Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор по проблематике исследования 9
1.1 Анатомия голеностопного сустава 9
1.2 Классификация переломов лодыжек 11
1.3 Морфо-функциональные изменения при переломах длинных трубчатых костей 14
1.4 Средства физической реабилитации в лечении пациентов с переломами костей голени 17
1.4.1 Применение механотерапии в реабилитации травматологических пациентов -29
1.4.2 Использование физических упражнений в реабилитации после травм 33
1.4.3 Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии 39
1.5 Методы диагностики применяемые в травматологии и ортопедии 40
РЕЗЮМЕ 44
ГЛАВА 2. Задачи, методы и организация исследования 45
2.1 Задачи исследования 45
2.2 Методы исследования — 45
2.3 Организация исследования 52
ГЛАВА 3. Программа физической реабилитации с переломами лодыжек 56
3.1 Средства физической реабилитации по периодам 56
3.2 Средства и методы физической реабилитации в предоперационном периоде 59
3.3 Средства и методы физической реабилитации в щадящем периоде 61
3.4 Средства и методы физической реабилитации в основном периоде 65
3.4.1 Методика применения аппарата пассивной разработки 70
3.5 Средства и методы физической реабилитации в восстановительном периоде 82
ГЛАВА 4. Результаты исследования и их обсуждение 85
4.1 Динамика показателей гониометрии 87
4.2 Динамика линейных измерений объема нижней трети голени и области лодыжек 92
4.3 Динамика показателей амплитуды биоэлектрической активности передней б/берцовой и икроножной мышц 99
4.4 Динамика восстановления походки по данным подометрии 107
4.5 Клиническая оценка результатов (анкетирование) 116
Заключение 127
Выводы 128
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
Акт внедрения 162
- Средства физической реабилитации в лечении пациентов с переломами костей голени
- Средства физической реабилитации по периодам
- Методика применения аппарата пассивной разработки
- Динамика линейных измерений объема нижней трети голени и области лодыжек
Введение к работе
Актуальность.
Среди травм нижних конечностей наиболее распространёнными являются травмы дистального отдела голени и лодыжек.
По данным литературы они составляют от 12,0 до 20,0 % от всех переломов ОДА [А.А. Беляков, 1963, Л.У. Дьгхне, 1971], из них в 12-39,8 % случаев наблюдаются неудовлетворительные исходы лечения, а длительная нетрудоспособность составляет от 4 до 8 месяцев [А.Ж. Абдурахманов, 1980, И.Л. Крупко, Ю.П. Глебов, М.Н. Фариатов, 1965, В.Ф. Филюк, В.Л. Зотикова, Л.М. Чепкая, 1981].
Одной из основных причин инвалидности и значительного увеличения периода нетрудоспособности являются иммобилизационные контрактуры в повреждённой конечности [А.А. Беляков, 1980, М.В. Волков, О.Н. Гудушаури, Н.М. Ушакова 1970, Л.У. Дыхне 1971]. Тактика лечения пациентов с переломами лодыжек за последние годы претерпела | значительные изменения. Вместо консервативного лечения внешней иммобилизации широко применяется оперативное лечение с применением современных методик стабильно-функционального остеосинтеза, который позволяет достигнуть стабильной фиксации перелома.
На сегодняшний день вопросы реабилитации и восстановления двигательной функции человека после травмы были, есть и будут актуальными.
Сведения о тактике послеоперационного восстановления у пациентов с переломами лодыжек противоречивы не только в России, но и за рубежом. Исследователи обсуждают виды и сроки послеоперационной иммобилизации голеностопного сустава. Ранняя нагрузка весом тела после операции считается возможной только с внешней иммобилизацией (гипсовой повязкой или брейсом) [21, 117, 129, 148]. Однако по данным работы Семенистого А.Ю., [148] ранняя нагрузка весом тела возможна на 4-5 день после
операции с помощью средств дополнительной опоры, с последующим отказом от них к 21-му дню.
Вместе с тем следует отметить, что вопросы,, касающиеся применения средств и методов физической реабилитации при переломах голеностопного сустава на ранних сроках после оперативного лечения, на сегодняшний день решены недостаточно. В частности, на современном этапе при рассмотрении вопросов физической реабилитации после указанной травмы, основной акцент делается на использовании физиопроцедур и физических упражнений. Вместе с тем наряду с конкретизацией сроков выполнения движений с дополнительной нагрузкой, лишь вскользь рассмотрено применение таких эффективных средств и методов, как механотерапия и специальные тренажеры (как в раздельном, так и в комплексном варианте использования), особенно в раннем послеоперационном периоде. Также не раскрыты вопросы о сроках, объёме и особенностях реабилитации при переломах голеностопного сустава в зависимости от течения травматической болезни. При этом остается желательным сокращение периода восстановления и достижение более значимых функциональных сдвигов в голеностопе.
Таким образом, многие вопросы, касающиеся восстановления с переломами лодыжек после операции далеки от разрешения, что определяет актуальность данного исследования.
Объект исследования процесс восстановления пациентов после лечения переломов голеностопного сустава методом стабильного остеосинтеза.
Предмет исследования программа физической реабилитации для восстановления физической работоспособности пациентов с переломами голеностопного сустава.
Гипотеза предполагалось, что в процессе восстановления пациентов с переломами голеностопного сустава после стабильного остеосинтеза можно добиться сокращения сроков реабилитации за счет использования аппарата пассивной разработки «Fisiotek» в комплексе с физическими упражнениями и тренажерами.
Цель исследования совершенствование средств и методов физической реабилитации лиц с переломами голеностопного сустава на этапах восстановления.
Научная новизна:
Установлены четыре периода физической реабилитации на стационарном этапе в которых детализировано применение средств и методов оздоровительной физической культуры.
Составлены комплексы физических упражнений для каждого периода.
Разработана методика применения аппарата пассивной разработки Fisiotek с 4-го дня для восстановления функции голеностопного сустава после операции.
Разработана программа физической реабилитации при переломах костей в области голеностопного сустава включающая в себя использование аппарата пассивной разработки в сочетании с тренажерами и физическими упражнениями обеспечивающая высокий терапевтический эффект.
Выявлена положительная динамика в восстановлении функционального состояния голеностопного сустава по данным
миографии, подометрии, антропометрии, гониометрии и субъективной оценки пациентов.
Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что полученный материал существенно дополняет сведения о тактике и методике использования физических средств восстановления в реабилитации пациентов после лечения переломов голеностопного сустава методом стабильного остеосинтеза.
Практическая значимость в результате внедрения разработанной программы получен положительный эффект, выразившийся в значительном улучшении функционального состояния поврежденной конечности и снижение сроков временной нетрудоспособности с переломами голеностопного сустава на ранних сроках после оперативного лечения методом стабильного остеосинтеза. Данная программа может быть использована в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений.
Программа физической реабилитации после лечения переломов голеностопного сустава методом стабильного остеосинтеза внедрена в ГКБ № 13 г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту.
Распределение сроков реабилитации на четыре этапа позволяет детализировать применение средств и методов физической реабилитации.
Разработанная методика использования аппарата пассивной разработки Fisiotek с 4-го дня применения после операции, устраняет отек, увеличивает амплитуду движения в голеностопном суставе до 90.
Разработанная комплексная программа физической реабилитации при переломах костей в области голеностопного сустава, включающая в себя использование аппарата пассивной разработки в сочетании с
тренажерами и физическими упражнениями, обеспечивающая высокий терапевтический эффект и отказ от средств дополнительной опоры на 14-й день и сокращение сроков восстановления поврежденной конечности на 20% .
Средства физической реабилитации в лечении пациентов с переломами костей голени
В последние годы разработано много методик, способствующих сохранению и восстановлению функции нервно-мышечного аппарата больных с переломами дистального отдела костей голени и лодыжек.
По мнению З.М. Атаева [3], основной задачей при лечении переломов длинных трубчатых костей является сохранение функциональной подвижности конечности, т.е. ранней и достаточно эффективной нагрузки на её нервно-мышечный аппарат, при условии прочной иммобилизации конечности для обеспечения регенерации костной ткани. В настоящее время для этого используют оперативный метод лечения, лечебную гимнастику [40, 52] и физиотерапевтические воздействия [34].
Многие авторы [ 9, 26, 40, 52, 74] считают лечебную гимнастику ( ЛГ ) основным средством профилактики и лечения иммобилизационных осложнений. Назначать её рекомендуют в максимально ранний период после перелома.
Цели и методы ЛГ зависят от характера повреждения и стадии травматической болезни. В период временной иммобилизации повреждённой конечности скелетным вытяжением или гипсовой повязкой лечебная гимнастика направлена на поднятие тонуса ЦНС, профилактику гипостатических осложнений ( нарушение моторных функций желудочно-кишечного тракта, детренированности сердечно-сосудистой системы и др.), а также профилактику местных осложнений с травмированной ногой ( нарушение регионарного крово- и лимфотока, тромбофлебита) и восстановление моторной иннервации и сократительной способности мышц [6, 52, 74]. Особое внимание уделяют изометрической гимнастике (напряжение мышц без их сокращения) и идеомоторным упражнениям (мысленное воспроизведение движений ), способствующим восстановлению сенсорного контроля за мышечной деятельностью [6, 74] .
В период постоянной фиксации конечности гипсовой повязкой ЛГ направлена на восстановление сократительной функции двигательного аппарата, стимуляцию регенеративно-репаративных процессов [6, 26, 237]. Большое внимание уделяют упражнениям в изометрическом режиме для мышц повреждённого сегмента опорно-двигательного аппарата под гипсовой повязкой, обучению пациентов правильной ходьбе с помощью костылей [74].
По мнению ряда авторов [40, 52, 266] нагрузка по оси травмированной конечности допустима только при достаточно выраженной консолидации перелома. Однако в ГКБ № 13 г. Москвы и травматологическом отделении ГУН ЦИТО им. Приорова широко применяется оперативный метод лечения больных с переломами костей голени, при котором надёжно фиксируются костные отломки. Стабильность внутренней фиксации обеспечивает способность противостоять физиологическим нагрузкам при ранней функциональной реабилитации ещё до консолидации перелома, что даёт возможность нагружать повреждённую ногу без опасения вторичного смещения костных отломков [148].
В постиммобилизационном и постоперационном периоде, задачи, поставленные перед лечебной гимнастикой, диктуются клинической картиной. Функциональная терапия направлена на восстановление силы и выносливости мышц, полного объёма движения в раннее повреждённом суставе и адаптацию к различным двигательным режимам [52, 74, 266].
Положительное влияние ЛГ на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата подтверждают электромиографические, клинические и антропометрические данные. Электромиографический контроль показал, что физические упражнения способствуют восстановлению функций двигательного анализатора, электровозбудимости и лабильности нервно-мышечного аппарата травмированной конечности [26, 74, 227]. Так, у пациентов со сложными переломами лодыжек, которым проводили лечебную гимнастику со 2-3 дня после перелома, показатели глобальной электромиограммы на больной и здоровой конечности выравнивались через 2 месяца после прекращения иммобилизации, в то время как у больных, которым лечебную гимнастику в раннем периоде не проводили эти показатели оставались значительно сниженными на травмированной конечности [ 74 ].
При исследованиях, основанных на данных реовазограмм, артериальных осциллограмм, кожной термометрии и капилляроскопической картине, обнаружено увеличение регионарного кровотока под действием физических упражнений [61, 78].
Лечебная гимнастика нормализует тонус мышц, увеличивает их силу и скорость движений, замедляет развитие атрофии и контрактур, сокращает период нетрудоспособности [6, 38, 52]. Однако ЛГ не решает всех поставленных перед ней задач. Процент неудовлетворительных функциональных результатов лечения больных с переломами дистального отдела голени и лодыжек составляет 12-39.8 % [66, 118]. Поэтому в клинике, наряду с физическими упражнениями, применяют физиотерапевтические методы лечения. Хороший эффект отмечен при воздействии электрическим полем УВЧ по биотемпоральному методу в острой стадии травматической болезни [42]. Нормализации минерального обмена благоприятствует кальций-электрофорез, общее ультрафиолетовое облучение [34]. В последние годы широкое применение получила лазеротерапия. При осложнённых переломах конечностей (не срастающиеся переломы, ложные суставы, посттравматические остеомиелиты) [19] рекомендуют стимулировать репаративный остеогенез инфракрасным лазерным излучением. Максимальный положительный эффект наблюдали при сочетанном воздействии различными физическими факторами (18). Например, магнитное поле, регионарное баровоздействие и лазеротерапия при лечении больных с переломами костей голени значительно улучшали функциональные исходы лечения [55].
Средства физической реабилитации по периодам
Ранний послеоперационный период начинался на другой день после операции и продолжался от 2-3 дней.
В раннем послеоперационном периоде, первые 2-3 дня пациенты находятся на полупостельном режиме, стопа фиксирована в нейтральном положении задней гипсовой лонгетой. Для профилактики послеоперационного отёка конечность была уложена на шину Беллера. На время занятий гипсовую лонгету снимали.
В связи с тем, что наша методика может быть использована специалистами (с внесением некоторых корректив) не только для больных с гладким послеоперационным течением, мы считаем целесообразным отметить тот факт, что задачи физической реабилитации в данном случае должны диктоваться особенностями течения послеоперационного периода, наличием осложнений (нарушение кровообращения в конечности, тромбозы, воспалительный процесс), методикой оперативного вмешательства.
Для предотвращения сосудистых нарушений после операции обе ноги бинтовались эластичным бинтом. Применяемые в настоящее время методы оперативного вмешательства позволяют вести больных после операции без дополнительной внешней иммобилизации с ранним назначением физических упражнений и активизации больных с передвижением с помощью костылей. Основной особенностью являлась ранняя разработка функции голеностопного сустава при ранней осевой нагрузке на него. Также проводились активное сокращение мышц, активные движения в суставах не оперированной конечности. Дыхательные упражнения, вводимые между специальными и общеразвивающими, кроме специфичного воздействия, давали возможность больному несколько отдохнуть, снижали физическую нагрузку. Физическую тренировку с использованием упражнений для мелких суставов конечностей, а также дыхательные упражнения (статического характера) мы проводили в первые часы после операции, когда пациент выходил из наркоза. В последующие дни в занятия, на ряду с дыхательными, включались специальные упражнения, подготавливающие её к предстоящей опорной функции (упражнения с сопротивлением и давлением стопы на руку методиста). Из специальных упражнений для оперированной конечности применяли возможные активные движения пальцами стопы и в голеностопном суставе. Многократное выполнение таких упражнений служит хорошей профилактикой тромбофлебита. В раннем послеоперационном периоде изометрические напряжения мышц были ритмичными и кратковременными. Количество сокращений не превышало 15-20 раз с экспозицией 5 — 7 секунд. Рекомендовалось заниматься изометрической гимнастикой через каждый час на протяжении дня. Особо стоит отметить то, что для каждого пациента нагрузка должна быть строго индивидуальной, любое движение через силу исключено. Ощущения больного должны быть приняты во внимание. Комплекс упражнений используемый в данном периоде представлен в таблице № 6. Общие задачи. Подготовка пациента к вставанию, тренировка вестибулярного аппарата, адаптация организма к возрастающей физической нагрузке, профилактика лёгочных осложнений путём улучшения вентиляции легких, профилактики флеботромбоза путём улучшения венозного кровообращения. Частные задачи. Пассивная разработка движений в голеностопном суставе оперированной конечности, профилактика гипотрофии мускулатуры, улучшение крово- и лимфообращения в зоне операции.
Таблица 6 Постепенно включали в занятия упражнения, восстанавливающие опорную функцию, как здоровой, так и оперированной ноги: давление по длинной оси оперированной конечности рукой методиста, давление на подушку, на спинку кровати.
В процессе реабилитации в этом периоде применяли магнитотерапию на область перелома. Назначенный курс физиотерапии продолжается до конца щадящего периода.
Ходьба Обучение ходьбе начинали на 2-ой день после операции на костылях с частичной нагрузкой на оперированную конечность. Рекомендовали ходить 3 раза в день по 10 - 15 минут.
Методика применения аппарата пассивной разработки
В процессе проведения эксперимента под наблюдением находилось 2 группы пациентов после оперативного лечения методом стабильно-функционального остеосинтеза: контрольная — 41 человек, основная - 47 человек. Больные также были разделены на возрастные группы: группа 1 - до 30 лет, группа 2 - 32-50 лет, группа 3 — старше 50 лет. Весь курс реабилитации при травмах голеностопного сустава подразделяется на 4 периода. 1. Предоперационный период (4-7 дней до операции) 2. Щадящий период (2-3 дня после операции) 3. Основной реабилитационный период ( с 4 по 14 день после операции до выписки) 4. Контрольно-восстановительный период (35, 60 дней) Контрольно - восстановительный период начинался сразу после выписки на 15 день после операции и продолжался в течение 4 недель. Пациенты должны были посещать 3 раза в неделю отделение реабилитации (для занятий на тренажерах). Основное отличие между программой физической реабилитации основной и контрольной группы заключалось в том, что пациенты, отнесенные к контрольной группе, не проходили полный курс реабилитации (они выполняли физические упражнения , ходьбу и курс физиотерапии).
Основными средствами реабилитации являются различные физические упражнения, которые проводятся в зале. Общая физическая нагрузка постепенно увеличивается за счет продолжительности и плотности занятий. В этот период осуществляется тренировка в ходьбе.
В качестве вспомогательных средств используются различные виды тренажеров (велотренажер, степлер).
В первых занятиях приоритет отдается упражнениям, направленным на увеличение подвижности (гибкости) в суставах поврежденной конечности. При недостаточной подвижности в голеностопном суставе крайне затруднено полное восстановление силовых возможностей мышц нижней конечности, высока вероятность повторной травмы и закрепление нежелательных двигательных стереотипов.
Средства и формы физической реабилитации применялись с целью решения следующих задач: максимальное восстановление нарушенных функций организма, восстановление профессиональных навыков на основе максимального развития функциональных возможностей организма и быстрой адаптации больного к условиям повседневной жизни, к труду.
Полученные в процессе эксперимента результаты позволяют объективно оценить эффективность применения комплексной программы физической реабилитации, проследить динамику показателей функционального состояния пациентов после операции и определить их значимость в реализации разработанной программы физической реабилитации.
Существенным показателем функционального состояния голеностопного сустава после оперативного лечения является его подвижность. Изменения этого показателя под воздействием реабилитационных средств по периодам представлены в таблице №10.
Исходные показатели амплитуды движения в голеностопном суставе после операции у пациентов основной и контрольной групп были идентичными. У женщин основной группы они составляли 31,04+1,04, контрольной -30,24+1,11; у мужчин основной группы 29,35+1,06, контрольной -30,50±1,14
Первое обследование было проведено на 3-й день после операции. На втором этапе т.е. на 14-й день реабилитации амплитуда движения в оперированной конечности значительно увеличилась по отношению к исходным данным с достоверностью р 0,0001. У мужчин в основной группе разница составила 54,13+1,06, а в контрольной 43,00+1,14; у женщин основной группы данный показатель составил 58,70+1,06., а в контрольной 42,64+1,11. (рис.4.1, 4.2, 4.3)
После третьего обследования в контрольно - восстановительном периоде т.е. на 35 день показатели гониометрии увеличились у всех пациентов, но значительное улучшение наблюдалось у пациентов основной группы с достоверностью р 0,001 по отношению к контрольной. Показатели гониометрии у женщин основной группы составили - 59,79+1,04, 61,04+1,04; контрольной - 47,14+1,11, 50,00+1,1Г; соответственно у мужчин основной - 54,57+1,06, 55,65+1,06; контрольной - 49,75+1,14, 52,50+1,14. Между вторым и третьим этапом обследования достоверной разницы между женщинами и мужчинами основной группы не выявлено.
Отдаленные результаты через 60 дней показатели гониометрии у женщин в основной по отношению к контрольной группе достоверно р 0,001, у мужчин р 0,01; при сравнении между третьим и четвертым этапом у мужчин и женщин основной группы достоверных различий не выявлено. Также не выявлено достоверного влияния возраста травмированных на функциональное состояние голеностопного сустава (рис. 4.4)
Анализируя полученные результаты, можно отметить, что после проведения реабилитационных мероприятий, показатели функционального состояния г/стопного сустава у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, достоверно улучшились. Как следует из приведенных выше данных, использование предлагаемой программы реабилитации голеностопного сустава приводит к более эффективному восстановлению функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Наглядное отображение динамики показателей гониометрии представлено на рисунках 4.1, 4.2, 4.3.
Динамика линейных измерений объема нижней трети голени и области лодыжек
Клиническая оценка результатов восстановления функционального состояния опорно-двигательного аппарата при травмах голеностопного сустава проводилась с использованием специально разработанной анкеты. По данной анкете опрошены все пациенты.
Через 14 дней после операции на 2-ом этапе восстановительного лечения в стационаре у больных основной группы, а также при сравнении между 2-ым и 3-им этапом наблюдается более раннее уменьшение боли по отношению к контрольной с достоверностью р 0,001 (таб. №. 17, рис. 4.27). У женщин основной группы этот показатель составил - 22,08+0,72 балла; контрольной — 20,00+0,77 балла. У мужчин основной группы — 22,61+0,74 балла; контрольной - 20,00+0,79 балла. Показатель «дополнительные средства опоры». Больные основной группы раньше отказались от средств дополнительной опоры чем больные контрольной группы с достоверностью р 0,001(таб.№.18, рис. 4.28). У женщин основной группы этот показатель составил - 2,17 ±0,10 балла; контрольной - 1,52+0,10 балла; У мужчин основной группы - 1,35+0,10 балла; контрольной - 1,60+0,11 балла. Ходьба по лестнице у больных основной группы также была лучше чем в контрольной с достоверностью р 0,001 (таб.19, рис.4.29). У женщин основной группы этот показатель составил — 1,92+0,10 балла, в контрольной - 1,33+0,11 балла. У мужчин основной группы соответственно - 1,26+0,11 балла, в контрольной 1,50+0,11 балла. Показатель «дистанция ходьбы» характеризует ходьбу на расстояние т.е. возможность больного преодолевать длительные расстояния. На этом этапе в основной и контрольной группе по этому показателю достоверных различий не наблюдается (таб. 20, рис. 4.30). При сравнении между 2-ым и 3-им этапами, показатели основной группы отличаются от контрольной с достоверностью р 0,001.
В контрольно - восстановительном периоде, 3 - 4- й этап, а также при их сравнении, периодические болевые ощущения при физической нагрузке сохраняются у пациентов контрольной группы по сравнению с основной с достоверностью р 0,001.(таб. № 17, рис. 4.27). Этот показатель у женщин основной группы составил - 25,42+0,72, 29,2+0,72 баллов; в контрольной — 20,48+0,77, 24,7+0,7 баллов. У мужчин основной группы - 27,39+0,74, 28,7+0,74 баллов; в контрольной - 22,00+0,79, 27,00+0,79 баллов. Показатель «дополнительные средства опоры» на третьем и четвертом этапе у больных основной и контрольной групп значительно лучше с достоверностью р 0,001. (таб. № 18, рис. 4.28). У женщин основной группы этот показатель составил - 2,67+0,10, 3,0+0,10 баллов; контрольной — 2,10+0,10, 2,57+0,10 баллов. У мужчин основной группы — 2,57+0,10, 3,0+0,10 баллов, контрольной - 2,00+0,11, 2,90+0,11 баллов. На этих этапах уже никто из больных не пользуется средствами дополнительной опоры.
Ходьба по лестнице значительно улучшилась в обеих группах, но в основной группе результаты лучше по сравнению с контрольной, а также при сравнении между 3-им и 4-ым этапами с достоверностью р 0,001 (таб. 19, рис. 4.29) У женщин основной группы этот показатель составил - 2,58+0,10, 2,96+0,10 баллов; в контрольной - 1,67+0,11, 2,43+0,11 баллов. У мужчин основной группы - 2,74+0,11; 3,0+0,11 баллов; в контрольной 1,90+0,11, 2,55+0,11 баллов. Увеличение показателя «ходьбы на дальние расстояния» наблюдаются у больных основной группы по сравнению с контрольной а также при сравнении между 3-им и 4-ым этапами с достоверностью р 0,001 (таб.20№, рис.4.26). Данный показатель у женщин в основной группе составил - 2,92+0,05, 3,0+0,05 баллов; в контрольной - 2,14+0,05, 2,86+0,05 баллов. У мужчин основной группы - 2,87+0,05, 3,0+0,05 баллов; в контрольной 2,45+0,06, 3,00+0,06 баллов. При сравнении между 3-им и 4-ым этапом основной группы достоверных различий не выявлено. Как следует из приведенных данных, на 14 день восстановления (этап 2) по всем показателям состояние основной и контрольной групп достоверно не отличалось. В целом к 30-му и 60-му дню (этап 3-4) восстановления, показатели клинической оценки результатов основной группы достоверно лучше, чем в контрольной. Это подтверждает и суммарная оценка по анкете, представленная на рис. 4.27. Достоверных зависимостей клинической оценки результатов восстановления, от пола и возраста не выявлено (рис. 4.28, 4.29).
