Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Биологическая характеристика урогенитальных микоплазм, особенности их взаимодействия с клетками макроорганизма 12
1.2. Влияние урогенитальной уреаплазменной и микоплазменной инфекции на иммунную систему человека 22
1.3. Современное состояние проблемы лечения смешанных урогенитальных инфекций 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 .Планирование и этапы исследования 40
2.2. Фармакологические характеристики иммуномодуляторов Гепона и Иммуномакса 44
ГЛАВА 3. Структура заболеваемости уреаплазменной и микоплазменной инфекциями 48
ГЛАВА 4. Клиническая характеристика группы исследования 51
ГЛАВА 5. Разработка методов оптимальной фармакологической коррекции уреаплазменной и микоплазменной урогенитальной инфекции и сочетанных ИППП 61
5.1. Разработка базисной схемы терапии уреаплазменной и микоплазменной урогенитальной инфекции 62
5.2. Оптимизация методов этиотропной терапии уреаплазменной и микоплазменной инфекции и сочетанных ИППП 65
ГЛАВА 6. Эффективность комплексной терапии уреаплазменной и микоплазменной инфекции и сочетанных ИППП 70
6.1. Эффективность базисной терапии 70
6.2. Эффективность комплексной терапии с применением иммуномодулятора Гепона 71
6.3. Эффективность комплексной терапии с применением иммуномодулятора Иммуномакса 73
6.4. Сравнительная оценка эффективности терапии 75
Заключение
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Влияние урогенитальной уреаплазменной и микоплазменной инфекции на иммунную систему человека
- Фармакологические характеристики иммуномодуляторов Гепона и Иммуномакса
- Оптимизация методов этиотропной терапии уреаплазменной и микоплазменной инфекции и сочетанных ИППП
- Эффективность комплексной терапии с применением иммуномодулятора Гепона
Введение к работе
Актуальность проблемы. Урогенитальные инфекции, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, занимают значительное место среди инфекционных заболеваний Уровень их регистрации высок и имеет тенденцию к росту (Кубанова А А и др , 2002; Бутов ЮС и др, 2005, Kwok Y К. et al, 2006)
В России рост заболеваемости инфекциями «нового поколения» превосходит таковой урогенитальными инфекциями «первого поколения» (Юцков-ская Я А , 2003, Прилепская В Н, 2006, D Taylor-Robinson, 1999)
Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний гениталий, состоит из следующих представителей хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады Урогенитальные инфекции, вызванные уреаплазмами и микоплазмами, в настоящее время являются одними из наиболее распространенных среди болезней, передающихся половым путем Уреаплазмы и микоплазмы вызывают уретрит (40-60%), ба-ланопостит, простатит, везикулит, эпидидимит у мужчин У женщин эти микроорганизмы могут быть причиной вульвовагинита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингита и сальпингоофорита (Козлова В И, 2000, Мавров И И , 2003, Bumham Т. et al, 2004) Некоторые исследователи связывают с уреаплазмозом самопроизвольные аборты и преждевременные роды (Тихомиров АЛ и др ,2003, Peipert J F , 2005) По данным ряда исследователей (Скрипкин Ю К и др , 2005, С В Gilroy et al, 2004), смешанные урогенитальные инфекции определяются в 52% случаев, из них более трети (34,3%) имеют сочетание трех и более возбудителей Уреаплазмы и микоплазмы практически не встречаются в качестве моновозбудителей урогенитальных инфекций, а чаще всего входят в состав сложных микробных ассоциаций, что, несомненно, ухудшает течение и прогноз заболевания
Несмотря на применение этиотропных средств, воспалительный процесс, вызванный смешанной урогенитальной инфекцией, зачастую принимает характер хронического течения с частыми рецидивами (Короткий Н Г и др , 2003,
Oggioni MR, 2001), это связано с особенностями иммунных реакций при микст-инфекциях, обуславливающих недостаточную эффективность собственных иммунных сил организма или их неадекватность (Хаитов РМ и др, 2006; Тищенко АЛ. и др, 2004, S S Hipp, 2004) Таким образом, разработка новых методов лечения смешанных урогенитальных инфекций с учетом подбора наиболее эффективных комплексов антибактериальных препаратов в сочетании с иммуномодуляторами приобретает большую значимость
Цель исследования: разработка схемы комплексной терапии урогени-тального уреаплазмоза и микоплазмоза с учетом смешанных урогенитальных инфекций и топического диагноза
Задачи исследования
Проанализировать динамику заболеваемости урогенитальной уреаплазмен-ной и микоплазменной инфекцией по г Курску и Курской области за период 2002-2006 гг, изучить частоту смешанных инфекций, передаваемых половым путем
Провести ретроспективный анализ чувствительности уреаплазм и мико-плазм к антибактериальным препаратам (по статистическим данным клинико-диагностической лаборатории Курского областного клинического кожно-венерологического диспансера)
3. Изучить частоту встречаемости урогенитального уреаплазмоза и микопла-
моза у пациентов с трихомониазом 4 Провести клиническую оценку эффективности комплексной терапии уреа-
плазменной и микоплазменной инфекции при включении иммуномодулято-
ров Гепона и Иммуномакса
Научная новизна Установлено, что заболеваемость урогенитальным уреаплазмозом и мико-плазмозом в Курске и Курской области увеличивается, частота встречаемости их как моноинфекции составляет 22,87% В результате комплексного клинико-бактериологического и микроскопического исследования определены наиболее частые сочетания уреаплазм и микоплазм с трихомониазом (46,4%), бактери-
альным вагинозом (40,8%), урогенитальным кандидозом (32,8%) Установлено, чтр U urealyticum, М hommis и М genitalium наиболее чувствительны к препаратам группы доксициклина
Определена клинико-лабораторная эффективность комплексной терапии уреаплазменной и микоплазменной инфекции при системном применении им-муномодулятора Иммуномакса в 91,23% случаев, при системном и местном применении иммуномодулятора Гепона - 89,09%, по сравнению с терапией без применения иммуномодуляторов - 70,0%
Обоснован оптимальный выбор иммуномодулирующей терапии и ведение пациентов с уреаплазменной и микоплазменной инфекцией, в зависимости от сочетанных инфекций, передаваемых половым путем (трихомониаз, аногени-тальные бородавки - Иммуномакс системно, бактериальный вагиноз, канди-доз - Гепон системно и местно) и топического диагноза - эрозивные дефекты шейки матки, кольпиты, цервициты, баланопоститы - Гепон местно
Получены данные о восстановлении чувствительности уреаплазменной и микоплазменной инфекции к антибактериальным препаратам после применения иммуномодуляторов Иммуномакса и Гепона, а в некоторых случаях (в 6 из 15 исследований) - бактериологической элиминации уреаплазм и микоплазм
Положения, выносимые на защиту
1 Заболеваемость уреаплазменной и микоплазменной инфекцией за период 2002-2006 годы по Курску и Курской области увеличилась в два раза Учитывая наиболее частое сочетание уреаплазм и микоплазм с трихомониазом, бактериальным вагинозом и кандидозом, необходимо в комплексную фармакотерапию урогенитальнои уреа- и микоплазменной инфекции включать протистоцидные и антимикотические препараты
2. Полученные данные свидетельствуют о наибольшей чувствительности возбудителей уреаплазменной и микоплазменной инфекции к препаратам группы доксициклина (65,72%), что позволяет применять препараты данной группы в качестве «препаратов выбора»
Комплексная фармакотерапия урогенитальной уреаплазменной и мико-плазменной инфекции при включений иммуномодуляторов Гепона или Имму-номакса позволяет нивелировать клиническую симптоматику уже в первые пять дней терапии, сократить число рецидивов урогенитального уреаплазмоза и микоплазмоза и добиться клинико-бактериологического излечения в большем числе случаев (в 89,09% и в 91,42% случаев соответственно), чем фармакотерапия без применения иммуномодуляторов (в 70,0% случаев)
При сочетании урогенитальной уреаплазменной и микоплазменной инфекции с трихомониазом, аногенитальными бородавками в комплексную фармакотерапию целесообразнее включать иммуномодулятор Иммуномакс системно, при сочетании же с урогенитальным кандидозом, бактериальным вагинозом или эрозивными дефектами шейки матки - иммуномодулятор Гепон системно и местно
Практическая значимость
Определен и обоснован алгоритм комплексной фармакотерапии пациентов с урогенитальной уреаплазменной и микоплазменной инфекцией с применением иммуномодуляторов Гепона и Иммуномакса иммуномодулятор + антибактериальные препараты группы доксициклина + протистоцидные препараты + местное лечение
Продемонстрирована высокая клиническая эффективность системного применения иммуномодулятора Иммуномакса при сочетании с урогенитальным уреаплазмозом и микоплазмозом трихомониаза и аногенитальных бородавок, при сочетании же с бактериальным вагинозом и кандидозом — системного и местного применения иммуномодулятора Гепона Оптимизирована тактика ведения пациентов с сочетанными инфекциями, передаваемыми половым путем, что позволило в значительном числе случаев добиться клинико-бактериологического излечения и снизить частоту рецидивов
Апробация работы
Основные положения работы представлены на заседаниях Курского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Россий-
ское общество дерматовенерологов», г Курск ( 2002, 2004), 68-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, КГМУ, г Курск (апрель 2003), конференции, посвященной памяти профессора А.Л Машкиллейсона, МГМСУ им Н А Семашко (Москва, 2002), конференции «Хронические дерматозы новые аспекты патогенеза и терапии Инфекции, передаваемые половым путем», РГМУ (Москва, 2005), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальнои патологии», КГМУ (Курск, 2006), Всероссийской конференции дерматовенерологов (Екатеринбург, 2006).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научно-практической конференции кафедр фармакологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней, НИИ ЭМ 25 июня 2007 г
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ
Результаты работы внедрены в практику работы Белгородского областного, Брянского областного, Воронежского городского клинического, Курского областного клинического, Орловского областного кожно-венерологических диспансеров, используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней Курского государственного медицинского университета для студентов и слушателей ФПО
Объем и структура диссертации
Влияние урогенитальной уреаплазменной и микоплазменной инфекции на иммунную систему человека
При достижении половой зрелости колонизация урогенитального тракта генитальными микоплазмами происходит при половых контактах и коррелирует с их числом. При этом частота выделения генитальных микоплазм у женщин выше, а количество женщин и мужчин, инфицированных U. urealyticum, выше, чем инфицированных М. hominis ( 13, 35, 173, 184, 193).
В группу риска по генитальным микоплазмам входят женщины детородного возраста, особенно лица с повышенной сексуальностью, больные воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, а также беременные.
С наибольшей частотой они обнаруживается при некоторых заболеваниях, передающихся половым путем - гонорее, трихомониазе, и, что особенно важно, во время беременности.
Наиболее значимыми для патологии мочеполовой сферы человека являются представители патогенных микоплазм, названных поэтому генитальными: М. hominis, М. genitalium, U.urealyticum .
М. hominis могут быть причиной эндометритов, сальпингитов, послеа-бортной и послеродовой лихорадки и лишь при особых обстоятельствах -уретритов и их осложнений у мужчин. Известно, что при негонококковых уретритах М. hominis обнаруживают в 35 - 49% случаев. Анализ данных, полученных разными авторами, свидетельствует о том, что этот микроорганизм выделяется приблизительно у 50% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и приблизительно у 25% из них наблюдается 4-кратный подъем титров антител, т.е. в 25% случаев микоплазма является причиной инфекции (46, 50, 66, 252). U. urealyticum играют чрезвычайно важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез мужчин, а также нарушения фертильно-сти за счет непосредственного влияния на сперматозоиды, а также нарушения фертильности за счет непосредственного влияния на сперматозоиды и их под 17 вижность. Этим возбудителем обусловлено до 15% НГУ у мужчин, особенно часто - персистирующих и рецидивирующих (56, 64, 237, 248). Уреаплазмы обнаруживают и у женщин - половых партнерш больных с уреаплазменным уретритом мужчин (40, 49, 223).
М. genitalium в большей мере причастны к развитию хронических и рецидивирующих негонококковых уретритов, в том числе осложненных хроническим простатитом и болезнью Рейтера (82, 83, 84, 173).
У мужчин микоплазмы и уреаплазмы чаще всего колонизируют уретру, крайнюю плоть и предстательную железу, вызывая простатиты и уретриты, у женщин - влагалище, шейку матки и уретру, выявляясь при спонтанных абортах, внематочных беременностях и воспалительных заболеваниях органов малого таза, причем у женщин они выявляются чаще, чем у мужчин и в более высоких титрах (54, 74, 92, 234, 239).
Заражение эндометрия микоплазмами приводит к инфицированию плодного яйца и прерыванию беременности на ранних сроках. Их присутствие в эндометрии может оказаться фатальным для прикрепившегося оплодотворенного яйца и привести к его абортированию в более поздние сроки (6, 208, 216, 226, 249).
Бесплодие женщин также может явиться следствием воспалительных процессов урогенитального тракта, вызванных микоплазмами. Выявлено, что одной из причин прерывания беременности может также быть индукция М. hominis синтеза простагландинов и их предшественников. Кроме того, работы ряда авторов показали, что штаммы уреаплазм, выделенные от женщин со спонтанными абортами, вызывали хромосомные аберрации в культурах лимфоцитов и в половых клетках (52, 67, 175, 206).
Причиной бесплодия мужчин могут быть не только воспалительные процессы, чаще всего простатиты, но и нарушения сперматогенеза. Кроме того, уреаплазмы, адсорбируясь на сперматозоидах, значительно уменьшают их подвижность, способствуют появлению незрелых форм и морфологическим изменениям клеток, проявляющимся в их спирализации. Зависимость между наличием уреаплазм и морфологическим изменением сперматозоидов, подтверждалась в 70% случаев (25, 192, 209, 247) .
Описаны и другие клинические синдромы, которые связывают с мико-плазменной инфекцией. Например, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, поражения нервной системы в виде энцефалита и менингоэнцефалита, абсцесс мозга, септический артрит, связанный с родами. Микоплазмы выделены из митрального клапана и аорты у больных при трансплантации клапанов. Они могут стать причиной послеоперационных осложнений (132, 185, 186, 200, 224). Микоплазмы выявляются у лиц с гипогаммагло-булинемией. Доказана роль этих микроорганизмов при некоторых аутоиммунных расстройствах и лейкозах, болезнях иммунной системы человека, при появлении транзиторного иммунодефицита и нарушений толерантности к собственным антигенам (145, 226, 227, 246).
Урогенитальный микоплазмоз, как и всякое инфекционное заболевание, имеет инкубационный период, о длительности которого до сих пор нет единства мнений. По данным литературы, продолжительность его может колебаться от 3-х дней до 5-ти недель. Причем у больных с острыми воспалительными изменениями этот период короче, чем у пациентов с подострыми формами заболевания.
Как правило, урогенитальный микоплазмоз протекает с преобладанием малосимптомных форм (79, 94, 204, 225). В связи с этим трудно установить длительность инкубационного периода. Разноречивые данные об инкубационном периоде объясняются еще и тем, что у многих больных, особенно семейных, не всегда можно точно установить время заражения (206).
Фармакологические характеристики иммуномодуляторов Гепона и Иммуномакса
В работе использованы следующие клинико-диагностические методы обследования. При обращении пациентов в лечебное учреждение выяснялись мотивы обращения, жалобы, целенаправленно собирался анамнез. Устанавливался характер половой жизни; время, прошедшее с момента последнего полового контакта; собирались сведения о предполагаемом источнике заражения и половых партнерах. Выясняли о перенесенных в прошлом инфекциях, передаваемых половым путем (ШИШ). У женщин тщательно собирался акушерско-гинекологический анамнез (время начала менструаций и их характер, количество беременностей и их исходы, гинекологические заболевания).
После сбора анамнеза проводилось объективное исследование мочеполовых органов. Производился осмотр половых губ, промежности, вульвы наружного отверстия уретры, области заднего прохода. В зеркалах осматривали наружный зев шейки матки; при наличии эрозий - их локализацию и размер; слизистую влагалища, характер и количество выделений из цервикального канала и влагалища. В завершении, - проводился биманульный осмотр матки, маточных труб, яичников, околоматочной клетчатки и пальпация периферических лимфатических узлов.
При осмотре мужчин обращалось внимание на строение наружных половых органов, состояние головки, крайней плоти, наружного отверстия уретры и его расположение (гипо- или эписпадию), существование парауретральных ходов, наличие гиперемии и отечности губок уретры, наличие выделений из мочеиспускательного канала, их характер и количество. Производилась пальпация паховых лимфоузлов. Исследовались органы мошонки (размеры, консистенцию, болезненность).
Обследование на наличие ИППП проводилось в соответствии с Приказом № 286 МЗ и МП РФ от 07.12.93. Материал для бактериоскопических, бактериологических и ДНК исследований у женщин получали путем забора отделяемого и соскоба со слизистой оболочки уретры, цервикального канала, после обработки его сухим стерильным тампоном и удаления слизистой пробки, влагалища; у мужчин - забор отделяемого и соскоба со слизистой оболочки уретры.
Гонококки выявляли микроскопическим методом с окраской мазков по Граму под контролем бактериологического метода. Трихомонады определяли микроскопией мазков, окрашенных по Граму, и методом культуральной диагностики. Диагностику анаэробной, грибковой флоры, количество лейкоцитов и эпителиальных клеток проводили путем световой микроскопии препаратов, окрашенных по Граму.
Бактериальный вагиноз определялся с помощью комплекса диагностических критериев R. Amsel: наличие гомогенных выделений; индикация характерного уровня рН вагинального отделяемого со помощью тест-системы (универсальная индикаторная бумага фирмы Lachema); проведение аминового теста с использованием 10% раствора КОН; микроскопическое выявление «ключевых клеток» в мазках, окрашенных 1% водным раствором метиленового синего и по Граму.
Хламидийная урогенитальная инфекция идентифицировалась методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА) и губчатой части мочеиспускательного канала и/или реакции иммунофлюорес-ценции (РИФ) (определение антигенов); аногенитальные бородавки, герпес урогенитальный - визуально и методом ПЦР.
Диагноз урогенитального уреаплазмоза и микоплазмоза устанавливался бактериологическим методом. Идентификацию осуществляли с помощью среды для индикации аргининферментирующих микоплазм, глюкозоферменти-рующих микоплазм и уреаплазм («ДиагностМед, г. Омск). Для исследования использовались жидкие питательные среды. Учитывались только пациенты с титром микроорганизмов более 10 цветообразующих единиц (ЦОЕ). Контрольные бактериоскопические и бактериологические исследования проводили на 14-21 день после терапии в течение 3 менструальных циклов у женщин и один раз в месяц в течение 3 месяцев у мужчин.
Исследования иммунного статуса осуществлялось дважды: до начала терапии и через 2-3 месяца после ее окончания (во время последнего бактериологического контроля).
Кровь для системных иммунологических исследований получали из локтевой вены натощак в день исследования. Относительное содержание и фенотип лимфоцитов, относящихся к различным популяциям, анализировали непрямым иммунопероксидазным методом с помощью моноклональ-ных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) (OOO «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) и проточного лазерного цитофлюориметра FACSCalibur фирмы Becton Біскіпзоп.Содержание иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM определяли методом иммунодиффузии в геле по Манчини. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - на спектрофотометре методом коэффициента светопропус-кания.
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась методом стандартных дисков.
Все полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием следующих критериев: анализ качественных признаков (сравнения долей в двух группах) - критерий z с поправкой Иейтса, при числе срав-ниваемых выборок более двух - критерий х ; сравнения двух групп - критерий Стьюдента (t) (Гланц С, 1999). Вычисления производились на IBM PC компьютере.
Оптимизация методов этиотропной терапии уреаплазменной и микоплазменной инфекции и сочетанных ИППП
У пациенток группы исследования, кроме особенностей полового анамнеза, имелись следующие факторы риска, способствующие активации условно-патогенных микроорганизмов и вовлечению в инфекционный процесс возбудителей ИППП. Так, у большинства пациенток - 68,89% (62 женщины) - в анамнезе имелись указания на медицинские аборты, в связи с чем, вероятно и связано значительное число воспалительных заболеваний органов малого таза - у 37,38%) (34 пациентоки).
Известно, что активная колонизация уреаплазмами и микоплазмами уро-генитального тракта происходит на фоне гормональных изменений вследствие повышения эстрогенов и прогестерона (Молочков В.А., 2005). Поэтому, применение гормональной контрацепции может также способствовать увеличению частоты обнаружения уреаплазм и микоплазм из урогенитального тракта женщин, использующих данный вид контрацепции. Так, принимали гормональные контрацептивы 34,44% (31 пациентка), использовали внутриматочные контрацептивы 13,33% (12 пациенток).
На различные нарушения менструального цикла указали 23 пациентки (25,56%о). Патология беременности (бесплодие, эктопическая беременность, привычные выкидыши, угроза прерывания беременности) и родов (преждевременные роды) была в анамнезе у 29 пациенток (32,22%).
Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими об увеличении выявляемости урогенитального уреаплазмоза и микоплазмоза у лиц с ранним началом половой жизни, частой сменой половых партнеров, пациенток, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза и при патологии беременности, в частности, при привычном невынашивании (Н.А. Полищук, 2001; Е.Ю. Канищева, 2003).
При анализе жалоб пациентов при первичном обращении в медицинское учреждение были получены следующие данные (табл. 7).
Жалоб не предъявляли (обследование перед планированием беременности; после случайных половых контактов) 42 (25,93%) 20 (27,78%) 22 (24,44%) Только лишь 42 пациента (25,93%) из 162 человек группы исследования (20 мужчин — 27,78% и 22 женщины - 24,44%) не предъявляли никаких жалоб, а причиной обращения для них служили предварительное обследование на ИППП перед планированием беременности или случайные половые контакты.
С патологическими выделениями из влагалища (женщины) и уретры (мужчины), зуд в области наружных половых органов в отделение платных услуг КОККВД обратились 117 человек (72,22%), причем различий по полу по указанному параметру выявлено не было (мужчины - 49 человек - 68,06%», женщины - 68 человек - 75,56%).
Мужчины наиболее часто предъявляли жалобы на зуд, жжение рези при мочеиспускании (52 пациента - 72,22%), женщины же указывали эти жалобы в 37,78% (34 пациентки). Таким образом, на неприятные ощущения при мочеиспускании указали 86 пациентов (53,09%).
На неприятные ощущения, болезненность, кровянистые выделения при половых контактах предъявляли жалобы шесть пациенток (6,67%).
При исследовании в зеркалах скудное влагалищное отделяемое в заднем своде определялось у 24 пациенток (26,67%). Умеренное или обильное влагалищное отделяемое - у 66 пациенток группы исследования (73,33%). Свободно стекающие выделения из уретры у мужчин наблюдались в 17 случаях (23,61%). У многих пациентов, вошедших в исследование, лабораторные показатели свидетельствовали о наличии признаков воспалительной реакции органов мочеполовой системы. Так, при оценке лейкоцитарной реакции отделяемого шейки матки, влагалища и уретры установлено, что число лейкоцитов более 10 в поле зрения обнаружили у 98 пациентов (60,49%), изменения микрофлоры были выявлены в 65 случаях (40,12%). Примечание. « » - от общего числа пациентов (п=162).
У пациенток группы исследования при осмотре в зеркалах наиболее частой патологией был вульвовагинит - у 53 пациенток (58,89%), эндоцервицит -у 52 женщин (57,78%о), эрозия шейки матки была выявлена у 48 (53,33%) из 90 женщин. Явления уретрита были у 50 пациентов (30,86% ).
Топический диагноз баланопостита был поставлен 23 мужчинам (31,19% ), диагноз хронического простатита- 17 мужчинам (23,61%).
При комплексном обследовании на ИППП 162 пациентов, вошедших в настоящее исследование, были обнаружены следующие особенности.
Только уреаплазменнаи и микоплазменная инфекция урогенитального тракта была диагностирована у 37 человек (22,84%), у остальных 125 человек (77,16%о) были обнаружены один и более сочетанных с уреаплазмозом и мико-плазмозом возбудителей ИППП (рис. 2). Микоплазменная инфекция
Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее частым являлось сочетание уреаплазмоза и микоплазмоза с двумя ИППП (данные рассчитаны в отношении группы пациентов с сочетанными ИППП, п=125) - в 59 случаях (47,2%). Сочетание урогенитального уреаплазмоза и микоплазмоза с одной инфекцией - в 38 случаях (30,4%), с тремя ИППП - в 19 случаях (15,2%), с че-тырьмя инфекциями - в 9 случаях (7,2%).
Значение урогенитальных микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта (уретритов и цервицитов) до настоящего времени является дискутабельным. Имеются данные о том, что частота выявления только U. urealyticum выше у больных с воспалительными заболеваниями уро-генитального тракта (А.Э. Карамова, 2003, P. Horner et al., 2001).
В связи с вышеизложенным, нами было решено проанализировать характер жалоб, объективных клинических данных у пациентов только с уреаплаз-менной и микоплазменной инфекцией урогенитального тракта (расчет показателей производился по группе пациентов - 37 человек - 18 мужчин и 19 женщин) (табл. 12).
Эффективность комплексной терапии с применением иммуномодулятора Гепона
На фоне проводимого лечения у пациенток второй и третьей групп уже на пятые сутки терапии Гепоном и Иммуномаксом отмечалось уменьшение или исчезновение болей внизу живота, дискомфорта в уретре, резей при мочеиспускании.
Кроме того, пациентки второй группы к шестому дню терапии отмечали уменьшение или исчезновение зуда и жжения во влагалище. Визуально нами было отмечено значительное уменьшение гиперемии и отечности влагалища и шейки матки, патологические выделения регрессировали. Поверхность эрозивных дефектов шейки матки очищалась, начиналась эпителизация с краевой зоны.
Клинических проявлений баланопостита не было к шестому дню терапии у всех 9 пациентов второй группы.
Лабораторно уменьшение воспалительного процесса было зарегистрировано на пятый день терапии Гепоном и Иммуномаксом: лейкоцитарная реакция при микроскопической картине в мазках из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры, окрашенных по Граму, не превышала 10 лейкоцитов в поле зрения ни в одном из микроскопических препаратов.
Комплексная терапия с включением иммуномодулятора Гепона позволила элиминировать уреаплазмы и микоплазмы в 89,09% (у 49 пациентов). Кроме того, была выявлена высокая эффективность при сочетании с уреаплазмами и микоплазмами бактериального вагиноза - в 94,44% случаев (у 17 из 18 пациентов) и урогенитального кандидоза - в 90,91% случаев (у 10 из 11 пациентов). При сочетании с урогенитальным трихомониазом эффективность терапии была определена как 77,87% (в контрольных бактериологических исследованиях трихомонады не были обнаружены у 14 из 18 пациентов). Эти данные представлены в таблице 17.
В терапии аногенитальных бородавок у пациентов группы 2 потребовалось дополнительно два курса криодеструкции. В контрольных исследованиях через 3 месяца после терапии папилломавирусная инфекция не была обнаружена в 58,33% случаев (у 7 из 12 пациентов).
Интересными являются следующие результаты, полученные нами в ходе исследования, - у 14 из 18 пациенток (77,78%) группы 2 была достигнута элите л изация эрозий шейки матки (рис. 5).
Эпителизация эрозий шейки матки у пациенток, получавших Гепон местно. Иммуномодулирующая терапия Гепоном приводила к повышению относительного числа NK-клеток, но не достигала границ нормы; снижалось общее число СД4+ лимфоцитов, но эти изменения также не были достоверными.
Более выражены были изменения гуморальных факторов иммунной защиты: снижалась, приходя в норму, концентрация IgG и уровень ЦИК, что клинически соответствовало элиминации инфекционных агентов (таб. 18).
Комплексная терапия пациентов группы 3, получавших до базисной терапии иммуномодулятор Иммуномакс, приводила к элиминации уреаплазм и ми-коплазм в 91,23% случаев (табл. 19). Таблица 19
Эффективность комплексной терапии урогенитального уреаплазмоза и микоплазмоза и смешанных с ними ИППП, группа 3. Нозологические формы ИППП Число инфекций, передаваемых половым путем у пациентов группы До терапии После терапии 0/ Уреаплазмы и микоплазмы 57 52 91,23
Обращала на себя внимание значительная эффективность указанной схемы комплексной терапии при сочетании с уреплазменнои и микоплазменнои инфекцией трихомониаза - в 85,71% случаев (у 18 из 21 пациента), а также при сочетании с папилломавирусной инфекцией - в 83,33% (у 10 из 12 пациентов). Причем самопроизвольное разрешение аногенитальных бородавок (без дополнительных сеансов криодеструкции) была отмечена у 4 пациентов. Эффективность терапии при сочетании с бактериальным вагинозом составила 77,78% (14 из 18 пациентов), при сочетании с урогенитальным кандидозом - 56,25% (у 9 из 16 пациентов).
Системная иммуномодулирующая терапия Иммуномаксом при исследовании иммунологического статуса через 2-3 месяца приводила к повышению относительного числа NK-клеток, достигая границ нормы. До нормальных значений снижалось общее число CD4+ лимфоцитов. Концентрация IgA нормализовалась, снижалась концентрация IgG (табл. 20).
Изменения в иммунологическом статусе после терапии коррелировали с нормализацией клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о купировании воспалительного процесса и элиминации возбудителей урогени-тальных инфекций. 6.4. Сравнительная оценка эффективности терапии.
В таблице 21 представлены данные о сравнительной оценке эффективности терапии в группах 1, 2 и 3. Таблица 21 Сравнительная оценка эффективности терапии уреаплазменной и микоплазменной инфекции и сочетанных ИППП, группы 1, 2 и 3. Нозологические формы ШИШ Элиминация инфекций, передаваемых половым путем, % Группа 1 Группа 2 ГруппаЗ Уреаплазмы и микоплазмы 70 89,09 91,23 Трихомониаз 42,11 77,78 85,71і 2 Бактериальный вагиноз 40 94,44і 3 77,78 Кандидоз 14,29 90,91і 3 56,25 Аногенитальные бородавки - 58,33і 83,33J Примечание: вверху цифрами указаны номера групп, по отношению к которы различия достоверно большие, р 0,05. Комплексная терапия с включением иммуномодуляторов Гепона и Имму-номакса позволила в большем числе случаев (в 89,09% и в 91,23% соответственно), чем базисная терапия (в 70%), р 0,05, добиться клинико-бактериологического излечения урогенитального уреаплазмоза и микоплазмоза.
Следует отметить, что при сочетании уреаплазмоза и микоплазмоза с бактериальным вагинозом и кандидозом наибольшую эффективность демонстрировала комплексная терапия, включавшая системное и местное применение Гепона (94,44% и 90,91% соответственно). Кроме того, у 14 из 18 пациенток (77,78%) этой группы была достигнута эпителизация эрозий шейки матки.
В группе пациентов, получавших системно Иммуномакс, в большем числе случаев, чем в группах 1 и 2, удалось добиться излечения трихомониаза (в 85,71%о) и аногенитальных бородавок (83,33%).
Пациентам первой группы (15 человек), у которых при контрольных бактериологических исследованиях определялись уреаплазмы и микоплазмы, до- полнительно было проведено исследование на чувствительность к антибактериальным препаратам. Было установлено, что у 4 (26,67%) пациентов микроорганизмы не были чувствительны ни к одному из препаратов, указанных выше групп. У остальных 11 пациентов - уреаплазмы и микоплазмы были умеренно чувствительны к клиндамицину и обладали слабой чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов.
Применяя разработанный нами алгоритм ведения пациентов с уреа- и ми-коплазмозом (учитывая смешанные Ш11111 и топические поражения мочеполового тракта), всем 15 пациентам была проведена иммуномодулирующая терапия Иммуномаксом или Гепоном. Затем бактериологические исследования на чувствительность к антибактериальным препаратам повторили (рис. 7).
