Введение к работе
Актуальность проблемы
Познание физиологических основ изменений в организме женщины при беременности и возникающих при этом сложных функциональных связей взаимовлияния организмов матери и плода является основой методического подхода к контролю беременности и прогнозу родов.
Традиционный подход к оценке состояния беременной основан на определении факторов риска для выявления и диагностики возможных осложнений: угрозы прерывания беременности, гестоза, проявлений соматической патологии (Серов В.Н. и соавт., 2002).
Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений беременности является гестоз. Он занимает ведущее место в современном акушерстве в связи с его широкой распространенностью, составляющей от 10% до 38%, отличается сложностью патогенеза и нерешенностью лечебно-профилактических мероприятий (Айламазян Э.К., 1997; Серов В.Н., Стрижаков А.М., Маркин С.А., 1998; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Добронецкая Д.В. и др., 1995; Кулаков В.И., 2000; Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И. и др., 2001; Rippman T.N., 1997; Redgers G.M., Roberts J.M., Tailor R.N., 1998). За последние годы отмечается рост тяжелых форм гестоза, являющихся причиной увеличения перинатальных потерь и высоких показателей материнской смертности (Сидорова И.С. и др., 2003).
Клинически гестоз характеризуется синдромом полиорганной недостаточности, развивающейся в результате беременности, или обострившейся в связи с беременностью (Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И. и др., 2001). По мнению В.Н. Серова, С.А. Маркина и др. (2002) гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.
Ведущую роль в формировании адаптационных реакций во время беременности играет кардиореспираторная система. В силу своей жизненной важности её можно рассматривать как функциональную систему, отражающую степень напряженности и качество адаптационных реакций всего организма (Баевский Р.М. с соавт., 2000).
Важно отметить, что изучение механизмов формирования ответных реакций кардиореспираторной системы при гестации позволит выявить не только ранее не известные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма.
Несмотря на большую практическую значимость проблемы гестоза, в его этиологии, патогенезе еще много неясного. Отличаются несогласованностью сведения о характере изменений внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных с гестозом (Maternal..., 2001; Lain K.Y., KrohnM.A., Roberts J.M., et al., 2005).
Неоднозначны данные о функциональном состоянии миокарда ЛЖ и его диастолической функции у беременных с различными вариантами течения беременности (Left..., 1999; Maternal..., 2000; Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001).
Принципиально важным является ответ на вопрос, за счет каких механизмов происходит трансформация адаптационных реакций организма матери в дизадаптационные, ведущих не только к снижению резистентности беременной женщины при действии факторов риска, но и к развитию патологии плода.
В тоже время существуют хорошо разработанные тесты, с использованием физической нагрузки в качестве функционального теста, для оценки резервных возможностей организма и выявления особенностей регуляции кардиореспираторной системы. В литературе мало сведений о влиянии физических нагрузок на адаптацию кардиореспираторной системы во время беременности. Изменение механики дыхания в связи с высоким стоянием диафрагмы и повышенная нагрузка на сердечнососудистую систему во время беременности позволили бы выявить функциональные резервы организма и его адаптационные возможности посредством использования спироэгрометрии в качестве функционального теста.
Учитывая определенное снижение резервных возможностей кардиореспираторной системы в период беременности (Лопатин В.А., 1980), применение теста с физической нагрузкой для оценки особенностей регуляции дыхания и сердечно-сосудистой системы представляется перспективным направлением исследования в создании новых средств и методов ранней диагностики гестоза.
Исходя из выше изложенного, нами была сформирована цель исследования:
изучить характер адаптационной реакции кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в условиях физической нагрузки для обоснования прогностических и диагностических критериев дизадаптации при осложненном течении беременности.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Определить гемодинамические показатели, отражающие состояние адаптации внутрисердечной и центральной гемодинамики у беременных высокого акушерского риска на всём протяжении гестационного периода.
2. Определить вентиляционно-перфузионные особенности адаптационной перестройки кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в динамике гестационного периода.
3. Сформировать критерии, определяющие дизадаптацию сократительной функции и вентиляционно-перфузионных отношений кардиореспираторой системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности.
Новизна исследований.
Впервые определено, что у беременных с гестозом лёгкой степени только в поздних сроках беременности формируется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая является признаком дизадаптации. Впервые были показано, что аэробная мощность, экономичность и реализуемость у беременных низкого акушерского риска существенно не изменялись на всём протяжении гестационного периода. Впервые доказано, что у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности показатели аэробной производительности значительно снижались со второго триместра беременности, что явились одним из основных критериев дизадаптации кардиореспираторной системы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности на фоне роста общего периферического сопротивления и недостаточного прироста объёма циркулирующей крови, в поздних сроках, выявляется диастолическая дисфункция левого желудочка, которая проявлялась ухудшением диастолической податливости миокарда левого желудочка и компенсаторной перегрузке левого предсердия.
-
У беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности основными признаками дизадаптации кардиореспираторной системы являлись значительное снижение показателей порогового потребления кислорода, анаэробного порога, аэробной реализуемости, кроме того у этих беременных отмечалось увеличение вентиляционных эквивалентов по кислороду и углекислому газу, максимальной минутной вентиляции и снижение дыхательного резерва. Такое же снижение показателей вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР с осложненным течением беременности во II триместре являлось прогностическим признаком развития осложненного течения беременности.
-
Применение теста с физической нагрузкой позволяет объективно оценить состояние вентиляционно-перфузионных отношений у беременных ВАР в различных сроках гестационного периода.
Теоретическая и практическая значимость.
Теоретическое значение работы заключается в определении закономерностей динамического изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики на фоне измененной адаптационной реакции у беременных высокого акушерского риска. Взаимозависимые отношения диастолической функции миокарда и регуляции сопротивления периферического русла, определяющие функциональный резерв на различных этапах гестации, раскрывают механизмы адаптационной перестройки кардиореспираторной системы. Выявление диагностических показателей, определяющих нарушение адаптационных процессов кардиореспираторной системы, позволит прогнозировать дизадаптационные реакции у беременных высокого акушерского риска.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2008), региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2008), областных научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов (Иркутск, 2008, 2009).
Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского медицинского университета.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 7 научных работ, из них - 3 в журнале, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ, 1 монография.
Объем и структура. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.
