Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным исследователей, во время пандемии гриппа в 1918 году, так называемой “испанки”, была инфицирована треть населения земного шара, а количество летальных исходов составило более 50 миллионов. Вирус пандемического гриппа A/H1N1 впервые обнаружен в конце апреля 2009 г., а по состоянию на 20 ноября 2009 г. более 206 стран сообщили о лабораторно подтвержденных случаях пандемического гриппа (Н1N1) – 2009. Данный штамм не связан с предыдущими или нынешними сезонными вирусами гриппа (Полушин Ю.С., 2009; Авдеев С.Н., 2010; 2012). Грипп A/H1N1 поражал прежде всего людей в возрасте 25–45 лет, в то время как большинство вирусов сезонного гриппа - преимущественно людей более старшего возраста (Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе 2009).
Основной мишенью вируса A/H1N1 являются пневмоциты I и II типа (Noah M.A, Peek G.J., 2011). Именно пневмоциты II типа синтезируют сурфактант и играют наиболее важную роль в регенерации ткани легкого при повреждении (Зильбер А.П., 2008; Розенберг О.А., 2013). Прямое цитопатическое действие вируса гриппа A/H1N1 на эти клетки индуцирует ОПЛ, что объясняет столь частое его развитие во время эпидемии (Chan et al., 2010; Patel et al., 2011). Повреждение альвеоло-капиллярной мембраны приводит к выбросу в просвет альвеол большого количества провоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе ОРДС, возникает, так называемая, биотравма легких (Кассиль В.Л., 2009; Kumar et al., 2009; Uyeki et al., 2009; Napolitano et al., 2009; Hui et al., 2010; Sanders et al., 2011; Leon et al., 2013).
Среди пациентов с тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, в 10–56% случаев диагностированы острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром (ОПЛ/ОРДС) (Perez-Padilla R. et al., 2009; Denholm J.T. et al., 2010). Летальность при ОРДС колеблется в широких пределах – от 10 до 90% (Pitoyo C.W., 2008), ее средние показатели в настоящее время составляют 40 – 46% (Zambon N., 2008).
Течение тяжелой пневмонии сопровождается развитием системного воспаления (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2011). Генерализация воспалительной реакции является предиктором развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Летальность от тяжелого сепсиса, сопровождающегося ОРДС и органной дисфункцией, составляет, по разным данным, от 60 до 90% (De Linger R.P., 2008; Савельев В.С., 2011).
Однако в настоящее время до конца неясными остаются механизмы, приводящие к тяжелому течению пневмоний и мультиорганной дисфункции на фоне гриппа A/H1N1. Требует дальнейшего уточнения патогенез микроциркуляторных нарушений у больных пневмонией при гриппе A/H1N1. Недостаточно исследованными остаются взаимосвязи показателей иммунитета, гемостаза и их взаимное влияние на состояние микроциркуляции на фоне острого повреждения легких. Представляет интерес изучение маркеров системного воспаления, показателей гемостаза и микроциркуляции, в качестве прогностических критериев развития тяжелых форм пневмонии у больных гриппом A/H1N1.
Целью работы являлось исследование патогенетических механизмов нарушения микроциркуляции у пациентов с пневмонией при гриппе A/H1N1.
В связи с этим решались следующие задачи:
-
Оценить состояние микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных пневмонией при гриппе A/H1N1.
-
Установить степень изменения параметров системы гемостаза у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.
-
Определить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.
-
Оценить функцию эндотелия и активность системного воспаления в зависимости от тяжести пневмонии при гриппе A/H1N1 по ряду параметров.
-
Выявить характер взаимосвязи изменений состояния микроциркуляции, маркеров системного воспаления, гемостаза у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 и разработать модель прогнозирования тяжести течения заболевания.
Научная новизна
Впервые установлено, что в крови больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, снижается уровень металлопротеиназы ADAMTS-13, наиболее выраженные изменения параметров системы гемостаза определяются на 7-8 сутки с момента госпитализации в стационар.
Показано, что у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 повышается ЛТА, возрастает концентрация IL-1, TNF, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции, увеличивается показатель шунтирования.
У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 установлены прямые, средней силы корреляционные взаимосвязи между лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между концентрацией TNF и максимальной амплитудой колебаний микрокровотока в эндотелиальном диапазоне, прямая корреляционная связь, средней силы, выявлена между количеством тромбоцитов и активностью лимфоцитарно-пластиночных взаимодействий.
Впервые установлено, что изменение показателей Amax(С), TFPI, ПМ имеет наибольшую значимость для прогнозирования тяжести течения пневмонии у больных гриппом A/H1N1.
Теоретическая и практическая ценность работы
Полученные данные позволяют расширить представление об изменениях в системе микроциркуляции, как компоненте полиорганной недостаточности, у пациентов с поражением респираторного тракта. Показано, что у больных пневмонией при гриппе A/H1N1 эндотелиальная дисфункция на фоне увеличения концентрации цитокинов, выраженные изменения в системе гемостаза и микроциркуляции сопряжены с развитием полиорганной недостаточности на фоне острого респираторного дистресс-синдрома, отражают тяжесть течения заболевания и влияют на его исход.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты данного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия».
Положения, выносимые на защиту
-
У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 увеличивается концентрация TFPI, показатель шунтирования, снижается уровень металлопротеиназы ADAMTS-13, возрастает значение ЛТА, уровень IL-1, TNF, IL-10 и неоптерина, снижается показатель микроциркуляции.
-
У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 изменение показателей Amax(С), TFPI, ПМ прогностически неблагоприятно и указывает на тяжесть течения.
-
У больных пневмонией при гриппе A/H1N1 между показателями лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, уровнем цитокинов, некоторыми параметрами системы гемостаза и нарушениями микроциркуляции выявлены корреляционные взаимосвязи.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» (Чита, 2010), XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва 2010), I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), V-ой Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии (Москва 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Итоги эпидемии гриппа A/H1N1» (Челябинск 2011), XIII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 5 – в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 диаграммами, содержит 29 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 85 отечественных и 110 зарубежных источников.
