Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы... 19
Глава 2. Методы и организация исследования 56
Глава 3. Методология моделирования физических средств в процессе двигательной реабилитации при переломах трубчатых костей верхних и нижних конечностей 68
Глава 4. Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов костей голени 84
Глава 5. Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов бедра 112
Глава 6. Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов плеча 144
Глава 7. Анализ результатов исследования 171
Заключение 261
Выводы 263
Практические рекомендации 267
Список использованной литературы 287
Приложения 334
- Методология моделирования физических средств в процессе двигательной реабилитации при переломах трубчатых костей верхних и нижних конечностей
- Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов костей голени
- Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов бедра
- Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов плеча
Введение к работе
Актуальность. Травмы опорно-двигателыюго аппарата и, в частности, переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, являются одной из причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев и инвалидности больных. К числу наиболее тяжелых повреждений костей конечностей, сопровождающихся значительными функциональными нарушениями, относятся переломы бедра, голени и плеча. Работы ряда авторов [3, 14, 25, 26, 63, 67, 148, 154, 353, 387] свидетельствуют о том, что, как правило, на восстановление физической работоспособности больного после прекращения иммобилизации при переломах длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей требуется столько же времени, сколько и на сращение перелома. По данным ряда авторов [135, 142, 143] инвалидность после травм и ортопедических заболеваний достигает 25%. Р.И.Снегирь [310] отмечает, что при средней продолжительности лечения переломов трубчатых костей нижних конечностей 6-8 месяцев 14-15% больных остаются инвалидами. А.П.Ефимов [119] в своих исследованиях показал, что после травм верхних конечностей имеют неудовлетворительные исходы и инвалидность из-за посттравматических нейродистрофических синдромов 10-40% пострадавших. По данным автора, у 38 % больных инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата обусловлена не анатомическими дефектами, а функциональными нарушениями и в части случаев могла быть предотвращена в результате проведения реабилитации.
В тоже время, в связи с введением системы обязательного медицинского страхования, разработкой медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий, нельзя отрицать необходимость разработки более эффективных подходов в использовании различных средств лечения и профилактики травм опорно-двигателыюго аппарата.
Проблема. Как показал анализ специальной литературы [3, 62, 94, 141, 152, 222, 298, 300, 340, 360, 379, 401], на сегодняшний день одним из оптимальных методов лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с функциональной точки зрения, является компрессионно-дистракционный остеосинтез. В то же время, если учесть, что продолжительность лечения данной категории больных исчисляется месяцами, то становится очевидным, что восстановление физической работоспособности после оперативного лечения переломов бедра, голени и плеча остается актуальной проблемой.
Клинические наблюдения как отечественных [36, 58, 75, 84, 111, 145, 163, 173, 253, 335], так и зарубежных авторов [378, 383, 392, 396, 407] с убедительностью показывают, что комплексный подход с использованием физиотерапии, массажа, физических упражнений положительно сказывается на течении репаративных процессов и восстановлении функции поврежденной конечности.
Имеется немало данных, указывающих на благотворное влияние физических упражнений для восстановления организма как после различных видов (физического, психического, интеллектуального) утомления, так и в процессе посттравматической реабилитации [27, 33, 77]. Как ни важны эти сведения, необходимо, однако, учесть, что они недостаточны для использования физических упражнений в реальных условиях двигательной реабилитации, которая связана с многократным повторением движений в каждом из восстановительных занятий. Известно, что физическая активность человека в зависимости от характера травмы, состояния организма, вида, объема и интенсивности движений оказывает различный оздоровительный эффект. Ясно, что изменяющаяся в процессе двигательной деятельности динамика обменных процессов может существенно преобразовать характер влияния упражнений на динамику реабилитации травмированного органа. Отдельные факты, подтверждающие это положение, были известны давно, однако система-
тическому исследованию они подвергнуты не были. Указанные соображения определили замысел настоящей работы.
На современном этапе в большей степени освещены вопросы медицинской реабилитации, где акцент делается на использовании физиопроцедур, определяются сроки назначения лечебной физкультуры, сроки возможности выполнения движений с осевой нагрузкой (при переломах костей нижних конечностей) [54, 96, 100, 174, 214, 215]. Большинство авторов [97, 217, 316, 381], занимаясь разработкой реабилитационных мероприятий после оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, считают, что наиболее эффективным является комплексное использование физических средств восстановления, однако, их рекомендации в основном относятся к отдельным методикам по физиопроцедурам, лечебной физкультуре и не разработан системный комплексный подход с использованием всех средств реабилитации, включая ручной массаж и вибровоздействия, особенно в иммобилизационном периоде.
Анализ работ [97, 274, 276, 334], посвященных проблеме восстановления физической работоспособности показал, что основой в реабилитации травматологических больных является борьба с травматической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими изменениями. Однако, только в незначительном количестве работ [274, 276] предлагаются методы реабилитации с использованием физических упражнений и массажа, технологические режимы которых позволяют одновременно воздействовать на общие и местные проявления травматической болезни.
Таким образом, несмотря на то, что в литературе имеется информация по поводу использования физических средств восстановления после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом КДО [54, 97, 316], выявление эффективных подходов повышения функциональных возможностей как НМА поврежденной конечности, так и общей работоспособности больных с переломами бедра, голени и плеча продолжает
оставаться актуальной проблемой. А такие вопросы как адекватность тренировочных нагрузок, использование конкретной методики ручного массажа и вибростимуляции в соответствии с уровнем функционального состояния организма больного на определенных этапах восстановления физической работоспособности требуют дальнейшей разработки.
Актуальность исследования обусловлена наличием существенных противоречий:
Введение системы обязательного медицинского страхования, разработка медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи с одной стороны, и отсутствие эффективных подходов в использовании различных физических средств восстановления после лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно - дистракцион-ного остеосинтеза с другой стороны.
Совершенствования методов оперативного лечения переломов трубчатых . костей верхних и нижних конечностей с одной стороны, и недостаточностью разработанной методологии моделирования средств физической реабилитации после технически сложных оперативных вмешательств с другой стороны.
Потребность в возрастании функциональной активности травматологических больных с одной стороны, недостатком знаний и конкретных условий, которые обеспечивают успешное проведение реабилитационных мероприятий с другой стороны.
Ограничение: В экспериментальной работе участвовали лица трудоспособного возраста после лечения переломов голени, бедра и плеча методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Теоретико-методологической базой проведенного исследования явились: учение И.М.Сеченова (1902-1903) о физиологических основах взаимодействия процесса восстановления с процессом физической тренировки. Ис-
следования, посвященные восстановлению работоспособности (Э.Г.Булич, С.И.Крапивинцева, И.В.Муравов, Л.Н.Нифонтова, E.A.Muller, A.Govaerts) с использованием двигательной деятельности, в основе которого лежит ускорение метаболических процессов, стимулирующих функциональное и органическое восстановление органа, ресинтез энергетических субстратов в утомленных мышцах и улучшение функции кардиореспираторной системы (Н.Амосов, С.Летунов, Ю.В.Верхошанский, В.К.Гитан, Л.С.Глузман, И.В.Муравов, В.Н.Платонов, С.А.Танин, Ш.А.Чахнашвили, E.Asmussen, B.Mazin, S.Molnar, W.Hollmann, T.Hettinger, Berger J. et al., P.-O.Astrand, K.Rodahl, H.A.De Vries, T.J.Hous,); положение диалектики о взаимосвязи теории и практики, субъективных и объективных факторах, о соотношении стихийного и управляемого в процессе развития индивида (В.В.Давыдов, В.Н.Келасьев), учение о единстве структуры и функции (В.Х.Василенко), положения теории двигательных способностей (Л.В.Волков, Ю.В. Верхошан-ский, Е.П.Ильин, Л.П.Матвеев, В.С.Фарфель, N.Wolanski, J.Parizkova, S.Celikovsky, и др.); учение о закономерностях развития двигательных функций (В.К.Бальсевич, А.А.Гужаловский, Й.Янкаускас, Э.Логвинов, З.И.Кузнецова, М.И.Семенов, L.Prokop и др.); современные представления о дифференциальном подходе при оценке и коррекции физического состояния (В.К.Бальсевич, В.А.Ермаков, Е.А.Климов, Е.А.Коновалова, В.В. Костючен-ко, А.К.Москатова, В.А.Таймазов, В.Б.Шварц, и др.).
Цель исследования: Разработать и экспериментально обосновать принципы моделирования процесса двигательной реабилитации после переломов длинных трубчатых костей.
Объектом исследования является процесс восстановления физической работоспособности больных после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Предметом исследования является методика комплексного использования физических упражнений и массажа в процессе восстановления физической работоспособности после переломов длинных трубчатых костей.
Научная гипотеза заключается в предположении о том, что исследования взаимосвязи различных видов двигательной деятельности и физиотерапевтических процедур с эффективностью процесса восстановления физической работоспособности позволит разработать организационно-методические положения и стратегию посттравматической реабилитации при переломах длинных трубчатых костей на основе комплексного использования физических упражнений и других не медикаментозных средств.
Предполагалось, что в процессе восстановления физической работоспособности травматологических больных, комплексное использование физических упражнений в тренирующем режиме, массажа различной направленности и вибростимуляции позволит более эффективно провести цикл реабилитации, что выразится в снижении сроков временной нетрудоспособности на фоне высокого уровня функционального состояния нервно-мышечного и суставного аппарата поврежденной конечности и общей физической работоспособности.
Задачи исследования:
Изучить состояние проблемы травматизма и посттравматической реабилитации в спорте при переломах.
Изучить характер изменений общей работоспособности больных и показателей поврежденной конечности после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Обосновать этапы реабилитации для больных с переломами длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Разработать критерии перевода больных с переломами голени, бедра и плеча с одного этапа реабилитации на другой.
Разработать и обосновать технологии ручного массажа и вибростимуляции на каждом этапе реабилитации в соответствии с уровнем функционального состояния организма больного после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Разработать методику двигательной реабилитации после оперативного лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Обосновать принципы моделирования процесса двигательной реабилитации после оперативного лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Научная новизна работы заключается в следующем:
Обоснованы этапы реабилитации больных, которые сориентированы на стадии регенерации костной ткани.
Впервые разработаны теоретико-методические положения по формированию комплекса тренировочных занятий с использованием метода стандартно-повторного упражнения в основной части занятия, позволяющие целенаправленно воздействовать на восстановление функциональных возможностей НМА и суставного аппарата поврежденной конечности и общей работоспособности.
Впервые разработаны теоретико-методические положения выбора методик ручного массажа и вибровоздействий после оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Впервые разработаны и апробированы методики комплексного использования физических средств реабилитации, позволяющие одновременно восстанавливать общую работоспособность и функциональные возможности поврежденной конечности.
Впервые определена методология моделирования физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей.
Теоретическая значимость проведенного исследования обусловлена установлением новых научных фактов и их причинно-следственных связей, расширяющих представление о возможностях комплексных реабилитационных мероприятий, стимулирующих восстановление физической работоспособности после переломов. Полученный материал существенно дополняет сведения о тактике и методике использования физических средств (физических упражнений и массажа) в процессе двигательной реабилитации больных после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Полученные данные включены в теоретический раздел программы подготовки специалистов по адаптивной физической культуре в СПб ГУФК им. П.Ф.Лесгафта, Сиб ГУФК и С г.Омска, Баш ИФК г.Уфы.
Обобщенные результаты исследований составили основу монографии «Двигательная реабилитация при переломах трубчатых костей» (2005) и учебного пособия «Теоретические и методические основы восстановления физической работоспособности травматологических больных с переломами длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей» (1999).
Практическое значение:
На основе экспериментальных данных разработана методика комплексного использования ручного массажа, вибростимуляции и тренировочных занятий на тренажерных устройствах, руководствуясь которой можно направленно воздействовать на рост функциональных возможностей поврежденной конечности и общей работоспособности.
Использование разработанных методик в условиях центров реабилитации и поликлиник позволяет повысить эффективность процесса реабилитации, которая выражается в более высоком уровне общей работоспособности и функционального состояния поврежденной конечности на фоне значительного снижения сроков временной нетрудоспособности.
Достоверность и обоснованность полученных результатов и сделанных выводов обеспечивается: методологическим подходом к решению исследуемой проблемы, лонгитудинальным характером исследования, широким кругом методов и исследования, адекватных поставленным задачам, репрезентативностью и широтой выборки, системным характером исследования и значимостью опытных данных. В исследовании приняли участие 88 больных после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинте-за, что позволяет претендовать на репрезентативность выборок и получение объективной картины динамики восстановления в постоперационный период; проведением исследований с опорой на теорию физической реабилитации, современные положения в области теории и методики физического воспитания, оздоровительной и спортивной тренировки; теоретическому и практическому уровням познания; статистической значимостью полученных данных.
Результаты исследования широко апробированы на многочисленных научно-методических конференциях и в реальных условиях процесса реабилитации больных в МСЧ № 1 г. Омска, ГУЗ Омской области «Центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Омска, ГУЗ РВФД г. Уфы, МУ Поликлиника № 1 г. Уфы, что подтверждено актами внедрения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. В основу методики комплексного использования физических средств реабилитации после оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей должен быть положен принцип, предусматривающий одновременное восстановление функциональных возможностей поврежденной конечности и общей работоспособности, т.е. одновременное устранение вторичных общих и местных проявлений травматической болезни.
Основополагающим принципом моделирования технологий массажа для травматологических больных является выбор направленности - тонизирующей или релаксирующей, - определяемый задачами соответствующих периодов реабилитации и физиологическими особенностями отдельных массажных приемов.
В основу моделирования технологий физических упражнений должны быть положены принципы построения тренировочного процесса с учетом индивидуальных особенностей травматологических больных, их физической подготовленности, и задач, решаемых в соответствующих периодах реабилитации.
Комплексное использование физических средств реабилитации, с учетом разработанных принципов, позволяет значительно повысить эффективность реабилитационного процесса, снижая сроки временной нетрудоспособности травматологических больных.
Методология моделирования физических средств в процессе двигательной реабилитации при переломах трубчатых костей верхних и нижних конечностей
За четыре века до нашей эры уже был сформулирован постулат о живительной силе движения для всего живого. «Отец» медицины Гиппократ, обобщив собственный опыт на ниве здравоохранения, выразил его в следующем изречении: «Дайте каждому достаточно пищи и движения, не слишком мало и не слишком много, — это верный путь к здоровью» (Цит. по Пе-терсон Л., Ренстрем П., С.9). Следовательно, уже в то время было осознано, что двигательная деятельность «обладает» целебными возможностями и может стимулировать возвращение утраченных способностей.
Положительное воздействие двигательной деятельности проявляется через усиление обменных процессов в укреплении костной системы, в увеличении мышечной массы и т.п., повышается сопротивляемость организма болезнетворному влиянию внешних факторов [259, 323, 324, 350]. Следовательно, лечебная гимнастика должна стать обязательной составляющей частью лечебного процесса переломов.
Двигательная реабилитация используется при лечении различного рода травм и психических срывов. Использование физических упражнений, наряду с хирургическими и фармацевтическими средствами позволяют быстрее и эффективнее провести процесс восстановления травмированных лиц [46, 200,]. К выбору средств и методов при использовании двигательной деятельности в период реабилитации следует привлекать специалистов по физической культуре и медицинских работников. В крайнем случае, должен быть обеспечен регулярный и постоянный медицинский контроль над процессом восстановления. Наряду с этим необходимо обучать лечащихся лиц методикам самоконтроля и регулирования нагрузки [362].
Основополагающим принципом двигательной реабилитации является четкая взаимообусловленность средств, методов, объемов и интенсивности тренирующих воздействий тяжестью травмы, общим состоянием пострадавшего, динамикой состояния и этапами лечения (начальный, последующий, завершающий) [207, 208, 247, 318, 359, 410]. На первом этапе реабилитации происходит обучение упражнениям и адаптация пострадавшего к новому двигательному режиму, а далее проводятся регулярные занятия с целью повышения функциональных возможностей отдельного органа и организма в целом. Каждое занятие должно регламентироваться результатами тщательного педагогического и медицинского видов контроля.
Организационно двигательная реабилитация может осуществляться как стационарно, амбулаторно, так и самостоятельно, в зависимости от тяжести травмы, этапа реабилитации и уровня подготовленности пострадавшего [78].
Основой в реабилитации травматологических больных является борьба с травматической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими сдвигами. Как показал анализ научно-методической литературы [175, 265, 267, 277, 282] и практический опыт работы с данным контингентом больных, наиболее оптимальным в восстановлении физической работоспособности после переломов длинных трубчатых костей верхних и пилених конечностей является комплексное использование средств, предусматривающих одновременное восстановление поврежденного сегмента и общей физической работоспособности.
Весь цикл восстановления физической работоспособности больных с переломами трубчатых костей верхних и нижних конечностей был ориентирован на три периода: иммобилизациопный, который разделен нами на три этапа, постиммобилизациоиный, состоящий из одного этапа, и восстановительный, состоящий из одного этапа. Этапы реабилитации сориентированы на стадии регенерации костной ткани и закономерности построения тренировочного процесса.
При разработке технологии комплексного использования средств восстановления после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей мы ориентировались на выполнение приоритетных задач определенного этапа реабилитации [70].
На первом этапе иммобилизационного периода приоритетной задачей являлась профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС, ЖКТ), т.е. вторичных общих проявлений травматической болезни.
Второй этап иммобилизационного периода предполагал решение задачи повышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также направленное воздействие на восстановление физических качеств (силы, быстроты и выносливости) в равной степени, т.е., восстановление аэробных и анаэробных компонентов общей работоспособности.
На третьем этапе иммобилизационного периода решалась задача преимущественного восстановления анаэробных возможностей организма (анаэробной выносливости). В постиммобилизационном периоде (4 этап) основной задачей являлось восстановление амплитудных характеристик оперированной конечности, восстановление функции конечности и поддержание достигнутого функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и НМА.
В восстановительном периоде (5 этап) приоритетной задачей являлось целенаправленное восстановление силовых и скоростно-силовых возможностей НМА оперированной конечности и координации движений.
Эти задачи решались путем использования в основной части занятий нагрузки на тренажерных устройствах по специально спланированной тренировочной программе, базирующейся на соблюдении основополагающих принципов теории спортивной тренировки, таких как адекватность нагрузки состоянию организма, постепенного повышения нагрузки, непрерывность и систематичность тренировочных занятий [92,203,205].
Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов костей голени
Весь цикл восстановления физической работоспособности больных после переломов бедра был ориентирован на пять этапов. Длительность первого этапа составляла до 3 недель после проведения операции, второго этапа - до 7 недель после операции, третьего этапа - до снятия иммобилизации (7-10 недели после операции), четвертого этапа - до 1 недели после снятия иммобилизации, пятого этапа - до 3 недель после снятия иммобилизации. Этапы реабилитации сориентированы на стадии регенерации костной ткани и закономерности построения тренировочного процесса.
Первые 3-5 дней после операции соответствовали 1 стадии костной регенерации - травматическому воспалению. У больных изменялось функциональное состояние нервной системы в сторону ее возбуждения. В области перелома отмечались боли, отечность тканей, кровоизлияние, возможна повышенная температура, связанная с реакцией организма на оперативное вмешательство. В данный промежуток времени мы использовали комплекс упражнений ЛФК. Основная задача лечебной физкультуры на данном этапе заключалась в профилактике осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС, ЖКТ). Во время занятий использовалось исходное положение лежа на спине. В занятие включалось 50% ОРУ и 50% ДУ. Пульс в основной части занятия не превышал 50%) от максимально допустимых значений ЧСС для лиц соответствующего возраста (см. табл.5). Общее время занятия составляло 7-Ю минут. Комплекс упражнений повторялся 4-6 раз в день.
Ручной массаж и вибростимуляция не использовались. Первый этап восстановления физической работоспособности, длительностью 2 недели, соответствовал 2 стадии регенерации костной ткани - образованию первичной костной мозоли. В этот момент происходит рост молодых клеток поврежденной ткани. Характерным для первого этапа являлось наличие острой клинической симптоматики (боли, отечность, контрактуры в суставах, повышенная возбудимость нервной системы) и значительное снижение функциональных возможностей как НМА поврежденной конечности, так и общего состояния организма. В связи с этим, основными задачами 1 этапа после оперативного лечения переломов голени являлись: 1. Профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечи вающих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС, ЖКТ), т.е. вторичных общих проявлений травматической болезни. 2. Профилактика развития контрактур, мышечных атрофии, остеопаро-за, нарушения функции периферического кровообращения, снижения уровня физических качеств. 3. Ускорение сроков регенерации костной мозоли. 4. Стимуляция восстановления функциональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем, НМА, аэробных возможностей организма. 5. Подготовка больного к основной тренировочной работе на велотренажере и вывод его на соответствующий пульсовой режим. Решение этих задач осуществлялось нами посредством комплексного использования вибростимуляции и ручного массажа в сочетании с направленными тренировочными занятиями на велотренажере.
В реабилитации больных предусматривалась следующая последовательность в применении физических средств восстановления: сначала использовалась вибростимуляция, затем проводилась работа на велотренажере и далее ручной массаж. Такая последовательность была определена тем, что применение вибростимуляции готовило нервно-мышечный и сумочно связочный аппарат больного к предстоящей работе, значительно улучшало опороспособность, мощно снимало болевой синдром, а также обеспечивало подготовку функции периферического кровообращения, т.е. оказывало воздействие на местные проявления травматической болезни, которые являлись лимитирующими в выполнении тренировочной работы.
После вибровоздействий рекомендовалось педалирование на велотренажере. С помощью тренировочных занятий оказывалось воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную систему, нервно-мышечный и суставной аппарат, т.е. преимущественно на вторичные общие проявления травматической болезни.
Ручной массаж использовался после работы на велотренажере. Его основная цель - усиление воздействия в плане устранения вторичных местных проявлений травматической болезни, улучшение функции периферического кровообращения, а также снятие утомления.
Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов бедра
Весь цикл восстановления физической работоспособности больных после переломов бедра был ориентирован на пять этапов. Длительность первого этапа составляла до 3 недель после проведения операции, второго этапа - до 7 недель после операции, третьего этапа - до снятия иммобилизации (7-я - 12-я недели после операции), четвертого этапа - до 3 недель после снятия иммобилизации, пятого этапа - 4-7 недели после снятия иммобилизации. Этапы реабилитации сориентированы на стадии регенерации костной ткани и закономерности построения тренировочного процесса.
Первые 3-5 дней после операции соответствовали 1 стадии костной регенерации - травматическому воспалению. У больных изменялось функциональное состояние нервной системы в сторону ее возбуждения. В области перелома отмечались боли, отечность тканей, кровоизлияния, возможна повышенная температура, связанная с реакцией организма на оперативное вмешательство. В данный промежуток времени использовался комплекс упражнений ЛФК. Основная задача лечебной физкультуры, на данном этапе, заключалась в профилактике осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (ССС, ДС, ЦНС, ЖКТ). Во время занятий использовалось исходное положение больного лежа на спине и сидя на кровати. В занятие включалось 50% - ОРУ и 50% - ДУ. Пульс в основной части занятия не превышал 50% от максимально допустимых значений ЧСС для лиц соответствующего возраста. Общее время занятия составляло 7-Ю минут. Комплекс упражнений повторялся больным 4-6 раз в день.
Ручной массаж и вибростимуляция в данный промежуток времени не использовались. Первый этап реабилитации после оперативного лечения переломов бедра соответствовал 2 стадии регенерации - образованию первичной костной мозоли. Его длительность - 2 недели." Характерным для данного этапа являлось значительное снижение как общего функционального состояния организма больного (в связи с длительным постельным режимом), так и функциональных возможностей поврежденной конечности, а также наличие острой клинической симптоматики - болей, отечности, контрактуры в коленном суставе. В связи с этим основными задачами 1 этапа являлись: 1) профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЖКТ, ЦНС), т.е. вторичных общих проявлений травматической болезни; 2) профилактика развития контрактур, мышечных атрофии, остеопароза, нарушения функций периферического кровообращения, падения физических качеств; 3) способствовать регенерации костной мозоли.
Решение этих задач осуществлялось нами посредством использования вибростимуляции, рационально подобранных физических упражнений и ручного массажа. Вибростимуляция поврежденной конечности проводилась с помощью ручного вибратора из исходного положения лежа на спине с частотой 50 Гц и амплитудой 3-4 мм. Время воздействия 1 минута (см. табл.7).
Использование физических упражнений на данном этапе было направлено на ослабление и устранение вторичных общих проявлений травматической болезни, а при длительном постельном режиме, кроме того, на предупреждение осложнений со стороны органов и систем, обеспечивающих процессы жизнедеятельности организма. В этот промежуток времени решались также задачи по обучению больного ходьбе с костылями.
Использование физических упражнений в следующем процентном соотношении: ОРУ - 40%; СУ - 20 %; ДУ - 40% при объеме, равном 20-25% с интенсивностью 1/4 max позволяло решать все задачи данного этапа (табл.10). Физические упражнения проводились из исходного положения лежа на спине, сидя, стоя. Применение ОРУ в занятиях предполагало вовлечение в работу 50-80% мышечных групп (исключая поврежденный сегмент); СУ - вовлечение в работу мышечных групп поврежденного сегмента; Использование статических и динамических ДУ предполагало повышение функциональных возможностей дыхательной системы. Занятие по гимнастике предусматривало проведение вводной, основной и заключительной частей.
Длительность вводной части составляла 20-25% от общего времени отводимого на занятие, что соответствовало 3 минутам. Центральное место в подготовительной части урока занимала функциональная подготовка организма больного к предстоящей основной деятельности. Это достигалось с помощью ОРУ и ДУ в соотношении 1:1, не требующих длительного времени на подготовку и выполнение. Наиболее сложные задачи решались в основной части урока. На первом этапе реабилитации, после переломов бедра, на основную часть приходилось 50-60% (8-Ю минут) от общего времени, отводимого на занятие. Здесь использовались ОРУ и ДУ в соотношении 3:2. В основной части урока, с целью выведения больного на предполагаемый пульсовой режим, применялся метод строго регламентируемого упражнения. На заключительную часть отводилось 20-25% от времени, отведенного на урок. Основной задачей заключительной части являлось постепенное снижение функциональной активности организма. Это достигалось путем использования СУ и ДУ в соотношении 2:1. Рекомендуемая частота пульса в основной части занятия лежала в пределах 54-56% от максимально допустимых значений ЧСС для лиц соответствующего возраста (см. табл.5). Общее время занятия составляло 15-20 минут. Больные занимались гимнастикой 2-3 раза в течение дня.
Комплексное использование физических средств в процессе двигательной реабилитации после переломов плеча
Первые 3-5 дней после операции соответствовали 1 стадии костной регенерации - травматическому воспалению. У больных с переломами плеча (как и с переломами трубчатых костей нижних конечностей) изменялось функциональное состояние нервной системы. В области перелома отмечались боли, отечность тканей, кровоизлияния.
В данный промежуток времени нами использовался комплекс упражнений ЛФК. Основная задача лечебной физкультуры на данном этапе заключалась в профилактике осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС, ЖКТ). Во время занятий использовались исходные положения: лежа на спине и сидя на стуле. В занятие включалось 50% ОРУ и 50% ДУ. Общее время занятия составляло 7-10 минут. Комплекс упражнений повторялся 4-6 раз в день. Ручной массаж и вибростимуляция не использовались. Первый этап восстановления физической работоспособности, длительностью 2 недели соответствовал 2 стадии регенерации костной ткани - образованию первичной костной мозоли. Характерным для первого этапа являлось наличие острой клинической симптоматики (боли, отечность, контрактуры в плечевом и локтевом суставах), повышенная возбудимость нервной системы, значительное снижение функциональных возможностей НМА поврежденной конечности и общей физической работоспособности больных.
В связи с этим, основными задачами 1 этапа после оперативного лечения переломов плеча являлись: 1. Профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС, ЖКТ), т.е. вторичных общих проявлений травматической болезни. 2. Профилактика развития контрактур, мышечных атрофии, остеопороза, нарушения функции периферического кровообращения, падения физических качеств. 3. Ускорение сроков регенерации костной ткани. 4. Стимуляция восстановления функциональных возможностей ССС, дыхательной системы, НМА, аэробных возможностей организма. 5. Подготовка больного к основной тренировочной работе на гребном тренажере и вывод его на соответствующий пульсовой режим. Решение этих задач осуществлялось посредством комплексного использования вибростимуляции и ручного массажа в сочетании с направленными тренировочными занятиями на гребном тренажере.
В реабилитации больных после лечения переломов плеча методом КДО предусматривалась следующая последовательность в применении физических средств: сначала использовалась вибростимуляция, затем проводилась тренировочная работа на гребном тренажере и ручной массаж.
Вибростимуляция поврежденной конечности на первом этапе восстановления физической работоспособности после переломов плеча проводилась с помощью ручного вибростимулятора, по методике предложенной профессором В.Т.Назаровым [232]. Использовалась вибрация со следующими технологическими параметрами: частота 50 Гц, амплитуда 1-2 мм, время воздействия 1 минута (табл.12). Использование вибростимуляции по предлагаемой методике предполагало подготовку поврежденной конечности больного к предстоящей тренировочной работе на гребном тренажере, значительно улучшало функциональное состояние поврежденной конечности, мощно снимало болевой синдром, т.е. оказывало воздействие на местные признаки травматической болезни, которые являлись лимитирующими в выполнении тренировочной работы.
Проведение тренировочной работы на гребном тренажере предусматривалось после выполнения вибровоздействий. В основной части (45-50% времени, отводимого на занятие) использовалась тренировочная работа на гребном тренажере. При выполнении тренировочной нагрузки нами задавалась работа такой мощности, при которой пульс не превышал 60-65% от максимально допустимых значений ЧСС для лиц соответствующего возраста (см. табл. 5). Длительность непрерывной работы на тренажере составляла 10-15 минут.
На данном этапе гребной тренажер нами использовался и как механо-терапевтический аппарат. Изменяя положения весел, мы имели возможность направленно воздействовать на устранение тугоподвижности в плечевом или локтевом суставах. Учитывая имеющиеся местные изменения, повышенную возбудимость нервной системы, а, также ориентируясь на физиологические особенности отдельных массажных приемов, мы предлагаем методику ручного массажа после оперативного лечения переломов плеча (табл.14). Исходя из функционального состояния организма больного, массаж на данном этапе предполагал использование релаксирующей направленности и сочетал 2 и 3 варианты. Основными задачами массажа были: профилактика развития контрактур в плечевом и локтевом суставах, атрофии мышечных групп плечевого пояса и поврежденной конечности, нарушения функции периферического кровообращения; стимуляция обменно-трофических процессов в зоне повреждения, а также снижение повышенной возбудимости нервной системы и гипертонуса мышечных групп поврежденной конечности.
При выполнении сеанса массажа после оперативного лечения переломов плеча мы придерживались определенной последовательности работы на сегментах: 1. Грудной отдел позвоночника (использовался 2 вариант). Обрабатывались: грудной отдел позвоночника паравертебрально с обеих сторон поочередно с 10-12 грудного в сторону 7-го шейного; межостистые пространства с 10-12 грудного в сторону 7-го шейного; медиальный и верхний края лопатки; верхний свод плечевого сустава с проекцией подостной мышцы; задний свод плечевого сустава. При обработке грудного отдела позвоночника внимание акцентировалось на сторону поврежденной конечности.
В области грудного отдела позвоночника нами использовались приемы поглаживания, выжимания, вибрации с экспозицией 1,5-2 минуты и разминания - 2-3 минуты. Рекомендуемыми приемами при обработке данного сегмента являлись: для поглаживания - попеременное, комбинированное, финское; для выжимания - основанием ладони, подушечками пальцев, межпальцевой вырезкой; для вибрации - ладонью, подушечками пальцев; для разминания - подушечками пальцев, фалангами согнутых пальцев, ребром ладони (медиальный и верхний края лопатки), подушечкой большого пальца, межпальцевой вырезкой (задний свод плечевого сустава).
