи с тем, что в настоящее время оснащенность лечебно-профилактических учреждений фондами, особенно медицинским оборудованием, различается, существенно различаются и фактически осуществляемые технологии диагностики и лечения одних и тех же заболеваний, различаются затраты на однотипные медицинские услуги. Это объективно определяет необходимость использования медицинской и экономической информации для определения средних затрат в однотипных учреждениях, имеющих одинаковую группу аккредитации.
Интенсификация в здравоохранении, повышение фондооснащённости учреждений здравоохранения и внедрение на этой базе прогрессивных медицинских технологий, будет основой сближения уровня затрат различных учреждений на оказание однотипных медицинских услуг.
В перспективе и по стационарам, и по амбулаторно-поликлиническим учреждениям стоимостные показатели должны быть дифференцированы в зависимости от аккредитационной группы учреждения. Интенсификация здравоохранения требует увеличения финансирования. При условии соблюдения общих принципов ценообразования и в бюджетных учреждениях, обеспечивающих получение прибыли, в перспективе возможно решение проблем самофинансирования, как дополнительного источника развития ЛПУ.
Изложенные подходы к определению себестоимости и цен на медицинские услуги были использованы при создании программных средств для определения затрат на различные виды амбулаторно-поликлинической помощи.
Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования составляют отдельную группу ценовых показателей, которые отличаются от расчетной стоимости медицинских услуг в новых условиях хозяйствования, цен на платные услуги населению, цен на медицинские услуги по договорам с предприятиями и организациями. При медицинском обязательном страховании тарифы являются денежными суммами, которые определяют уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан. Тарифы на медицинскую помощь определяются комиссией по согласованию тарифов по объемным показателям деятельности медицинских учреждений по обязательному медицинскому страхованию (годовая медицинская программа амбулаторного пациента, конкретные медицинские услуги и др.). Тарифы разрабатываются в соответствии с выработанным способом оплаты. В состав тарифа включаются расходы медицинских учреждений на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования без выделения себестоимости и прибыли [115].
В настоящее время большинство учреждений здравоохранения, оказывающих платные услуги, работает по ценам, разрабатываемым ими самостоятельно. Но некоторые территориальные органы здравоохранения активно регламентируют ценообразование в коммерческой медицине. Правомерность этого обосновывается тем, что органам исполнительной власти территорий рекомендуется в случае необходимости регулировать за счет средств местных бюджетов тарифы на важнейшие виды коммунальных, бытовых и других услуг.
В соответствии с «Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденными Постановлением Правительства РФ 13.01.1996г. № 27 «цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации» [14].
По поводу регламентирования цен на платные медицинские услуги есть два противоположных мнения. Первое - необходимо государственное регулирование цен. Второе - цены на медицинские услуги должны складываться в процессе свободной рыночной конкуренции и устанавливаться «продавцами» самостоятельно с учетом спроса и предложения.
По нашему мнению, учитывая особую социальную значимость медицинской помощи, цены на платные медицинские услуги должны регулироваться государственными органами. Но цены должны быть гибкими, регулярно пересматриваться, учитывать соотношение спроса и предложения, качество услуг. Как реально возможно осуществить это регулирование? Прежде всего через норматив рентабельности и определение экономических стандартов затрат на основе медицинских стандартов по конкретным видам медицинских услуг. Нормативы рентабельности и стандарты затрат должны регулярно пересматриваться и корректироваться, включая учет коэффициента инфляции.
Пока не разработаны экономические стандарты затрат в качестве переходного инструмента регулирования, контроля за ценами медицинских услуг, можно ограничиться контролем за нормой прибыли, установив ее норматив, как верхнюю границу рентабельности. Полагаться только на рыночный стихийный механизм регулирования цен на медицинские услуги нельзя. В этом отношении полезно учесть опыт ряда экономически развитых стран, осуществляющих строгий государственный контроль за ценами на платные медицинские услуги, в частности, Японии - страны с развитой рыночной экономикой и высокоэффективным здравоохранением [104].
