Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Анализ литературных источников 8
1.1 .Основные клинические проявления ФМА 8
1.2, Дифференциальная диагностика 12
1.3,Физическая реабилитация (ФР) 13
1.4. Восстановительная терапия больных ФМА средствами ФР 18
1.5. Психологическая коррекция 23
І.б.Заключение по литературному обзору 24
ГЛАВА ІІ. Задачи, методы и организация исследования 26
2.1. Задачи исследования 26
2.2.Методы исследования 26
Педагогические наблюдения 27
Анкетирование 28
Педагогический эксперимент 28
Психологическое тестирование 29
Психосоциальный метод исследования (оценка качества жизни) 31
Нейро-ортопедическое обследование 32
Оценка мышечного синдрома 32
Визуальная диагностика 33
Антропометрические измерения 34
Исследование фибромиалгических точек (Критерии Американского колледжа ревматологии, 1990 г.) 34
Исследование силы мышц в баллах 36
Инструментальные методы 40
Ультразвуковое исследование связочно-мышечного аппарата позвоночника (УЗИ) 40
Рентгенологическое исследование 41
Электромиография 42
2,З.Организация исследования 43
2.4. Характристика исследуемого контингента 43
2.5.Методы математической статистики 53
ГЛАВА Ш. Программа физической реабилитации больных с ФМА в поясничном отделе позвоночника 54
3.1. Принципы построения программ физической реабилитации 54
3.2. Программа физической реабилитации больных ЭГ 57
I Этап — Острый период ФМА (Миореалаксация) 57
А. Постельный режим 58
Б. Коррекция положением (укладка больного) 59
В.Физические упражнения 60
Исходное положение 61
Упражнения, направленные на расслабление мышц 61
Дыхательные упражнения 62
Растяжение мышцы 63
Коррекция мышечного дисбаланса средствами мануальной терапии 64
Психологическая коррекция (ПК) 68
II этап — Под острый период ФМА (Миокоррекция) 69
Физические упражнения на фит-мяч 75
Изометрические упражнения 76
Упражнения в изотоническом режиме 77
Аэробные упражнения 78
III этап — Восстановительный период ФМА (Миотонизация) 78
Упражнения, направленные на восстановление нормальной осанки 80
ГЛАВА IV . Результаты исследований и их анализ 81
4.1. Динамика болевого синдрома 81
4.2. Результаты исследования мышечного синдрома 82
4.3.Результаты исследования силы мышц в баллах 83
4.4.Результаты воздействия методики ФР на объем движений 85
4.4.1.Измерение объема движений позвоночника 85
4.4.2.Измерение объема движений суставов нижних конечностей 86
4.5. Оценка результатов инструментального исследования 89
4.5.1. Результаты ультрасонографического исследования 89
4.5.2.Результаты рентгенологического исследования 89
4.5.2.1. Характеристика деформации поясничного отдела позвоночника больных ЭГ и КГ 89
4.5.3.Результаты электромиографического исследования 90
4.6.Результаты психологических тестирований 91
4.6.1. Результаты психологического тестирования по шкале депрессии 92
4.6.2. Результаты психологического тестирования по шкале САН 92
4.6.3. Результаты показателей качества жизни 93
4.7. Динамика клинических характеристик ФМА у больных ЭГ и КГ 94
4.8. Динамика тяжести ФМА у больных ЭГ и КГ 95
Выводы * 97
Практические рекомендации 99
Список литратуры 106
Приложение 119
Список принятых сокращений 134
- Восстановительная терапия больных ФМА средствами ФР
- Характристика исследуемого контингента
- Коррекция мышечного дисбаланса средствами мануальной терапии
- Результаты показателей качества жизни
Введение к работе
Актуальность работы: Одной из наиболее широко обсуждаемых в настоящее время различных моделей хронического болевого синдрома является фибромиалгия (ФМА) - симптомокомплекс, характеризующийся хронической диффузной мышечно-скелетной болью, наличием болевых точек, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, астенией. ФМА относится к частой форме патологии - 2-6% в популяции (до 10%, по данным некоторых авторов) [85,92,93,97,131,134], что несомненно определяет актуальность ее изучения. Женщины страдают значительно чаще (80-90%), чем мужчины (10-20%) [117,152,130,153]. Преобладание ФМА среди лиц наиболее трудоспособного возраста, длительность болевого страдания, отрицательные эмоциональные переживания, связанные с болевыми проявлениями, приводят к значительному снижению качества жизни пациентов, что проявляется в ограничении общения и невозможности полноценного участия в социальной жизни. Выраженная дезадаптация приводит более, чем в 50% случаев к отказу пациентов с ФМА от профессиональной деятельности, при сохранении трудоспособности эффективность их труда снижается до 40% [129,151]. Отсутствие эффективной помощи больным ФМА приводит к утяжелению течения заболевания, его трансформации, повышает резистентность к терапии, что часто связано с отсутствием комплексного подхода к лечению с применением, как фармакологических, психотерапевтических, так и физических средств реабилитация. Несмотря на значительный интерес к данной проблеме, остается не изученным целый ряд аспектов, связанных с этой патологией.
Реабилитация больных ФМА является особо актуальной проблемой, так как ни один из известных методов восстановительного лечения на сегодняшний день не позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта. На основании анализа публикаций трудно представить эффективность того, или иного метода, направленного на восстановление
нарушенных функций, исходя из степени выраженности патологического процесса, и результаты совместного воздействия нескольких методов реабилитации. В связи с этим, представляется целесообразным разработать и научно обосновать сочетанное применение различных средств физической реабилитации в лечении этого контингента больных для улучшения качества жизни.
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена распространенностью ФМА, значимостью медицинских и социальных аспектов заболевания с учетом экономических потерь, необходимостью разработки дифференцированного подхода к терапии и реабилитации ФМА с учетом клинико-функциональных особенностей течения заболевания и появления новых средств реабилитации.
Объект исследования. Динамика неврологических синдромов,
двигательного стереотипа и качества жизни под влиянием
реабилитационных мероприятий больных с фибромиалгией пояснично-
крестцового отдела позвоночника.
Предмет исследования. Средства физической реабилитации в восстановительном лечении больных с данной патологией.
Гипотеза исследования. Предполагается, что программа физической реабилитации, базирующаяся на новом сочетании физических упражнений и средств, позволит улучшить состояние нервно-мышечного аппарата пораженного отдела позвоночника, улучшить психо-эмоциональное состояние больного, уменьшить болевой синдром, что будет способствовать скорейшему восстановлению оптимального двигательного стереотипа и повысит качество жизни.
Цель исследования. Разработать и научно обосновать комплексную
программу физической реабилитации больных с фибромиалгией
пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием методика на
6 многофункциональном «петлевом комплексе», учитывающую степень выраженности ФМА и периода течения заболевания.
Научная новизна.
1. На основании изученных периодов и клинико-функциональных
особенностей ФМА разработан алгоритм физической реабилитации больных
с фибромиалгиеи пояснично-крестцового отдела позвоночника, что
способствует устранению мышечного синдрома, укреплению мышечно-
связочных структур, более быстрому восстановлению двигательного
стереотипа, улучшению психо-эмоционального состояния.
2. Разработана и научно обоснована комплексная программа
физической реабилитации, в которую впервые включена новая
многофункциональная методика реабилитации на «петлевом комплексе»,
позволяющая в разгрузке пораженного отдела позвоночника осуществлять
коррекцию положением, проводить тракцию позвоночника, активные,
активно-пассивные и пассивные упражнения для различных сегментов
конечностей и поясничного отдела позвоночника и осуществлять
релаксацию напряженных мышц.
3.Доказана более высокая эффективность комплексной методики физической реабилитации больных с фибромиалгиеи пояснично-крестцового отдела позвоночника с включением «петлевого комплекса» по сравнению с традиционной методикой.
Теоретическая значимость. Результаты исследования расширяют теоретические знания в области физической реабилитации больных с ФМА. В диссертации сформирована новая концепция использования «петлевого комплекса» для более успешного проведения восстановительного лечения больных ФМА.
Практическая значимость.
Результаты педагогических экспериментов доказали высокую эффективность разработанной программы реабилитации с включением многофункционального «петлевого комплекса», проявившуюся в более раннем устранении мышечного синдрома, укреплении мышечно-связочных структур, быстрейшем восстановлении двигательного стереотипа, улучшении психо-эмоционального состояния и повышении качества жизни больных ФМА. Программа внедрена в клинических отделениях ГКБ № 15 г. Москвы и может быть рекомендована в неврологических, травматолого-ортопедических и физиотерапевтических отделениях лечебно-профилактических учреждений, в реабилитационных центрах, центрах здоровья, а также в санаторно-курортных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Изучение основных клинико-биомеханических проявлений у больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника позволит определить периоды течения заболевания и частные задачи каждого периода.
2. Использование предложенной комплексной программы физической
реабилитации больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела
позвоночника даёт возможность более эффективно инактивировать
болезненные триггерные точки, снять мышечный спазм, увеличить объем
движений в поясничном отделе позвоночника и силу мышц поясницы и
нижних конечностей.
3. Разработанная методика сочетанного применения средств
физической реабилитации в комплексном безмедикаментозном лечении
больных в зависимости от периодов и стадий ФМА способствует
устранению болевого синдрома, укреплению поврежденных фиксационных
структур, сокращению сроков репаративных процессов дефекта связочных
структур, восстановлению оптимального двигательного стереотипа и
улучшению психо-эмоционального состояния.
s ГЛАВА I. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ
Ы.Основиые клинические проявления ФМА
Фибромиалгия (ФМА) - форма поражения внесуставных мягких тканей, характеризующаяся разлитой костно-мышечной болью и наличием болезненных специфических точек или точек повышенной чувствительности, определяемых при пальпации.
Согласно определению Американской коллегии ревматология (IASP), ФМА - мышечно-скелетная дисфункция, сопровождающаяся костно-мышечной болью диффузного характера с зонами гипералгезии.
Термин фибромиалгия происходит от слов "fibro", означающее волокнистые ткани (сухожилия и связки), "ту", означающее мышцы и "algia", означающее боль.
Как клинически очерченный синдром ФМА была описана в 1904 г. W.Govers [102], который впервые обозначил ее "фиброзитом". С этого времени использовались разные термины: "миофиброллез", "миозит", "нейроостеофиброз", "вегетомиозит", "мышечный ревматизм", "ревматизм мягких тканей". ФМА долго не признавалась специалистами, как самостоятельное заболевание и только в последнее десятилетие в США врачи [155,157,160,87,101,142,146,147] признали, что симптомы фибромиалгии скорее можно отнести к отдельному заболеванию, а не приписывать другим болезням, таким как ипохондрия, депрессия ила полиартрит.
Характерной особенностью синдрома ФМА является обилие и разнообразие жалоб и субъективных ощущений больного при весьма скудных объективных признаках заболевания. Поскольку общепринятые в ревматологии лабораторные и инструментальные методы при ФМА неинформативны, диагностика этого синдрома базируется на клинических критериях. В связи с этим важное значение имеет тщательный анализ клинической картины и оценка информативности отдельных признаков этого
синдрома для правильной постановки диагноза и отграничения ФМА от целого ряда других заболеваний, сопровождающихся распространенной костно-мышечной болью.
Основной симптом ФМА - это диффузная костно-мышечная боль, которая носит хронический, монотонный, изнуряющий характер. Боль рассматривается как разлитая, если она присутствует в различных анатомических участках правой и левой половины тела выше и ниже пояса (боли в ягодицах, бедрах и ногах), а также - в проекции позвоночника. Она может быть ноющей, сверлящей, стреляющей, жгучей и т. д. Несмотря на то, что сами пациенты предъявляют жалобы на локальные боли, при активном расспросе, как правило, все отмечают наличие "боли везде", иногда ее описывают, как боль "от головы до пальцев ног". Боль обычно сочетается с чувством утренней скованности, которая обычно длится около 2 часов и проходит при движении, контакта с теплом или массажа, также с ощущением отека конечностей, быстрой утомляемостью мышц (при малейшей физической активности) и парестезиями верхних и нижних конечностей. Характерно усиление перечисленных симптомов при смене погоды, переутомлении, стрессе, длительной неподвижности и переохлаждении. В соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (1990) продолжительность костно-мышечной боли должна превышать 3 месяца [157,158,127]. У некоторых людей боль может быть достаточно интенсивной, не давая выполнять ежедневную работу, в то время, как другим причиняет только умеренный дискомфорт. Особенностями костно-мышечной боли являются колебания интенсивности и миграция из одной области в другие в течение дня. Интенсивность боли может меняться в течение суток, однако сопровождает человека постоянно, т.е. субъективно пациенты не отмечают "светлых промежутков", многие описывают это как "истощение". Именно боль является основной причиной нетрудоспособности, приблизительно половина пациентов испытывают
сложности при выполнении ежедневной работы (примерно 30% - 40% пациентов не работают по причине хронических болей) [74,84].
Значительные психологические расстройства во многом определяют клиническую картину ФМА и приближают это заболевание к синдрому хронической усталости (75% наблюдений Lindh, 1995; Goldenberg, 1995)[112,100,123]. Как отмечают эти авторы, одной из наиболее типичных жалоб является быстрая утомляемость - пациенты жалуются, что у них совершено нет сил, даже на самую простую ежедневную работу.
Чувство усталости не связанно с физической работой, оно может присутствовать после сна или когда пациент отдыхает. В течение дня усталость может, как появиться без видимых причин, так и исчезать. Проявление усталости у всех индивидуально, она колеблется от умеренного чувства утомления до истощающей гриппоподобной болезни. После какой то деятельности, которая потребовала максимум напряжения, больные обычно восстанавливают свою физическую силу в течение длительного времени.
Практически все больные ФМА жалуются на нарушение сна, проявляющееся затрудненным процессом засыпания, прерывистым беспокойным сном, многим сняться кошмары. Несмотря на достаточное количество сна, у пациентов с ФМА отсутствует чувство восстановления после сна. Причины нарушений сна при фибромиалгии неизвестны. Однако при исследовании в лаборатории сна было обнаружено нарушение глубокого (дельта фаза) сна у некоторых пациентов с фибромиалгией (120,121).
У некоторых пациентов с ФМА может развиваться неврологическое расстройство, известное как "синдром беспокойных ног", при котором имеется непреодолимое желание изменить положение ног, особенно когда пациент лежит или находится в состоянии покоя. В недавнем исследовании (Neeck, G., Riedel, W. 2000)[122,123,119] было обнаружено, что 31 % изучаемых пациентов с фибромиалгией имели этот синдром. Также наблюдались периодические движения конечностей во сне, которые
11 являются одной из форм проявления данного синдрома. Известны случаи, когда во сне наблюдаются и мышечные судороги ног (myoclonus), повторяющиеся каждые 20 — 40 секунд в течение сна, иногда являющие причиной пробуждения пациентов.
Более половины пациентов с синдромом ФМА отмечают частые головные боли по типу мигрени или сосудистого характера. Боль может иррадиировать в височную область. (68,69,71,121).
Для больных ФМА характерны эмоциональные расстройства, которые могут варьировать от небольшого снижения настроения до выраженной депрессии и тревожного состояния. Исследования (63,95,99,101) показывают, что 50% - 70% пациентов имеют постоянное депрессивное состояние. В то же время, пониженное настроение и угнетенные чувства у пациентов с ФМА могут быть нормальным ответом на боль и чувство усталости, вызванные этим синдромом, но такие эмоции являются временными в зависимости от ситуации. В отличие от обычных периодов печали, синдром депрессии при фибромиалгии может длиться много месяцев, с характерной лабильностью настроения в течение дня (125,157,150).
Пациенты с фибромиалгией, работа которых предполагает длительное нахождение тела в одном положении (работа с компьютером, печатание, сидение за столом и т.д.), часто жалуются на боль в груди (загрудинная) и верхней части тела, которая сопровождается поверхностным дыханием и постуральными проблемами. У многих сопутствующим заболеванием является пролапс митрального клапана(135,141).
Некоторые исследователи [142,146,98,107] свидетельствуют о нарастании с возрастом общего количества и выраженности активных фибромиалгических точек и синдромов ФМА.
Так как клинические проявления ФМА весьма многообразны и ни один из указанных признаков не является характерным только для этого заболевания, большое значение придается поиску болезненных
специфических точек, присутствие которых отличает ФМА от других заболеваний, сопровождающихся хронической костно-мышечной болью. При определении болезненных точек наиболее оптимальным следует считать пальцевое давление с усилием не превышающим 4 кг. Точка учитывается как позитивная, если испытуемый отмечает боль. Одной из наиболее характерных особенностей этих болевых точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно. Количество точек может быть различным, до 70 у одного больного. Фибромиалгические точки расположены в местах прикрепления мышц и сухожилий строго симметрично. Критериями диагностики точек служат так же симптом прыжка и локальный судорожный ответ при щипковой пальпации. Характерный болевой паттерн возникает при умеренном непрерывном давлении на точку. У некоторых больных кожа проявляет выраженный дермографизм [107,98,110]. Согласно критериям Американской коллегии ревматологов (1990) необходимым для диагноза фибромиалгии является наличие 11 болезненных из 18 возможных точек. Преобладает локализация МФТП в мышцах плечевого пояса, спины, пояснично-крестцовой и ягодичной областей. Обязательным является определение болевой чувствительности в контрольных точках - лобных, в дистальных отделах предплечья, над головкой малоберцовой кости [95,108,150,151,152].
1.2. Дифференциальная диагностика
В таб. 1 представлена сравнительная характеристика
фибромиалгического синдрома и миофасциального.
Таблица 1 Сравнение клинических проявлений ФМА и миофасциального синдрома
І.З.Физическая реабилитация (ФР):
' Физическая реабилитация - составная часть медицинской, социальной и профессиональной . реабилитации, система мероприятий по восстановлению или компенсации физических возможностей и интеллектуальных способностей личности, способствует повышению функционального состояния организма, улучшению физических качеств, психо-эмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма человека средствами и методами физической культуры, элементами спорта и массажа, физиотерапии и природными факторами.
Физическую реабилитацию следует рассматривать как лечебно-педагогический и воспитательный процесс или, правильнее сказать,
образовательный процесс. Основным средством физической реабилитации являются физические упражнения и элементы спорта, а применение их -всегда образовательный процесс, качество которого зависит от того, насколько методист овладел педагогическим мастерством и знаниями. Поэтому все законы и правила общей педагогики, а также теории и методики физической культуры чрезвычайно важны в деятельности реабилитатора (реабилитолога) [77].
Физическая реабилитация, стимулируя и развивая функции всех
основных систем организма, является методом активной, функциональной
терапии, при этом тесная взаимосвязь между функциональным и
морфологическим находит свое отражение не только в теории вопроса, но и
в методике использования физических упражнений (В.Н.Мошков [62]). Под
влиянием систематических занятий физическими упражнениями, в
результате тренировки имеет место возрастание неспецифической
устойчивости организма, что выражается возникновением широкого спектра компенсаторно-приспособительных реакций, связанных с регулярными (нервными, гуморальными, эндокринными) сдвигами и повышением устойчивости гомеостаза, т.е. образованием неспецифического компонента общеадаптационного синдрома[32,62].
Физические упражнения в виде занятий лечебной гимнастикой
издавна применяются с успехом в комплексе реабилитации больных с
вертеброгенными заболеваниями при различных неврологических и
ортопедических осложнениях, являясь методом патогенетической,
функциональной и профилактической терапив[4,2,5,25,66,79,64].
За последнее время определились принципиально новые подходы и возможности использования средств лечебной физической культуры и элементов спорта в системе медицинской и физической реабилитации.
По мнению Гейхмана К.Л. [ 19], при выполнении физических упражнений поток импульсов с опорно-двигательного аппарата тонизирует центральную нервную систему, тем самым уменьшая патологическую
15 доминанту, образующуюся в результате длительных болевых ощущений. Это ведет к уменьшению общей скованности, вызванной психологической установкой на боль. Кроме того, мышечным расслаблением, достигнутым в занятии физическим упражнениями, можно снизить гипертонус мышц, вовлеченных в патологический процесс. Это содействует улучшению крово-и лимфообращения в мышцах и, что особенно важно, в спинномозговых корешках. Задача снятия болей и расслабление мышц спины является наиглавнейшей в физической реабилитации обострений дорсалгии, так как патологическая проприорецептивная импульсации с поясничной мускулатуры, (в условиях ее перенапряжения) рефлекторно воздействует на кровеносные сосуды, в том числе и на сосуды корешков, способствуя их отёку и компрессии[30,36,52].
По мнению некоторых авторов [3,34,79] специальные физические упражнения и массаж позволяют не только обеспечить разгрузку позвоночника, но и укрепить мышечно-связочный аппарат, ликвидировать рефлекторное напряжение мышц, увеличить подвижность в пораженном сегменте и во всем позвоночника.
Несмотря на обилие как зарубежной, так и отечественной литературы, посвященной восстановительному лечению остеохондроза позвоночника, многие стороны реабилитации этого заболевания на решены и до настоящего времени подвергаются обсуждению.
Хабиров Ф.А[78], рекомендует физические упражнения назначать на 2-3 день. Курс реабилитации в стационаре состоит из 12-20 ежедневных процедур. Начиная с 5-6 процедуры, больные должны самостоятельно заниматься физическими упражнениями. Физические упражнения проводятся через 30-45 минут после физиотерапевтических и массажных процедур. Автор указывает на то, что применение различных групп физических упражнений значительно повышает эффективность комплексного лечения.
Процесс лечения заболеваний позвоночника большинством
авторов[24,34,39,40,72,11] условно подразделяется на три периода - (острый, подострый и восстановительный (общего режима).
По мнению Епифанова В.А[34] ,в острый период решающая роль в восстановлении вертеброгенных рефлекторных деформаций принадлежит прекращению нагрузок по оси позвоночника и обеспечению покоя пораженному диску. При обострениях автор рекомендует постельный режим (в течение 5-7 дней); лечение положением (укладка больного) ;физические упражнения (дыхательные упражнения, упражнения на расслабление мышц, для мелких и средних мышечных групп и суставов). Васильева Л.Ф. [12] полагает, что преодоление боли ускоряет устранение болевого синдрома и способствует более быстрому выздоровлению. Вместе с тем, бесспорным, на наш взгляд, является положение о том, что физические упражнения необходимо выполнять до возникновения боли, ибо она усиливает контрактурное состояние мышц, возникающее рефлекторно на боль, что, в свою очередь, приводит к ограничению мобильности позвоночника.
Неясным остается и вопрос об использовании исходных положений. Впервые R.S. Zulbergold., M.S. Piper. [161],показали, что в случае заболевания позвоночника в первую очередь необходима его разгрузка.
Параллельно должны проводиться определенные гимнастические упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника. В данном случае авторы противоречит сами себе, с одной стороны, предлагая освободить позвоночник от вертикальной нагрузки, а с другой, использовать упражнения, связанные со значительной динамической нагрузкой на него.
Рядом авторов рекомендуется проводить занятия физическими
упражнениями в положении осевой нагрузки на позвоночник
[Н.И.Стрелкова., (73)].
По мнению некоторых авторов[17,35,55,66,78,23], специальные физические упражнения позволяют не только обеспечить разгрузку позвоночника, но и укрепить мышечно-связочный аппарат, ликвидировать
рефлекторное напряжение мышц, увеличить подвижность в пораженном сегменте и во всем позвоночнике.
Лебедев И.П. [59] при работе с физически хорошо подготовленными больными (по сравнению с нетренированными) подчеркивает, что уже во вводном периоде физическая нагрузка должна значительно отличаться по объему и интенсивности в сторону их увеличения при условии щажения пораженного отдела позвоночника. Автор считает, что во всех периодах (щадящем, щадяще-тренирующем, тренирующем) применения физических упражнений при любой клинической стадии заболевания, необходимо создавать условия для разгрузки позвоночника. Объем, интенсивность и характер физической нагрузки дифференцируются в рамках названных периодов в соответствии с клиническими проявлениями заболевания. Занятия лечебной гимнастикой рекомендуется начинать в подострой стадии заболевания. В стадии ремиссии автор предлагает выполнять упражнения, использовать элементы спортивной тренировки, допускаются умеренные осевые нагрузки по мере достижения статической выносливости позвоночника.
В остром периоде наряду, с упражнениями в облегченных исходных положениях, хорошие результаты дают различные варианты вытяжения, особенно в сочетании с тепловыми процедурами. Вытяжение способствует увеличению вертикального размера межпозвонкового промежутка и уменьшению мышечных контрактур. Кроме упражнений, вытягивающих позвоночный столб и увеличивающих его подвижность, применяются «кифозирующие» упражнения (сгибание туловища в И.П. стоя на четвереньках и подтягивание согнутых в тазобедренных и коленных суставах ног к животу в И.П.- лежа на боку).
В подостром периоде, по мере уменьшения болевого синдрома, Лебедев И.П рекомендует включать в занятия физические упражнения, направленные на вытяжение позвоночника и его «кифозирование», так как данные упражнения способствуют увеличению вертикального диаметра
межпозвонкового отверстия, что, в свою очередь, приводит к декомпрессии нервного корешка. [59,89].
Ю.О.Новиков[65], большое значение придавал упражнениям на расслабление мышц туловища и конечностей и дыхательным упражнениям при выраженном болевом синдроме.
Белая Н.А., Башкиров В.Ф. [7,6,16], подчеркивают, что важным моментом для успеха восстановительного лечения является возможно более раннее ослабление болевого синдрома и статико-динамических нарушений. Методику лечебной физической культуры авторы предлагают использовать дифференцированно, в зависимости от остроты процесса и различных клинических синдромов остеохондроза, а также рентгенологических данных.
По мнению R. Graham [103], физические упражнения необходимо проводить дифференцированно, особое внимание при занятиях рекомендуется уделять укреплению мышечного корсета и поддержанию здоровья.
1.4. Восстановительная терапия больных ФМА средствами физической реабилитации
Существуют различные взгляды на проблему восстановительного лечения больных ФМА, но при этом всеми авторами [51,156,48,145,101,90,159] подчеркивается необходимость индивидуального подхода в терапии.
По мнению многих авторов [37,45,43,74,133] возможные лечебные средства при ФМА разделают на две части: фармакологические (антидепрессанты, седативные, миорелаксанты, антиоксиданты) и нефармакологические (физиотерапия, массаж, ЛФК, криотерапия, психотерапия).
По мнению Епифанова В.А. [33,35], лечение больных фибромиалгией представляет сложную задачу. Среди всех групп фармакологических средств наиболее оправданным является использование антидепрессантов,
анальгетических препаратов, которые воздействуют на основное ядро — депрессия—боль. В этом смысле наибольшего результата можно достичь комплексной терапией.
Нефармакологические методы лечения включают различные модификации психотерапевтических подходов (психологическая коррекция, аутотренинг), методы биологической обратной связи, подбор физических упражнений. Автор рекомендует применение различных средств ЛФК в комплексной терапии ФМА по следующей последовательности:
1.Аутогенная тренировка. 2.Упражнения в активном расслаблении различных групп мышц. З.Дыхательные упражнения.4.Растяжение мышцы. 5.Массаж. б.Физические упражнения.
Иваничев Г.А. [45,47], предлагает свою классификацию ФМА и схему лечения, учитывающую стадийность и тяжесть болезненного процесса. Автор на основании механизмов возникновения ФМА выделает три степени тяжести патологического процесса и представляет схему лечения в следующей последовательности:
1. Легкая степень проявляется местными мышечно-фасциально-связочными расстройствами. При легкой степени ФМА автор считает достаточным применение местных лечебных комплексов, направленных на коррекцию изменений мышц и сегментарной регуляции двигательной активности: отдых мышц, массаж, релаксация гипертонусов и укороченных мышц.
2. Средняя степень проявляется локальным двигательным стереотипом
и негрубыми симптомами вегетативной дисфункции. При средней тяжести
ФМА в предыдущий реабилитационный комплекс автор включил
упражнения по коррекции порочного двигательного стереотипа. Особое
место в этом комплексе занимает активация вялых ("ленивых") мышц.
3. Тяжелая степень характеризуется комплексом указанных
расстройств, отягощенных неспецифическими вегетативными,
трофическими, иммунными, эндокринными расстройствами и
депрессивными проявлениями. Автор считает, что в начале лечения этой стадии заболевания ведущими должны быть средства общего воздействия. В последующем, по мере компенсации невротических, депрессивных, вегетативных расстройств активно использовались мероприятия по физической реабилитации первого и второго этапов.
По мнению Заборовского А.Б. [42,43], лечение ФМА включает в себя:
медикаментозную терапию: антидепрессанты (амитриптилин 10-25 мг 1
раз в день, или мелипрамин 10-25 мг 1 раз в день), седативные,
болеутоляющие, нестероидные противовоспалительные средства (раптен-
рапид), миорелаксанты (баклофен по 5 мг 3 раза в день 3 дня, с 4 дня - 10 мг 3
раза в день, но не более 60 мг в сутки, а при спазме поперечно-полосатой
мускулатуры - дандролен 25 мг2-3 раза в день), антиоксид анты, аппликации
димексида 30-50% раствор вместе с нестероидными
противовоспаметельными препаратами , например, 75мг диклофенака).
Немедикаментозные средства: физиотерапия, массаж, бальнеотерапия, криотерапия широко используется в Японии, в том числе очень краткосрочное охлаждение тела при температуре -150 градусов а так же ЛФК (в том числе аэробика), психотерапия, аутогенна тренировка, курортное лечение.
Гоголева Е.Ф. [22], сравнила эффективность некоторых немедикаментозных (альтернативных) методов лечения - мануальной терапии (МТ), точечного массажа (ТМ) и биорезонансной терапии (БРТ) — при фибромиалгии (ФМА) на фоне остеохондроза позвоночника.
В исследование включили 60 больных с клиническими проявлениями синдрома ФМА и с рентгенологически подтвержденным остеохондрозом позвоночника. Помимо полного клинического обследования, всем больным проведены кинестезическое исследование с определением индекса мышечного синдрома, эхоскопия головного мозга, консультация невропатолога, электропунктурная диагностика по Фоллю (электронная биофункциональная органометрия в компьютерном
варианте) с измерением 40 контрольно-измерительных точек меридианов и аурикулярной точки гипоталамуса. По характеру терапии больные были разделены на 2 группы: в 1-й проводилась МТ с ТМ; во 2-й МТ и ТМ сочетались с биорезонансной терапии (БРТ). Курс лечения составлял 5—6 нед. Обследование больных проводили до лечения и через 1—1,5 мес.
В результате исследований по данным автора, положительный эффект имелся в обеих группах, однако чаще и значительно раньше он отмечался во 2-й группе. При включении в комплекс БРТ эффект был более выраженным и более продолжительным (I год и более). БРТ лишена побочных эффектов и противопоказаний к применению. Ее можно считать уникальным методом, который оказывает общее (базовое) воздействие на организм. Она достаточно эффективна в отношении симптомов нейроциркуляторной дистопии, которая нередко диагностируется у больных с синдромом ФМА.
По мнению Чичасова Н.В. [81,80], лечение больных с ФМА необходимо начинать с установления диагноза и разъяснения их состояния. По возможности корригируют провоцирующие факторы, дают рекомендации по режиму и поведению. Прием по утрам теплой ванны, снятие дополнительных нагрузок, организация отдыха уже могут дать больным облегчение.
Терапия ФМА при неизвестности этиопатогенетических факторов носит симптоматический характер, направлена против ведущих симптомов: боль, усталость, нарушения сна и психологические нарушения.
Физиотерапевтические мероприятия, к сожалению, дают кратковременный эффект, в довольно высоком проценте случаев (до 40%) могут сопровождаться нежелательными реакциями (тахикардия, гипертензия или гипотония, экстрасистолия, головокружения).
Цель физиотерапии при ФМА: ЬУменьшение боли (ванны, массаж, вимотон, инфракрасные лучи, криотерапия). 2.Снижение мышечного тонуса (высокочастотные, среднечастотные и низкочастотные электроволны, ванны, массаж, вимотон). 3.Расслабление соединительной ткани (УЗИ).
4.Гиперемизаиия мышц (инфракрасные лучи). 5.Улучшение функции мышц (неофарадические пороговые волны, изометрическая тренировка, вимотон).
Эффективность тепловых процедур отмечена у 30 - 40% больных, массажа - у 20%, солнечных ванн - у 12% и ЛФК - у 9% больных (при ФМА более эффективны групповые, чем индивидуальные занятия ЛФК). Положительный эффект только у 1/3 больных продолжается более 1 мес, обычно он сохраняется в течение 1-4 нед (у 30% пациентов) или в течение нескольких дней и даже часов (у 37% пациентов). Мануальная терапия, как правило, вызывает при ФМА усиление болевого синдрома, акупунктура эффективна крайне редко.
Фармакотерапия ФМА направлена в первую очередь на купирование боли.
По мнению некоторых авторов [13,23,75,49,25,81,48] специфического лечения для больных с ФМА нет. Временное улучшение состоянии, порой измеряемое месяцами, отмечается после массажа, физиотерапевтических процедур в комплексе с активной психотропной терапией, ориентированной на ведущий эмоциональный синдром.
Bennett R.M., Campbell S., Burckhardt С. и другие [74,85,88,91], рекомендуют лечение начинать с психологической коррекции состояния больного, разъяснения сути лечения и купирования проявлений миофасциального синдрома (если таковые имеются) в области поясничного и шейного отделов позвоночника. Необходимо уверить пациента в том что ФМА не является суставной патологией, не приводит к деформациям и не угрожает жизни, что это не психическое нарушение. Более того - что симптомы ФМА часто встречаются. Терапия на начальной стадии предусматривает выработку правильного положения для сна, обеспечивающего опору под шейным изгибом, применение жесткого матраца и наращивание силы брюшных мышц, обеспечивающих поддержку спины. Снятие боли позволяет перейти к реализации общей мобилизационной и физико-оздоровительной программы. С пациентом, необходимо обсудить вопросы относительно его жизненных установок. Клиницист должен
постараться убедить его признать максимализм своего характера. Учитывая, что пациенты отличаются склонностью завершать намеченные ими дела независимо от того, каких физических усилий это стоит. Необходимо научить таких пациентов соразмерять физическую активность, усилия по ведению домашнего хозяйства или занятия любимым делом. Контролируемые опыты подтвердили ценность аэробики в лечении ФМА: увеличивалось время глубокого сна (возможно, это механизм терапевтического эффекта физических упражнений): Иными словами, отмечена высокая эффективность методик, направленных на расслабление мышц, облегчение боли, растяжение и размягчение мышц.
1.5. Психологическая коррекция - Учитывая выраженность
нарушений в психо-эмоционой сфере, большое значение придается методам
психологической реабилитации больных. Это аутогенная тренировка,
различные техники релаксации, дыхательные упражнения, так же отмечается, что лечение должно начинаться с ободрения больного. Необходимо уверить пациента в том, что ФМА не является суставной патологией, не приводит к деформациям и не угрожает его жизни, а так же, не психическое заболевание.
Как считает Епифанов В.А. [37,38,31], необходимыми методами реабилитации, являются лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическая тренировка, а также седативная и активизирующая психологическая тренировка, осуществляемая в условиях мышечной релаксации и ведущая к самовоспитанию и психической саморегуляции. Кроме того, психологическая коррекция рассматривается, как одно из необходимых и условий для проведения успешной и эффективной лечебной физкультуры, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса, который, являясь отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения в центральной нервной системе, а следовательно, на
деятельность всех органов и систем организма человека. Сеансы психологической разгрузки по данным Епифанова В.А. (2001) рекомендуют проводить под руководством врача ЛФК 3-4 раза в неделю, курс должен составляем не менее 12 занятий.
1.6.3аключение по литературному обзору
Обзор литературных источников был направлен на изучение и анализ многочисленных публикаций по данной проблеме, поиск наиболее выгодных путей ее решения и позволил сделать следующее заключение.
1-Многообразие патологических и саногенетических механизмов при остеохондрозе позвоночника и ФМА объективно обусловливают и многообразие подбора эффективных физических упражнений.
2-Для наиболее эффективного лечения необходимо адекватное использование рационально подобранных физических упражнений, соответствующих стадии и характеру заболевания, локализации патологического процесса, возрасту больного и его толерантности к физическим нагрузкам.
Все авторы едины во мнении, что положительный результат
физической реабилитации во многом зависит от использования широкого
арсенала восстановительных средств: физических упражнений, массажа,
физиотерапевтических процедур. Однако, в специальной литературе ими
приводятся разноречивые и порой прямо противоположные методы
использовании различных средств, зачастую не подкрепленные
биомеханическими исследованиями позвоночника, научно обоснованными рекомендациями по подбору упражнений, исходя из характера и стадии заболевания, возраста и пола больного, при этом совершенно не учитывается вид деформации пораженного отдела позвоночника.
Поэтому существующие методики, применяемые на практике, зачастую являются малоэффективными, т.к. не обеспечивают рациональной коррекции пораженного отдела позвоночника не улучшают статику и
кинематику позвоночника в целом, купируют болевой синдром лишь на короткий промежуток времени и не спасают пациентов от рецидивов болей. Вместе с тем, мы не встретили в доступной литературе научно-обоснованных методов применения физических упражнений при ФМА пояснично-крестцового отдела позвоночника. Восполнение этого пробела в лечении данного тяжелого контингента больных и явилось целью нашего исследования.
Таким образом, работы исследователей по проблеме ФМА подробно освещают распространённость этой патологии, её клинические проявления, излагаются диагностические критерии заболевания. В то же время большинством авторов подчёркиваются, что лечение ФМА — довольно трудная задача: Использование лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедуры, массажа и лечебной физической культуры дают лишь временное улучшение.
Это обуславливает актуальность разработки комплексной методики реабилитации больных ФМА, направленной на повышение физической активности и улучшения психо-эмоционального состояния пациента.
Восстановительная терапия больных ФМА средствами ФР
Физическая реабилитация - составная часть медицинской, социальной и профессиональной . реабилитации, система мероприятий по восстановлению или компенсации физических возможностей и интеллектуальных способностей личности, способствует повышению функционального состояния организма, улучшению физических качеств, психо-эмоциональной устойчивости и адаптационных резервов организма человека средствами и методами физической культуры, элементами спорта и массажа, физиотерапии и природными факторами.
Физическую реабилитацию следует рассматривать как лечебно-педагогический и воспитательный процесс или, правильнее сказать, образовательный процесс. Основным средством физической реабилитации являются физические упражнения и элементы спорта, а применение их -всегда образовательный процесс, качество которого зависит от того, насколько методист овладел педагогическим мастерством и знаниями. Поэтому все законы и правила общей педагогики, а также теории и методики физической культуры чрезвычайно важны в деятельности реабилитатора (реабилитолога) [77].
Физическая реабилитация, стимулируя и развивая функции всех основных систем организма, является методом активной, функциональной терапии, при этом тесная взаимосвязь между функциональным и морфологическим находит свое отражение не только в теории вопроса, но и в методике использования физических упражнений (В.Н.Мошков [62]). Под влиянием систематических занятий физическими упражнениями, в результате тренировки имеет место возрастание неспецифической устойчивости организма, что выражается возникновением широкого спектра компенсаторно-приспособительных реакций, связанных с регулярными (нервными, гуморальными, эндокринными) сдвигами и повышением устойчивости гомеостаза, т.е. образованием неспецифического компонента общеадаптационного синдрома[32,62]. Физические упражнения в виде занятий лечебной гимнастикой издавна применяются с успехом в комплексе реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями при различных неврологических и ортопедических осложнениях, являясь методом патогенетической, функциональной и профилактической терапив[4,2,5,25,66,79,64]. За последнее время определились принципиально новые подходы и возможности использования средств лечебной физической культуры и элементов спорта в системе медицинской и физической реабилитации.
По мнению Гейхмана К.Л. [ 19], при выполнении физических упражнений поток импульсов с опорно-двигательного аппарата тонизирует центральную нервную систему, тем самым уменьшая патологическую доминанту, образующуюся в результате длительных болевых ощущений. Это ведет к уменьшению общей скованности, вызванной психологической установкой на боль. Кроме того, мышечным расслаблением, достигнутым в занятии физическим упражнениями, можно снизить гипертонус мышц, вовлеченных в патологический процесс. Это содействует улучшению крово-и лимфообращения в мышцах и, что особенно важно, в спинномозговых корешках. Задача снятия болей и расслабление мышц спины является наиглавнейшей в физической реабилитации обострений дорсалгии, так как патологическая проприорецептивная импульсации с поясничной мускулатуры, (в условиях ее перенапряжения) рефлекторно воздействует на кровеносные сосуды, в том числе и на сосуды корешков, способствуя их отёку и компрессии[30,36,52].
По мнению некоторых авторов [3,34,79] специальные физические упражнения и массаж позволяют не только обеспечить разгрузку позвоночника, но и укрепить мышечно-связочный аппарат, ликвидировать рефлекторное напряжение мышц, увеличить подвижность в пораженном сегменте и во всем позвоночника.
Несмотря на обилие как зарубежной, так и отечественной литературы, посвященной восстановительному лечению остеохондроза позвоночника, многие стороны реабилитации этого заболевания на решены и до настоящего времени подвергаются обсуждению.
Хабиров Ф.А[78], рекомендует физические упражнения назначать на 2-3 день. Курс реабилитации в стационаре состоит из 12-20 ежедневных процедур. Начиная с 5-6 процедуры, больные должны самостоятельно заниматься физическими упражнениями. Физические упражнения проводятся через 30-45 минут после физиотерапевтических и массажных процедур. Автор указывает на то, что применение различных групп физических упражнений значительно повышает эффективность комплексного лечения. Процесс лечения заболеваний позвоночника большинством авторов[24,34,39,40,72,11] условно подразделяется на три периода - (острый, подострый и восстановительный (общего режима).
По мнению Епифанова В.А[34] ,в острый период решающая роль в восстановлении вертеброгенных рефлекторных деформаций принадлежит прекращению нагрузок по оси позвоночника и обеспечению покоя пораженному диску. При обострениях автор рекомендует постельный режим (в течение 5-7 дней); лечение положением (укладка больного) ;физические упражнения (дыхательные упражнения, упражнения на расслабление мышц, для мелких и средних мышечных групп и суставов). Васильева Л.Ф. [12] полагает, что преодоление боли ускоряет устранение болевого синдрома и способствует более быстрому выздоровлению. Вместе с тем, бесспорным, на наш взгляд, является положение о том, что физические упражнения необходимо выполнять до возникновения боли, ибо она усиливает контрактурное состояние мышц, возникающее рефлекторно на боль, что, в свою очередь, приводит к ограничению мобильности позвоночника.
Неясным остается и вопрос об использовании исходных положений. Впервые R.S. Zulbergold., M.S. Piper. [161],показали, что в случае заболевания позвоночника в первую очередь необходима его разгрузка.
Параллельно должны проводиться определенные гимнастические упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника. В данном случае авторы противоречит сами себе, с одной стороны, предлагая освободить позвоночник от вертикальной нагрузки, а с другой, использовать упражнения, связанные со значительной динамической нагрузкой на него.
Рядом авторов рекомендуется проводить занятия физическими упражнениями в положении осевой нагрузки на позвоночник [Н.И.Стрелкова., (73)].
Характристика исследуемого контингента
Исследование проводилось в течение 2003-2005гт. на базе кафедры ЛФК, массажа и реабилитации РГУФК и в отделении физиотерапии 15 городской клинической больницы им. Филатова О.Н.
Исследование проводилось в три этапа:
На I этапе (2003-2004 гг.) изучались литературные источники, проводились предварительные эксперименты, направленные на изучение воздействия отдельных средств физической реабилитации на проявления заболевания.
На II этапе (2004-2005гг.) была проведена апробация разработанной программы, применяемой в условиях стационара и амбулаторно.
На III этапе (2005г.) внедрение и научное обоснование разработанной нами программы физической реабилитации, направленной на восстановление больных с фибромиалгией пояснично-крестцового отдела позвоночника.
За время проведения педагогического эксперимента в нашем исследовании приняли участие больные с диагнозом остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с явлениями синдрома ФМА. В периоде с 2003 г по 2005 г. под нашим наблюдением находилось 40 больных в возрасте от 26 до 65 лет, среди них 9 человек мужчин (22.5%) и 31 женщина (77.5%).
Все больные были подразделены на две группы — экспериментальную (ЭГ) и контрольную (КГ) по 20 больных в каждой группе. Группы были однородны по возрасту и полу (Таб. 7).
Все обследуемые пациенты находились на лечении в отделении физиотерапии 15ГКБ г. Москвы, до лечения у 27(67.5%) из них синдром ФМА находился в остром периоде, у 13(32.5%) пациентов - в подостром периоде (Таб. 8). После стационарного лечения все пациенты находись в стадии клинической ремиссии и наблюдались амбулаторно (восстановительный период).Анализ медицинской документации показал, что причина заболевания часто связана с травмой (40% больных), подъемом тяжести(25% больных), переохлаждением (17.5% больных), у 17.5% больных мы связали дебют болезни с частыми мышечными перенапряжениями (Таб. 9).Средняя длительность основного заболевания составила 4,5 лет, минимальная длительность заболевания составила 8 месяцев, а максимальная 15 лет (Таб. 10).являлись причиной нарушения сна (3 балла) у мужчин встречались в 55.5 %, у женщин в 51.6%, наблюдений.
При обследовании больных болезненность мышц при пальпации также оценивалось по 3 бальной системе: пациент говорит о наличии боли у 22.2 % мужчин и у 12.9 % женщин - 1 балл; мимическая реакция - у 55.5 % мужчин и у 48.4% женщин - 2 балла; двигательная реакция на пальпацию болезненных мышц выявлена у 22.2 % мужчин и 38.7 % женщин - 3 балла (Таб.13).
Коррекция мышечного дисбаланса средствами мануальной терапии
В процессе исследования были выявлены основные причины неэффективности приема растягивания:
-неправильное (методически) растяжение мышцы. Болевые ощущения оставались, если пассивное растяжение мышцы проводить недостаточно непрерывно и плавно. Сильное или резкое растяжение вызывало болезненный спазм мышцы;
-неполное растяжение. Если пораженная мышца растягивалась не на полную длину, то в ней оставалось резидуальное уплотнение, провоцирующее в дальнейшем болевые ощущения;
-послелечебные последствия. Если после процедуры растяжения кожные покровы не согревались горячим компрессом, то больной ощущал послелечебную болезненность в пораженной мышце. Значительная вероятность рецидива активации чувствительных точек возникала в тех случаях, если пациент после процедуры не проводил комплекс активных движений, обеспечивающих полное сокращение и растяжение пораженной мышцы для восстановления ее нормальной функции.
Все приемы проводились на симметричных точках, процедуры заканчивались наложением горячих компрессов на пораженную мышцу.
Коррекция мышечного дисбаланса средствами мануальной терапии (проводилась совместно с врачом ЛФК отделения):
а) Мы использовали метод постизометрической релаксации (ПИР)
основанный на том, что при сокращении мышцы рефлекторно происходит расслабление ее агонистов. Основная цель ПИР коррекция неоптимального двигательного стереотипа при повреждении ПДС позвоночника. ПИР оказывает многостороннее действие на нейро-моторную систему регуляции тонуса поперечно-полосатой мышцы, способствует нормализации проприоцептивной импульсации и устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики.
б) Для расслабления мышц применялся так же метод постреципрокной релаксации (ПРР). Этот методический прием включает сочетание постизометрической релаксации (ПИР) синергиста с активацией его антагониста. Таким образом, эта методика имеет существенное отличие по сравнению с методикой ПИР. Заключается оно в том, что манипулятор не производит пассивного растяжения релаксируемой мышцы. Ее растяжение производится пациентом активным напряжением антагониста. Роль манипулятора во время паузы заключается в контроле степени активности , антагониста и направления движения. Лечебный эффект этой процедуры существенно превосходит эффект ПИР. Особенно заметно это преимущество в релаксации укороченных и спазмированных мышц.
Учитывая все изложенное процедуру ПРР мы использовали в следующем виде,
1. Предварительное растяжение пораженной мышцы в течение 5-6 сек. до преднапряжения.
2. Изометрическая работа пораженной мышцы с минимальным усилием в течение 7-10 с,
3. Активная работа (концентрическое сокращение) антагониста пораженной мышцы с достаточным усилием в течение 7-Ю секунд.
4. Удержание достигнутого положения сегмента двигательной системы с растянутым агонистом в состоянии преднапряжения и укороченным неработающим антагонистом. Далее повторялись позиции 2, 3 и 4. Количество повторов из-за высокой эффективности процедуры было не более двух-трех. Основное требование к проведению процедуры ; соблюдение временных и силовых параметров каждого этапа.
в) Ишемическая компрессия заключается в компрессионном воздействии подушечками пальцев на участки локального мышечного гипертонуса - миофасциальные триггерные точки, с целью их инактивации. Это воздействие дозируется в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью выраженности МФБС. При проведении занятий ФР нами было обращено внимание на наличие у больных локальных алгических триггерных пунктов (точек) не только в мышечных, но и в связочных структурах. С целью инактивации болезненных точек, в процедурах использовалась ишемическая пунктурная анальгезия, сущность которой заключалась в компрессионном воздействии подушечками пальцев на участки локального мышечного гипертонуса-миофасциальные болевые тригтерные пункты. Это воздействие дозировалось в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью выраженности ФМА.
Надавливание осуществлялось до появления у пациента чувства легкой болезненности, на этом уровне прекращалось погружение подушечки пальца вглубь тканей и задерживалось в этом положении на 3-7 секунд. Затем давление прекращалось на 10-12 секунд и повторялось снова пальцевое воздействие, но с несколько большей силой и на большую глубину. Воздействие на чувствительные точки повторялось от 4 до 6 раз, вплоть до исчезновения боли и снятия гипертонуса.
Массаж. Приёмы классического массажа значительно эффективнее простого прогревания мышцы. Вместе с тем следует помнить, что любой энергично проведенный массажный приём может вызвать негативную реакцию с появлением сильного болевого синдрома. В нашей программе реабилитации процедуру массажа мы начинали с легкого поглаживания и растирания, а затем переходили к так называемому продольному массажу. Движения пальцев напомнил «дающие движения» (давление на мышцу умеренное), при этом мышца растягивалась на всю свою длину. Одним из приемов глубокого массажа, направленным на инактивацию чувствительных симметричных точек, являлось также
постепенно усиливающееся круговое разминание мышечной ткани в зоне болезненности. Классический массаж мы сочетали с точечным массажем.
Таким образом, при реабилитации больных с ФМА, массаж имеет две основные направленности приемов: для расслабления напряженных мышечных групп; для стимуляции функции ослабленных мышц. К первой группе приемов относились: поглаживание, потряхивание, катание, валяние, і «тормозной метод точечного массажа, приемы рефлекторного воздействия. Ко второй группе приемов относились: более глубокое поглаживание, растирание, поколачивание (как разновидность вибрации) и другие приемы рефлекторного воздействия. Продолжительность массажа занимала 10-15 мин ежедневно или через день, в зависимости от ответной реакции больного. 1 -Методика массажа. Больной лежал на животе, руки располагались вдоль туловища Массаж спины сначала проводили для общего воздействия, применяя приемы продольного попеременного поглаживания и продольного выжимания по всей спине. Затем проводили дифференцированный массаж на поясничном отделе. Сначала проводили расслабляющее воздействие на паравертебральные мышцы. С целью расслабления и растягивания паравертебральных мышц применялись приемы попеременного поглаживания, разминание (щипцеобразное продольное, растягивание), растирание (подушечками четырех пальцев) и непрерывную вибрацию ладонью или пальцами. Психологическая коррекция (ПК). Психологическая коррекция один из методов реабилитации, включающий рациональную психотерапию, лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Включая ПК в разработанную нами программу реабилитации больных ФМА мы исходили из того, что ПК является одним из необходимых условий эффективности ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса. Являясь отраженным рефлекторным проявлением высшей нервной деятельности, мышечный тонус активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения в ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем организма человека. При выборе методов ПК мы ориентировались на физические и психологические аспекты этих методов.
Результаты показателей качества жизни
Для оценки качества жизни пациентов ЭГ и КГ использовался вопросник качества жизни по Айвазяну Т.А. и Зайцеву В.П. (1989). Он применялся для оценки функционального состояния, восприятия общего уровня здоровья, удовлетворенности жизнью, до и после курса физической реабилитации (Таб. 34).
Статистический анализ результатов показал, что до и после проведения комплексной программы реабилитации статистические различия у больных и экспериментальной и контрольной групп были достоверны. Наряду с этим, после курса восстановительного лечения статистические различия между КГ и ЭГ были также достоверны (р 0,05). Это позволяет сделать вывод, что используемые нами методы могут эффективно улучшать показатели качества жизни у таких больных.
В процессе исследования у больных с ФМА был проведен сравнительный анализ выраженности ряда симптомов ФМА до и после реабилитации, результаты данного исследования приведена в таблице 35.
По данным представленным таблице 35 можно сделать вывод, что в экспериментальной группе после проведенного курса физической реабилитации болевой синдром исчез (100%). В контрольной группе боль распространенного характера уменьшилась у 75%, больных.
После проведенной программы физической реабилитации у больных с ФМА в ЭГ группе пациенты перестали предъявлять жалобы на утомляемость, а в КГ жалобы на утомляемость отсутствовали у 70% пациентов.
В экспериментальной группе в результате проведенной программы реабилитации полностью исчезли утренняя скованность, в отличии от контрольной группы, где ощущение утренней скованности уменьшилось у 75% больных.
Жалобы на нарушение сна у больных экспериментальной группы с
ФМА полностью исчезли (100%), а в контрольной группе нарушение сна сохранились у 30% больных.
Ведущее место среди разнообразных клинических проявлений у больных обеих групп занимал болевой синдром. Данный синдром различной интенсивности (от ощущения дискомфорта до резко выраженных болей) отмечался у всех пациентов и был обусловлен, как вертебральными, так и экстравертебральными проявлениями, что отражено в таб. 36.
В результате проведенной программы физической реабилитации в ЭГ мышечный синдром наблюдался только у 3-х человек (у 2-х тяжелая степень, і у 1-средняя). В КГ после восстановительного лечения мышечный синдром сохранился у 10 пациентов (у 6 тяжелая степень, у 3-х средняя и у I легкая).
Таким образом, у 17 (85%) представителей экспериментальной группы боли исчезли, тогда, как в контрольной группе они исчезли только у 9 (45%) больных.
Анализ результатов реабилитации пациентов обеих групп свидетельствует о том, что у больных экспериментальной группы отмечается более выраженная положительная динамика восстановления по сравнению с больными контрольной группы. Так же длительность пребывания больных в стационаре основной группы меньше, чем больных контрольной группы.
