Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ В ОБЛАСТИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 12
1.1. Краткая характеристика желчно-каменной болезни 12
1.2. Характеристика функционального состояния организма после оперативного вмешательства в области брюшной полости, в частности, после холецистэктомии 15
1.3. Методы физической реабилитации, используемые при восстановлении трудоспособности после оперативных вмешательств в области брюшной полости 23
1.4. Влияние массажа на отдельные функции и системы организма, его использование после оперативных вмешательств в области брюшной полости 27
1.5. Влияние физической активности на течение восстановительных процессов после оперативных вмешательств в области брюшной полости 35
Заключение 42
ГЛАВА 2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
2.1. Задачи исследования 44
2.2. Методы исследования 44
2.3. Организация исследования 48
ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПО СОБНОСТИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ 51
3.1. Методика комплексного использования массажа и физических упражнений на первом этапе тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии 60
3.2. Методика комплексного использования массажа и физических упражнений на втором этапе тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии 69
3.3. Методика комплексного использования массажа и физических упражнений на третьем этапе тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии 71
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАССАЖА И ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В ТРЕНИРОВОЧНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.. 76
4.1. Сравнительная характеристика динамики показателей нервно-мышечного аппарата в контрольной и экспериментальной группах 77
4.2. Сравнительная характеристика динамики показателей ЖЕЛ в контрольной и экспериментальной группах 81
4.3. Сравнительная характеристика динамики показателей общей физической работоспособности в контрольной и экспериментальной группах
4.4. Характеристика темпов прироста показателей нервно-мышечного аппарата, дыхательной системы, общей работоспособности в тренировочно-восстановительном периоде реабилитации после холецистэктомии в контрольной и экспериментальной группах 86
Заключение 91
ВЫВОДЫ 93
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 99
ПРИЛОЖЕНИЯ 122
- Краткая характеристика желчно-каменной болезни
- Задачи исследования
- Методика комплексного использования массажа и физических упражнений на первом этапе тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии
- Сравнительная характеристика динамики показателей нервно-мышечного аппарата в контрольной и экспериментальной группах
Введение к работе
Единственным видом лечения некоторых видов заболевания желудочно-кишечного тракта является оперативное вмешательство. К одному из них относится хронический калькулёзный холецистит (4 6, 189). По данным статистических отчетов по Омской области (169, 170), операции в области брюшной полости составляют 11,5-13,3% от общего числа оперативных вмешательств, что является 2-3 показателем после операций на органах женской половой сферы (14,2-17%), коже и подкожной клетчатке (12,6-12,7%).
Л.А. Комарова (97) отмечает, что самые блестящие операции не способствуют быстрому восстановлению функций организма. Период медицинской реабилитации затягивается по времени и требует использования других методов лечения, к которым, в частности, относятся массаж и физические упражнения (7, 97, 112, 195).
Как свидетельствует Е.Б. Выгоднер (44), операция далеко не всегда избавляет больного от страданий, так как достаточно часто возникают послеоперационные осложнения, которые впоследствии становятся причиной длительной утраты трудоспособности. Так, временная нетрудоспособность по причине постхолецистэктомического синдрома ориентировочно составляет 25-60 дней (142) . Одной из причин возникновения послеоперационных осложнений является некачественная реабилитация в ранние сроки после операции.
По мнению Е.М. Иванова, Э.А. Эндакова, а также ряда других авторов, целью реабилитации является оздоровление больного и оказание ему помощи в восстановлении профессиональных навыков, вовлечение его в трудовой процесс {44, 82,
195) . Следовательно, с вопросами реабилитации тесно связана проблема по возможности полного восстановления здоровья и трудоспособности, неотъемлемой частью которой является определенный уровень физической работоспособности {120, 122, 158, 186).
Основой реабилитационного процесса после оперативных вмешательств в области брюшной полости является устранение общих и местных патологических сдвигов, вызванных операцией и заболеванием. Как показывает анализ литературы и практический опыт, наиболее эффективным в восстановлении трудоспособности является комплексное использование медикаментозного и физиотерапевтического лечения, диетотерапии, ЛФК и массажа (15, 117, 183, 190).
В связи с введением системы обязательного медицинского страхования, разработкой медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий (78, 85, 98, 119, 141), нельзя отрицать необходимость разработки более эффективных подходов в использовании различных средств лечения и профилактики заболеваний.
Исходя из всего вышесказанного, следует, что совершенствование методики реабилитации после оперативных вмешательств в области брюшной полости, в частности после холецистэкто-мии, является актуальной проблемой. К одному из перспективных направлений относится разработка методики комплексного использования массажа и рационально подобранных физичеких упражнений.
Тема диссертации соответствует плану НИОКР Государственного комитета РФ по физической культуре и туризму, направлению 01.02. "Методология и технология оздоровления различных социально-демографиче- ских групп населения", номер госрегистрации 01.9.50000076.
Объектом исследования является процесс восстановления физической работоспособности после холецистэктомии.
Предметом исследования является методика комплексного использования физических средств в процессе восстановления физической работоспособности после холецистэктомии.
Цель работы: повышение эффективности процесса восстановления физической работоспособности после холецистэктомии путём разработки и использования новых технологий физических упражнений и массажа.
Рабочая гипотеза. Предполагалось, что совершенствование процесса реабилитации после холецистэктомии путём разработки методики комплексного использования тренировочных занятий и массажа в тренировочно-восстановительном периоде (одновременно воздействуя на общие и местные последствия оперативного вмешательства) позволит повысить качество комплексной реабилитации, которое выразится в более высоком уровне общей физической работоспособности и функционального состояния НМД.
Научная новизна заключается в следующем:
В соответствии с основными положениями теории и методики физического воспитания, оздоровительной тренировки, особенностями построения тренировочного процесса, с учётом индивидуальных особенностей больного (возраста и уровня физической работоспособности) разработан комплекс тренировочных занятий с использованием метода интервально-повторного упражнения в основной части занятия, позволяющий целенаправленно воздействовать на восстановление физической работоспособности.
Ориентируясь на физиологические особенности массаж- ных приёмов, функциональное состояния организма больного, задачи, решаемые на отдельных этапах тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии разработана технология массажа.
3. В результате проведённых исследований разработана и апробирована методика комплексного использования массажа и тренировочных занятий в процессе тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии, которая позволяет одновременно восстановить общую физическую работоспособность и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата в области операции.
Теоретическая значимость заключается в том, что полученный материал существенно дополняет сведения о тактике и методике использования физических средств в реабилитации после оперативного вмешательства в области брюшной полости, в частности, после холецистэктомии.
Практическая значимость заключается в следующем:
На основе экспериментальных данных разработана методика комплексного использования массажа и физических упражнений, руководствуясь которой, можно одновременно воздействовать на общие и местные постоперационные последствия.
Использование методики в условиях центров реабилитации и поликлиник: во-первых, не нарушает "бюджета времени", отводимого на занятия ЛФК и процедуры массажа; во-вторых, позволяет повысить эффективность реабилитации, которая выражается в более высоком уровне общей физической работоспособности и функционального состояния нервно-мышечного аппарата.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В основу методики комплексного использования физиче ских средств в тренировочно-восстановительном периоде реа билитации после холецистэктомии должен быть положен прин цип, предусматривающий одновременное восстановление наруше ний местного характера, а также общей физической работоспо собности .
2. Технологию использования физических упражнений в тренировочно-восстановительном периоде реабилитации после холецистэктомии необходимо строить, ориентируясь на принци пы построения процесса физического воспитания, учитывая из менения функционального состояния организма больного в про цессе реабилитации.
3. При построении технологии массажа необходимо ориен тироваться на физиологические особенности массажных приё мов, позволяющих моделировать направленность его действия на организм, функциональное состояние организма больного, задачи, решаемые на отдельных этапах реабилитации.
Краткая характеристика желчно-каменной болезни
Болезни органов пищеварения весьма распространены. Они нередко характеризуются хроническим рецидивирующим течением, склонностью к прогрессированию и возникновению осложне-ний, часто являются причиной оперативного вмешательства (36, 147).
При рассмотрении вопроса об использовании комплекса восстановительных мероприятий в реабилитации после операций в области брюшной полости, необходимо ясно представлять причины и механизм развития болезни, функциональные изменения со стороны основных жизнеобеспечивающих систем организма (ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, НМА) до оперативного вмешательства. Так как это во многом определяет исход операции, а также тактику и методику реабилитации после неё (56, 181, 184, 189) .
Наиболее часто хирургическое лечение в абдоминальной области используют по поводу желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и ряда других заболеваний ЖКТ (9, 34, 36, 56, 159).
Хронический калькулёзный холецистит - хроническое воспаление желчного пузыря, обусловленное наличием в нём конкрементов (камней).
По данным различных авторов: Т.В. Бахрамовой (15), Г.Г. Устинова (53), A.M. Ногаллера (139) , М.И. Кузина (189), заболеваемость населения желчнокаменной болезнью составляет от 10 до 25%. Болезнь чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет. Чаще болеют женщины, соотношение женщин и мужчин, страдающих ЖКВ, составляет в среднем 4/1 (189). У людей старше 70 лет показатель заболеваемости возрастает до 30-40%.
Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно, и камни в желчном пузыре обнаруживают случайно во время обследований и операций по поводу других заболеваний брюшной полости (44, 53) . По данным патологоанатомических исследований (139), у каждой 5 женщины и каждого 10 мужчины, умерших от различных причин, в желчном пузыре находят камни. Однако клинические проявления болезни встречаются лишь у 10 процентов носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет.
Считают, что это заболевание связано с условиями жизни и характером питания. Желчнокаменная болезнь чаще встречается в тех странах, где в пищу употребляют много жиров, веществ, богатых холестерином. В развитии камней имеют значение наследственные факторы, а также беременность, нерегулярное питание, гиподинамия, избыточная масса тела, обменные нарушения, избыточное питание, вирусный гепатит, сахарный диабет и др. (53, 139, 189).
Механизм камнеобразования окончательно не решён. В настоящее время выделяют три основные причины образования желчных камней: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения желчного пузыря и застой желчи (159).
Заболевание это протекает чрезвычайно разнообразно. Выделяют болевую, диспептическую, латентную, стенокардиче-скую формы, печеночную колику и триаду Сейна (44, 53, 139). Наиболее типичным проявлением желчнокаменной болезни является печёночная колика (44). Для неё характерно появление резких болей в правом подреберье, которые распространяются на левое подреберье и поясницу и иррадииругот в правое плечо или лопатку. Возможна иррадиация болей в область сердца, стимулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром). Часто приступ печёночной колики сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи. Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия, до 100 уд./мин. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Наблюдается некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. Приступ желчной колики длится от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, может пройти самостоятельно или под воздействием лекарственных препаратов (96, 139, 168) .
В межприступном периоде больные чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечаются постоянные тупые боли в области правого подреберья и неопределенного характера дис-пептические жалобы (отрыжка, горечь, метеоризм и т.д.) (45, 53, 189).
Лечение желчнокаменной болезни - хирургическое; по мнению большинства авторов (9, 36, 44, 53, 139, 147, 189, 193), оно является единственно возможным способом для излечения больных. Хотя, нельзя не отметить тот факт, что в настоящее время существует множество других способов лечения данного заболевания {А.С. Логинов (121), А. А. Шалимов (191)), в том числе и ряд нетрадиционных способов (33, 124) . Использование данных способов лечения далеко не всегда избавляет больного от необходимости проведения оперативного лечения, а в ряде случаев является небезопасным.
Задачи исследования
В процессе исследования предстояло решить следующие задачи:
1. Изучить характер изменений функционального состояния больного под влиянием болезни и оперативного вмешательства, а также тактику и методики реабилитации в связи с поиском путей повышения эффективности процесса реабилитации.
2. Разработать схему рационального использования физических упражнений в тренировочно-восстановительном периоде реабилитации после холецистэктомии.
3. Разработать технологию массажа в соответствии с уровнем функционального состояния больного, а также задачами, решаемыми посредством использования физических упражнений.
4. Экспериментально проверить преимущество разработанной методики комплексного использования массажа и тренировочных занятий по отношению к существующим методикам, используемых в комплексе с другими физическими средствами реабилитации.
Методика комплексного использования массажа и физических упражнений на первом этапе тренировочно-восстановительного периода реабилитации после холецистэктомии
При поступлении в реабилитационный центр после холеци-стэктомии у больных отсутствуют клинические признаки каль-кулёзного холецистита, явившиеся поводом для оперативного лечения.
Вместе с тем, функциональное состояние больных характеризуется в различной степени выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражимостью, плохим сном. Также отмечаются боли в области послеоперационного рубца при движении, кашле, быстрой ходьбе, глубоком вдохе. У части больных наблюдаются диспептические расстройства (изжога, отрыжка, тошнота, сухость и горечь во рту, вздутие, урчание в животе, запоры). Характерным почти для всех больных является нарушение осанки: голова и плечи опущены, живот поддерживается руками с целью уменьшения болезненности во время вставания, и особенно ходьбы, туловище слегка наклонено вперед. Это ещё больше затрудняет деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного аппарата.
Следовательно, при комплексном использовании массажа и физических упражнений основной задачей является подготовка организма больного к возрастающим физическим нагрузкам, предусматриваемых на следующих этапах тренировочно-восстановительного периода. Это возможно лишь при одновременном воздействии на общие и местные послеоперационные патологические изменения в организме, так как они тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Например, боли в области операции влекут за собой нарушения со стороны дыхательной системы (вследствие частичного выключения диафрагмы из акта дыхания), опорно-двигательного аппарата (формирование порочной осанки) и т. д.
Посредством использования физических упражнений решаются следующие задачи:1) тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем;2) нормализация деятельности ЖКТ и функции желчеоттока в частности;3) укрепление мышц брюшного пресса;4) профилактика развития порочной осанки и нарушений походки.
В соответствии с задачами осуществлялся определённый подбор физических упражнений (прил. 1, 3).
Форма организации - тренировочное занятие, состоящее из 3х частей: вводной, основной и заключительной.
Для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем нами предлагалось использование нагрузки на тренажёрных устройствах в основной части занятия.
При подборе тренажёра необходимо руководствоваться следующими требованиями:
1) упражнение должно носить глобальный характер;
2) возможность строго дозировать нагрузку;
3) при выполнении упражнения мышцы брюшного пресса не должны нести основную нагрузку.
На наш взгляд, этим требованиям отвечают:
- велотренажер с дозатором мощности нагрузки и тахометром, указывающим скорость педалирования;
- беговая дорожка и степлер с устройствами непрерывной регистрации ЧСС, а также параметров нагрузки;
- ступеньки различной высоты, используемые при степ тестах.
Необходимо отметить, что на первом этапе предпочтительнее использовать велотренажер. В. A. Епифанов (114) отмечает, что при использовании тренажёров необходимо придерживаться двух основных правил:
1)физическая нагрузка должна иметь прерывистый характер;
2)физическая нагрузка должна возрастать в процессе лечения постепенно.
В связи с этим, при использовании тренировочных нагрузок на тренажёрах в первом микроцикле тренировочно-восстановительного периода, после предварительного определения уровня физической работоспособности (тест PWCAF) , нами предусматривалось использование метода стандартно-повторного упражнения.
Характер изменения параметров нагрузки, а также сочетания нагрузки отдыха, отображены на рисунке 2, в таблице 2.
Необходимо заметить, что на этом этапе необходимо научить больного самостоятельно работать в различных режимах чередования нагрузки и отдыха.
Сравнительная характеристика динамики показателей нервно-мышечного аппарата в контрольной и экспериментальной группах
При анализе цифровых значений функционального состояния нервно-мышечного аппарата после выписки из стационара (обследование 1), следует отметить: во-первых, все изучаемые показатели достоверно отличаются от дооперационных значений; во-вторых, значения контрольной и экспериментальной групп не отличаются друг от друга (табл. 4, прил. 7, 8). Это свидетельствует, во-первых, о глубоких изменениях, произошедших в нервыо-мышечном аппарате под воздействием оперативного вмешательства; во-вторых, о необходимости проведения реабилитационных мероприятий, позволяющих оказать влияние на местные проявления "послеоперационной болезни"; в-третьих, операция и восстановительное лечение в условиях стационара (ранний и поздний послеоперационные периоды) оказали одинаковое воздействие на состояние нервно-мышечного аппарата.
За отрезок времени между I и И обследованием (с момента выписки до поступления в центр реабилитации, под наблюдение в поликлинике, длительностью от 2 до 7 дней), произошло достоверное увеличение всех показателей, как в контрольной, так и в экспериментальной группах, за исключением показателя работы эргометрического исследования в экспериментальной группе. Необходимо заметить, что на этом этапе данные изменения происходили как в контрольной, так и в экспериментальной группах, причём существенных различий нами выявлено не было (Р 0,05).
По сравнению со значениями до операции, показатели НМЛ второго обследования значительно ниже (Р 0,05).
К концу I этапа {3 обследование) наблюдается положительная динамика всех показателей нервно-мышечного аппарата как в контрольной, так и в экспериментальной группах. Данные значительно выше (Р 0,05) значений второго обследования.
Необходимо отметить, что в экспериментальной группе наблюдается более яркая динамика некоторых показателей, чем в контрольной группе {табл. 4, прил. 6, 7) . Об этом свидетельствует наличие достоверных различий между показателями мощности (Р 0,01) и работы (Р 0,05}. По остальным показателям между контрольной и экспериментальной группами нами не было выявлено значительных различий. Важно заметить, что показатели мощности в экспериментальной группе практически достигли дооперационных значений (прил. б) . Показатели силовой выносливости в обеих группах значительно не отличаются от дооперационных (Р 0,05).
Из сказанного выше следует, что на первом этапе тренировочно-восстановительного периода прослеживается некоторое преимущество разработанной нами методики по отношению к общепринятой. Хотя нельзя не отметить тот факт, что традиционная методика ЛФК также благоприятно воздействует на показатели нервно-мышечного аппарата.
В течение второго этапа тренировочно-восстановительного периода в экспериментальной группе все показатели нервно-мышечного аппарата достигли дооперационных значений (Р 0,05), а показатели мощности значительно их превысили {Р 0,001). В то время как в контрольной группе наблюдалась положительная динамика всех показателей, но показатели были значительно ниже дооперационных (Р 0,05). Определённый интерес представляют изменения показателей максимальной скорости. Показатели контрольной и экспериментальной групп значительно не отличаются друг от друга (Р 0,05). Данные третьего и четвёртого обследований в контрольной группе практически не отличаются друг от друга.
