Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. О некоторых патогенетических и хрономедицинских аспектах острого болевого синдрома (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о механизмах формирования болевого синдрома. 11
1.2. Болевой синдром в клинике ЛОР-болезней: патогенетические особенности и основы фармакотерапии . 17
1.3. Биоритмы сердечно-сосудистой системы в норме и при патологии 20
1.4. Хронопатофизиология и хронофармакология боли. 28
Глава 2. Материалы и методы исследования. 34
2.1. Методы оценки интенсивности болевых ощущений. 35
2.2. Методы исследования механизма формирования болевого синдрома 37
2.3. Методика исследования ритмической активности сердца и хроноструктуры сердечного ритма .. 42
Глава 3. Особенности влияния различных схем обезболивающей терапии на структуру болевого синдрома при хирургических вмешательствах по поводу наиболее распространённых оториноларингологических заболеваний 44
3.1. Группа 1 (Метамизол натрия) 45
3.2. Группа 2 (Кеторолак). 49
3.3. Группа 3 (Тримеперидин) 52
3.4 Группа 4 (Кетамин) .56
3.5 Межгрупповое сравнение 60
Глава 4. Ритмическая активность сердца и хроноструктура системы регуляции сердечного ритма на фоне аналгезирующей терапии острого болевого синдрома, обусловленного различными хирургическими вмешательствами в клинике лор-болезней 67
4.1. Ритмическая активность сердца при хирургических операциях на ЛОР-органах на фоне применения различных схем аналгезирующей терапии 68
4.2. Особенности циркадианного ритма частоты сердечных сокращений при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах на фоне применения различных схем обезболивающей терапии 72
4.3. Групповой анализ циркадианных профилей сердечного ритма при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах на фоне применения различных схем обезболивающей терапии. 81
4.4. Характеристика спектра временных рядов 83
Глава 5. Аналгезирующая терапия при хирургическом лечении заболеваний лор-органов и хроноструктура кардиоритма (обсуждение полученных результатов) 87
Выводы. 97
Список литературы
- Болевой синдром в клинике ЛОР-болезней: патогенетические особенности и основы фармакотерапии
- Методика исследования ритмической активности сердца и хроноструктуры сердечного ритма
- Группа 3 (Тримеперидин)
- Особенности циркадианного ритма частоты сердечных сокращений при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах на фоне применения различных схем обезболивающей терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Многие острые, а также большинство хронических заболеваний, встречающихся в оториноларингологической практике, могут быть вылечены или радикально скорректированы лишь при хирургическом лечении.
Ежедневно каждый оториноларинголог как стационарного, так и
амбулаторного звена сталкивается с проблемой болевого синдрома. Облегчение
боли и страданий у пациентов в послеоперационном периоде входит в число
наиболее актуальных вопросов оперативной оториноларингологии, особенно, в
связи с возрастающим числом «малых» хирургических вмешательств
[С.А. Пивоваров, 2005]. Важно отметить, что острая послеоперационная боль предшествует началу формирования хронической боли [E.R. Vickers et al., 2006]. Однако, чаще всего, оценка характера острого болевого синдрома в первые дни после операции не проводится.
Так, при исследовании данной проблемы в клиниках Копенгагена в протоколах ведения пациентов не было обнаружено достоверной информации о структуре боли в течение первых трех суток после операции – у 55% больных в 1-й день, у 71% на 2-е сутки, у 84% - на 3-й день [O. Matheisen et al., 2012]. Кроме того, есть основания предполагать, что интенсивность боли, испытываемой пациентами после хирургических вмешательств на ЛОР-органах, оценивают не вполне адекватно, непреднамеренно занижая е [A. Chidambaram et al., 2001].
Боль представляет собой не только неприятное ощущение, возникающее в результате инициации эмоционально-аффективных механизмов. Процессы, связанные с ноцицептивным возбуждением, играют важную роль в регуляции гомеостаза за счт взаимосвязи соответствующих нейронных структур с вегетативной нервной системой [A.D. Craig, 2013; P. Cortelli et al, 2013].
Учитывая тот факт, что под автономным контролем находится работа ряда органов и систем, имеющих колебательный характер функционирования, следует предположить, что болевой синдром при различных способах медикаментозного воздействия на него будет сопровождаться, в том числе, изменениями структуры отдельных биологических ритмов. Так, расстройства ритмической организации живой системы имеет прямую связь с механизмами, лежащими в основе реакции стресса [Н.А. Агаджанян, 2005; С.М. Чибисов и др., 2013].
Таким образом, вопросы комплексной оценки болевого синдрома и его корректного купирования в различных областях медицинских знаний являются важными и актуальными в настоящее время.
Цель исследования:
Изучить особенности острого болевого синдрома и хроноструктуры
кардиоритма при хирургических вмешательствах в клинике ЛОР-болезней на
фоне применения анальгетических средств, обладающих различным
механизмом действия.
Задачи исследования:
1. Исследовать влияние различных видов премедикации на интенсивность
болевого синдрома в первые 24 часа после операций по поводу отдельных
видов ЛОР-патологии.
2. Провести сравнительный анализ острого болевого синдрома в
оперативной оториноларингологии у пациентов различных возрастных групп.
-
Оценить основные характеристики сердечного ритма в первые сутки после хирургических операций в клинике ЛОР-болезней в зависимости от варианта применяемой аналгезии.
-
Проанализировать особенности хроноструктуры сердечного ритма в норме и при хирургических вмешательствах в оториноларингологии.
-
Предложить общий принцип выбора оптимальной схемы аналгезии в оперативной оториноларингологии.
Научная новизна.
Впервые проведен подробный анализ хроноструктуры сердечного ритма при болевом синдроме, обусловленном хирургической травмой в клинике ЛОР-болезней на фоне применения различных схем анальгезирующей терапии в качестве премедикации.
Впервые показано, что достоверных отличий по интенсивности болевого синдрома в различных возрастных подгруппах вне зависимости от вида премедикации и характера ЛОР-патологии нет.
Получены принципиально новые данные об особенностях
хроноструктуры сердечного ритма, имеющих место при терапии
периоперационного болевого синдрома анальгетическими препаратами
различных групп. Показано, что в зависимости от конкретной схемы
обезболивания изменения отдельных показателей, характеризующих
циркадианную структуру кардиоритма, носят дискордантный характер: при использовании ингибиторов ЦОГ наблюдается склонность к ночной брадикардии, в то время как применение анестезиологического пособия сопровождается тенденцией к дневной тахикардии; при назначении в качестве премедикации агониста опиодных рецепторов отмечается повышение ЧСС как в дневное, так и в ночное время.
Теоретическая и практическая значимость.
Результаты проведнного исследования позволили дополнить
существующие представления о хроноструктуре сердечно - сосудистой системы в условиях стресса, что имеет большое значение для развития современной патофизиологии.
В представленной работе продемонстрированы особенности сердечного ритма в периоперационном периоде на фоне применения различных вариантов премедикации.
Полученные данные могут быть использованы для совершенствования
существующих методов периоперационного ведения пациентов с
хирургической ЛОР-патологией.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей патологии и патологической физиологии и на кафедре оториноларингологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Анальгетические средства с разным механизмом действия,
используемые в современной оперативной оториноларингологии, существенно
отличаются друг от друга по влиянию на интенсивность болевого синдрома,
оцениваемого пациентами субъективно, а также на цикл «сон-бодрствование»:
из исследованных нами препаратов наименее благоприятным эффектом
обладает метамизол натрия.
2. При периоперационном болевом синдроме в клинике ЛОР-болезней и
его терапии различными анальгетическими средствами возникают изменения
хроноструктуры сердечного ритма. Использование ингибиторов ЦОГ
сопровождается склонностью к брадикардии, однако, также имеют место
нарушения циркадианного профиля ЧСС, особенно, в случае метамизола
натрия. На фоне применения тримеперидина и анестезиологического пособия
не наблюдается выраженных качественных изменений хроноструктуры
кардиоритма, но, вместе с тем, отмечается устойчивая тенденция к тахикардии.
3. Основной клинический эффект обезболивающих препаратов,
применяемых в периоперационном периоде, сочетается с разнородными
изменениями циркадианной структуры сердечного ритма, которые могут
носить как благоприятный, так и неблагоприятный характер для пациентов в
зависимости от их вегетативного статуса и/или наличия сопутствующей
патологии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II международной
конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические
аспекты современной медицины» (г. Москва, 2010 год), XIV Всероссийской
медико-биологической конференции молодых исследователей
«Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2011год), научно-практической интернет конференции
«Инновации в медицине и фармации» (г. Минск, 2012 год), Московском
международном форуме кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и
профилактика» (г. Москва, 2013 год), IV Конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии» (г. Алматы, 2013 год), VIII международной (XVII всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2013 год), международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Харьков, 2013 год), 2 meeting of european academy of ORL-HNS and CE ORL-HNS (г. Ницца, 2013 год), II Петербургском форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2013 год), V международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины: SCIENCE4HEALTH» (г. Москва, 2013 год), на совместном заседании кафедры общей патологии и патологической физиологии и кафедры оториноларингологии медицинского факультета РУДН (2014 год).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 - статьи в журналах, входящих в перечень, утвержднный ВАК РФ.
Структура и объм диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3-х глав, в которых изложены результаты собственного исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц и 30 рисунков. Библиография содержит 198 источников российской и зарубежной литературы.
Болевой синдром в клинике ЛОР-болезней: патогенетические особенности и основы фармакотерапии
Ноцицептивные рецепторы представляют собой неинкапсулированные рецепторы, воспринимающие болевое раздражение. Выделяют 3 вида ноцицептивных рецепторов: механические, которые активируются электрическим током, термические, стимулируемые повышенной температурой и хеморецепторы – раздражение которых происходит за счт алгогенных вещества, таких как серотонин, простагландины, ионы калия, протоны водорода, ацетилхолин, цитокины, аденозин, лейкотриен, брадикинин, гистамин и др.) Болевые импульсы, воспринятые ноцицептивными рецепторами, проводятся нервными волокнами – А- миелинизированными от механических и терморецепторов и С демиелинизированными – от хеморецепторов. Достигнув задних рогов спинного мозга, они направляются, соответственно, по трем путям: в передние рога спинного мозга на двигательные мотонейроны, возбуждение которых проявляется защитным двигательным рефлексом скелетных мышц; в боковые рога спинного мозга на вегетативные нейроны симпатической отдела автономной нервной системы, отвечающей за функциональную адаптацию внутренних органов; в головной мозг – импульс направляется по двум восходящим путям: специфическому и неспецифическому.
Специфический – неоспиноталамический – путь образован A--миелинизированными нервными волокнами. Его основная функция состоит в проведении импульсов эпикритической боли, медиатором для которой служит глутаминовая кислота. Неспецифический – палеоспиноталамический путь – представлен демиелинизированными С-нервными волокнами, по которыми осуществляется проведение импульсов протопатической боли. Для него в качестве медиаторов выступают являются глутамат и ряд пептидов: тахакинины (субстанция Р, нейрокинин А), холецистокинин и некоторые др.
Несмотря на общепринятое мнение, что в головном мозге отсутствуют специальные центры боли, ряд исследователей придерживается мнения, что таковые выделить все же возможно – например «сенсорный коллектор» гипоталамуса, в сенсомоторных зонах коры полушарий большого мозга происходит локализация боли, а в коре лобных долей формируется эмотивный компонент болевого ощущения [D.J. Pavlin et al., 2005].
Помимо ноцицептивной системы в организме человека существует также особая эндогенная система, направленная на подавления боли, в которой выделяют четыре подсистемы: опиатная, канабиоидная, глициновая и ГАМК-система [U. Bingel et al., 2007].
Опиатная система представлена участками связывания пяти эндогенных аналгетических пептидов – лейэнкефалина, мет-энкефалина, динорфина А и динорфина В и -эндорфина. Большинство опиатных рецепторов (до 70%) расположено на пресинптической мембране ноцицептивных рецепторов, в меньшем количестве на окончаниях С-волокон, в спинном, а также в головном мозге.
Различают три разновидности опиатных рецепторов: -, -, -рецепторы, сопряженных с G-белками. Их агонистами являются такие экзогенные опиоиды, как морфин и фентанил [S.A. Mousa et al., 2007].
Активация -рецепторов любого типа вызывает угнетение сосудодвигательного и терморегуляторного центров, повышение тонуса гладкой мускулатуры, сопровождается седативным эффектом, а также развитием состояния эйфории и психической зависимости, торможением синтеза эндорфинов, развитием физической зависимости. Активация 1-рецепторов приводит к изменениям эмоциональной окраски боли, а также повышение продукции лактотропного гормона. При стимуляции 2 13 рецепторов отмечается угнетение дыхательной функции, обстипация, усиленная секреция соматотропина. -рецепторы имеют сродство к динорфину А. В качестве агонистов данных рецепторов выступают такие вещества, как дельтрофин и DPDPE-энкефалин [J. Lai et al., 2006]. Активация -рецепторов сопровождается возникновением дозозависимых эффектов на когнитивные процессы, настроение, моторную активность, обоняние, дыхание, регуляцию сосудистого тонуса центрального генеза и т.д. -рецепторы лейэнкефалиновые. Их агонистами являются спирадолин и кетоциклазоцин. При стимуляции данного вида рецепторов наблюдаются следующие дозозависимые эффекты: седативный и психомиметический, сокращение гладкой мускулатуры, обстипация, дозозависимая регуляция потребности в воде и пище, изменение дыхательной функции [A. Koneru et al., 2009; B.L. Schmidt et al., 2010].
Описан ещ один тип опиатоподобных рецепторов – орфанорецепторы, которые вызывают торможение патологической боли [Y. Guan et al., 2010; Q. Liu et al., 2011].
В результате травматического повреждения тканей, в том числе, при хирургических вмешательствах, возникает стимуляция ноцицептивных рецепторов, что приводит к освобождению ряда медиаторов, участвующих в развитии болевого синдрома – хирургической стресс-реакции. Последняя характеризуется комплексом патогенетических процессов, опосредующих изменения обмена веществ, стимулирующих симпатический отдел вегетативной нервной системы, увеличивающих секрецию гипофизарных гормонов, а также реакции иммунной системы [А.М. Овечкин, 2008; А.В. Шуров и др., 2008; А.А. Ежевская и др., 2012]. При этом возникает функциональная перенастройка констилляции желз внутренней секреции, ответственных за формирование общего адаптационного синдрома (стресса), проявляющегося выбросом в кровь соответствующих гормонов [А.А. Хижняк и др., 2011; П.А. Любошевский и др., 2011].
Методика исследования ритмической активности сердца и хроноструктуры сердечного ритма
Группу 2 составляет 50 пациентов со следующими видами патологии ЛОР-органов: ИПН (n=18), ИПН+ВР (n=15), ХТ (n=5) и ПРС (n=12), которым в качестве премедикации назначался кеторолак. Нами был проведен анализ таких аспектов острого болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде как интенсивность боли по ВАШ, ЦРШ и ШМ, превалирующий механизм формирования болевого синдрома, хронобиологические аспекты адаптационной способности организма пациента и возрастные особенности формирования болевого синдрома.
Исходя из данных, представленных в табл. 6, мы можем отметить, что значимого различия по интенсивности боли между подгруппами внутри группы 2 не наблюдается. Данный факт наглядно иллюстрируется рис. 7. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по ВАШ, ЦРШ, ШМ
Анализ распределения пациентов по основному механизму формирования острого болевого синдрома в первые сутки после хирургического вмешательства не позволил нам выявить каких-либо закономерностей (рис. 8).
Как мы видим на рис. 8, ведущим механизмом формирования болевого синдрома у пациентов группы 2 является психогенный тип, в гораздо меньшей степени представлены соматогенный и нейрогенный механизмы. В подгруппе ХТ нейрогенный механизм оказался вообще не выражен.
Исследуя адаптивные особенности пациентов в раннем послеоперационном периоде на предмет смены сна и бодрствования и влияние на этот процесс болевого синдрома, мы сделали вывод, что в большинстве случаев никаких выраженных изменений биоритмов у пациентов не отмечалось.
На рис. 9 представлен пример смены сна и бодрствования у пациента К. группы 2, прооперированного по поводу ИПН+ВР. Красным цветом отмечено время операции 10.00 и время введения Sol. Ketoroli – 1 ml пациенту перед сном; голубым цветом обозначены часы, когда пациент спал, желтым – бодрствовал.
Изучение особенностей возрастного состава пациентов и интенсивность болевого синдрома в каждой возрастной подгруппе группы 2, позволило сделать вывод о том, что возраст не влияет на выраженность боли, испытываемой пациентом в раннем послеоперационном периоде, что демонстрирует табл. 8. Таблица 8.
Интенсивность болевого синдрома в зависимости от возраста и вида патологии при премедикации с использованием кеторолака. ипн ИПН + ВР XT ПРС
Таким образом, показатели интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в группе 2 были ниже, чем в группе 1; превалирующим механизмом формирования боли является психогенный тип; нарушения биоритмов смены сна и бодрствования, обусловленных болевым синдромом или седативным действием препарата не наблюдалось, достоверных отличий интенсивности боли в различных возрастных подгруппах выявлено не было.
Группа 3 состоит 50 пациентов, поступивших в ЛОР стационар с такими нозологиями как ИПН (п=15), ИПН+ВР (n=12), XT (п=15) и ПРС (п=8), которым с целью премедикации применялся тримеперидин. Мы оценили следующие аспекты острого болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде: интенсивность боли по ВАШ, ЦРШ и ШМ; превалирующий механизм формирования болевого синдрома; хронобиологические аспекты адаптационной способности организма пациента и возрастные особенности формирования болевого синдрома.
Мы видим, что болевой синдром наиболее выражен у пациентов в подгруппе ИПН+ВР, что, как было отмечено выше, обусловлено анатомическими особенностями оперируемой области (большое количество нервных окончаний в полости носа) и травматизмом хирургического вмешательства.
В то же время, мы можем отметить тот факт, что существенного различия по интенсивности боли между подгруппами внутри группы 3 мы не наблюдали. Достоверных отличий по интенсивности болевого синдрома внутри группы выявлено не было, что наглядно иллюстрируется рис. 10.
На рис. 12 представлен пример смены сна и бодрствования у пациента Х. группы 3, прооперированного по поводу ИПН+ВР. Красным цветом отмечено время операции 10.00 и время введения Sol. Analgini 50% - 2 ml/ Sol. Ketoroli –1 ml пациенту перед сном; голубым цветом обозначены часы, когда пациент спал, желтым – бодрствовал.
Анализ возрастного состава пациентов на предмет различия интенсивность болевого синдрома в различных возрастных подгруппах группы 3, показал, что возраст не влияет на силу болезненных ощущений, что демонстрируется в табл. 10.
Таким образом, показатели интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в группе 3 были ниже, чем в группе 1 и группе 2: превалирующим механизмом формирования боли является психогенный тип, пациенты отмечали хороший ночной сон, а также дневной сон в первые часы после операции, отсутствие достоверных отличий интенсивности боли в различных возрастных подгруппах.
Группа 3 (Тримеперидин)
В группе метамизола натрия (анальгин) наблюдается достоверное снижение по сравнению с группой сравнения среднесуточного показателя ЧСС, а также умеренная брадикардия в ночное время. При этом среднедневная ЧСС не меняется. За счт ночного снижения частоты ритма происходит достоверное, но умеренное увеличение циркадианного индекса, т.е. тенденция к его усилению, однако, он остатся в пределах нормальных для соответствующего возраста значений (1,2 – 1,44). Следовательно, на первый взгляд, аналгезирующий эффект метамизола натрия оказывается достаточным для поддержания среднедневного ритма сердца в пределах нормы. Однако склонность к брадикардии в ночной период суток заставляет задуматься о снижении функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, обусловленном, по-видимому, предшествующем перевозбуждением в дневное время (возможно кратковременным, не влияющим на среднедневной уровень ЧСС) на фоне алгогенного и психогенного стресса. Вместе с тем, судить об этом мы сможем лишь после проведения нелинейного анализа ритма соответствующих показателей (см. далее).
В группе кеторолака общая закономерность изменений ритмической активности сердца аналогична тем тенденциям, которые наблюдались в группе метамизола натрия. Так, среднесуточная ЧСС достоверно снижается, среднедневая частота ритма не меняется, а в ночное время наблюдается брадикардия, причм более выраженная, чем в предыдущей группе. Циркадианный индекс также усиливается более значительно, достигая уровня 1,34, но оставаясь, тем не менее, в пределах физиологической нормы.
Представляется вполне ожидаемым схожий характер изменения суточных показателей сердечного ритма на фоне применения метамизола натрия и кеторолака, поскольку данные препараты обладают одним и тем же механизмом действия (являясь ингибиторами циклооксгеназы-2, подавляют синтез ПГ). Умеренное снижение среднесуточной ЧСС, обусловленное тенденцией к ночной брадикардии, может нести в себе определнный адаптационный потенциал (более выраженный при воздействии кеторолака), поскольку позволяет сердцу после перенеснного стресса сэкономить значительную долю энергии. Так, общее число сердечных сокращений за сутки снижается в группе метамизола натрия на 3744, а в группе кеторолака – на 4507,2. Следует также заметить, что кеторолак по сравнению с метамизолом натрия эффективнее снижает интенсивность болевого синдрома, ощущаемую пациентами субъективно.
Нельзя исключить, что средненочная ЧСС снижается более глубоко в группе кеторолака по причине несколько более выраженной активности симпатических центров в предшествующий дневной период суток и их последующего торможения. Но, опять же, это предположение требует проверки, основанной на нелинейном анализе ритма, который проводен в следующем подразделе данной главы.
Принципиально иные изменения в суточной структуре сердечного ритма обнаружены в группе тримеперидина (промедола). Наблюдается склонность к тахикардии как в дневное, так и в ночное время, однако, прирост ЧСС в дневные часы более значителен: 11,4% против 6,5% ночью, чем и объясняется некоторое усиление циркадианного индекса.
Тримеперидин является полным агонистом опиодных рецепторов, неизбирательно возбуждая все их типы: -, -, -. Стимуляция последних сопровождается развитием тахикардии. При этом, в отличие от других наркотических анальгетиков, тримеперидин, в меньшей степени возбуждает центр n. vagus. Таким образом, увеличение частоты сердечного ритма представляется в данном случае вполне закономерным. Вместе с тем, необходимо обратить внимание на тот факт, что, несмотря на невысокую дозу и внутримышечный способ введения препарата, положительный хронотропный эффект сохраняется довольно долго и продолжается даже в ночное время, когда концентрация его в крови уже незначительна, а также усиливается влияние n. vagus.
Сопоставляя по аналогии с предыдущими группами аналгезирующий эффект тримеперидина с изменениями сердечного ритма, возникающими на фоне его применения у пациентов, перенесших хирургические операции по поводу ЛОР-патологии, можно отметить, что тримеперидин из всех исследованных нами препаратов обладает самым мощным обезболивающим действием, если исходить из данных, основанных на субъективном восприятии боли пациентами (см. главу 3). По-видимому, во многом это связано со способностью наркотических анальгетиков подавлять физическую боль психогенного происхождения за счт воздействия, в том числе, на эмоционально-аффективный компонент е возникновения. Напомним, что у исследованных нами пациентов в формировании болевого синдрома доминировал психогенный механизм. Между тем, тахикардия, наблюдаемая практически на протяжении всего периоперационного периода вплоть до начала следующих суток, может существенно повлиять на энергетический ресурс миокарда: число сердечных сокращений за 24 часа становится выше по сравнению с контрольной группой на 10555,2. Для пациентов, исследованных нами в данной работе (возраст от 25 до 40 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний), это может и не иметь критического значения. Однако если речь идт о пожилых больных и/или пациентах с хронической патологией (в особенности, сердечно-сосудистой системы), едва ли с целью премедикации следует делать выбор в пользу препаратов данной группы.
В группе пациентов, у которых выполнялись операции с анестезиологическим пособием (кетамин), были выявлены следующие особенности изменения показателей сердечного ритма. Среднесуточная ЧСС увеличивалась достоверно, но при этом весьма незначительно: на 2,51 % по сравнению с группой сравнения. Данное увеличение было обусловлено лишь повышением среднедневной ЧСС. При этом группа кетамина оказалась единственной, в которой средненочная ЧСС не менялась. Также обращает на себя внимание тот факт, что дневная тахикардия была более умеренной, чем в группе тримеперидина. Кроме того, преимуществом кетамина по сравнению с тримеперидином можно считать гораздо менее длительный положительный хронотропный эффект. Как и в остальных группах, наблюдается статистически значимое повышение циркадианного индекса, но, опять же, данный показатель не выходит за пределы нормальных значений.
Учитывая повышение значений циркадианного индекса во всех исследованных нами группах, следует отметить, что при проведении хирургических ЛОР-операций с применением различных методов премедикации наблюдается повышенная по сравнению с группой сравнения чувствительности сердечного ритма к симпатическим влиянием.
Особенности циркадианного ритма частоты сердечных сокращений при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах на фоне применения различных схем обезболивающей терапии
Результаты проведнного в настоящей работе исследования позволили установить ряд закономерностей, определяющих некоторые реакции организма на болевое воздействие, вызванное хирургическими вмешательствами в оториноларингологии с применением различных вариантов аналгезии. Обратимся к тем из них, которые, с нашей точки зрения, содержат в себе определнные вопросы, касающиеся патогенетических механизмов, обусловливающих как особенности клинической манифестации самого болевого синдрома при воздействии тех или иных обезболивающих препаратов, так и возникающих на этом фоне изменений ритмической структуры сердечного ритма.
Согласно данным, приведнным в главе 3, наиболее выраженным аналгезирующим эффектом при любых из применявшихся в нашем исследовании хирургических вмешательствах обладает тримеперидин.
Группа агонистов опиатных рецепторов, таким образом, выглядит более предпочтительной по сравнению с другими. Причм, в данном случае мы заинтересованы не только в непосредственном обезболивающем эффекте во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Очевидно, что болевой синдром в периоперационном периоде обусловлена не только самой хирургической травмой, но также во многом развивающимся по причине е возникновения воспалительным процессом.
В ряде исследований последних лет установлено, что представители данной группы препаратов, в частности, морфин обладают способностью снижать интенсивность воспалительного ответа за счт воздействия на опиатные рецепторы периферических чувствительных нейронов, расположенных вне ЦНС [C. Stain et al., 2012; C. Stain, 2013; K.S. Iwaszkiewicz et al., 2013]. Следует отметить, что подобное действие опиоидов в основном было продемонстрировано при их местном применении, когда препарат вводился непосредственно в воспалнную ткань [J. Sawynok, 2003; P. Farley, 2011; N. Vadivelu et al., 2011]. Однако, как показывают данные P.R. Picard et al. (1997), введение опиоидов в невоспалнные ткани, по ходу нервных стволов, не вызывает периферических эффектов.
Безусловно, возможность применения наркотических анальгетиков с периферическим действием позволила бы решить сразу несколько проблем, нередко возникающих при проведении обезболивающей терапии. Во-первых, агонисты опиоидных рецепторов, ограниченные лишь периферическим действием, не вызывают нежелательных побочных эффектов со стороны ЦНС [C. Stain, 2013]. Во-вторых, очевидно, нет риска развития типичных осложнений, которые нередко возникают в связи с применением нестероидных анальгетиков с противовоспалительным действием: ульцерогенный эффект, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [S. Trelle et al., 2011].
В последнее время проводятся испытания ряда новых лекарственных препаратов – агонистов опиодных рецепторов (морфин-6-глюкоронид, CR845), ограниченных периферическим эффектом. Показано, что они, обладая морфиноподобным действием, снижают интенсивность послеоперационной и висцеральной боли, но не влияют на деятельность ЦНС [A. Dahan et al., 2008; A.R. Binning et al., 2011; C. Stein et al., 2011].
Таким образом, несмотря на максимальный обезболивающий эффект тримеперидина, наличие у данного препарата (и других представителей этой группы) нежелательных побочных эффектов со стороны ЦНС, а также описанные в главе 4 действия в отношении сердечного ритма, заставляют с определнной осторожностью делать выбор в его пользу. При этом разрабатываемые в настоящее время методы, позволяющие ограничить область воздействия морфиноподобных веществ лишь альтерированной тканью, можно назвать одними из наиболее перспективных. Нестероидные противовоспалительные средства, исследованные в данной работе, кеторолак и, в особенности, метамизол натрия, по части их основного клинического действия представляют собой противоположность тримеперидину. Именно по этой причине в данном разделе исследования пациенты, у которых применялся метамизол натрия была выбрана нами в качестве группы сравнения относительно которой оценивался обезболивающее действие других препаратов. Вместе с тем, метамизол натрия не только наименее эффективен как анальгетик, но, что очень важно, обладает целым рядом нежелательных побочных эффектов, наиболее значимым из которых является агранулоцитоз. В этой связи данный препарат во многих странах не разрешн к использованию.
В одном из предыдущих исследований, проведнных на кафедре общей патологии и патологической физиологии и кафедре оториноларингологии РУДН, было показано, что применение метамизола натрия в качестве средства премедикации при проведении септопластики сопровождается такими нежелательными реакциями как перенапряжение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, дисбаланс регуляции аппаратов автономной нервной системы, нарушение адаптационного ответа на острый воспалительный процесс [И.В. Кастыро, 2013].
Применение анестезиологического пособия, в котором в качестве основного препарата выступает кетамин, показал в нашем исследовании хороший обезболивающий эффект по всем трм шкалам: визуально-аналоговой, цифровой рейтинговой шкале и шкале-молнии.
Можно также предположить, что максимальный обезболивающий эффект, проявившийся в группах тримеперидина и кетамина, обусловлен способностью препаратов из соответствующих групп в определнной степени влиять на эмоционально-аффективный компонент формирования боли. В данной работе было отмечено, что у подавляющего большинства пациентов психогенный механизм болевого синдрома является ведущим. В частности, известно, что кетамин вызывает состояние диссоциативной анестезии [S.A. Bergman, 1999].
Таким образом, если выбор средства для обеспечения премедикации основывается лишь на способности препарата с тем или иным механизмом действия вызывать основной, аналгезирующий, эффект, то, очевидно, преимущества имеют препараты из третьей и четвртой группы. Однако, как показали результаты нашего исследования и работы других авторов, реакции со стороны различных органов, функция которых находится под управляющим влиянием автономной нервной системы, могут вступать в диссонанс как с основным эффектом аналгетика, так и друг с другом.
![Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4418/201490.png "Клиническая и экономическая эффективность схем антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки второго и третьего ряда [Электронный ресурс] Тимченко Наталья Алексеевна")