Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о клинической анатомии и хирургии надпочечников человека .9
1.1. Основные данные литературы по макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии надпочечников 9
1.2. Основные данные литературы по хирургии надпочечников 29
1.3. Общая оценка данных литературы 42
ГЛАВА II. Материал и методики исследования 44
2.1. Общая характеристика объекта исследования 44
2.2. Методики собственного исследования 47
2.2.1. Методика забора секционного материала и проведения гистотопографи чес кого исследования 48
2.2.2. Методика топографо-анатомического описания компьютерных томограмм брюшной полости 49
2.2.3. Методика компьютерного моделирования надпочечников 51
2.2.4. Методика проведения морфометрии и вариационно-статистического анализа 53
2.2.5. Экспериментальные методики 53
2.2.6. Документирование полученных данных 57
ГЛАВА III. Микрохирургическая анатомия надпочечников 58
3.1. Различия макромикроскопического строения надпочечников 58
3.1.1. Различия формы и размеров надпочечников 58
3.1.2. Морфометрическая характеристика капсулы и вещества надпочечников 63
3.1.3. Макромикроскопическая анатомия и топография центральной вены надпочечника 68
3.2. Топографо - анатомические взаимоотношения надпочечников с окружающими органами и анатомическими образованиями 72
3.2.1. Топография правого надпочечника 72
3.2.2. Топография левого надпочечника 77
3.2.3. Параганглии и добавочные надпочечники 82
3.3. Внеорганная микротопография надпочечников 83
3.3.1. Микротопография правого надпочечника 87
3.3.2. Микротопография левого надпочечника 90
3.4. Резюме 92
ГЛАВА IV. Компьютерно-томографическая анатомия и топография надпочечников 97
4.1. Компьютерно - томографическая характеристика и - скелетотопия надпочечников 97
4.2. Синтопия надпочечников на аксиальных компьютерных томограммах 105
4.2.1. Правый надпочечник 106
4.2.2. Левый надпочечник 107
4.3 Проекционная анатомия надпочечников 110
4.4. Сопоставление компьютерно-томографических и гистотопографических
данных по анатомии надпочечников 115
4.5. Компьютерное трехмерное моделирование надпочечников как прикладное использование прижизненных данных 117
4.6. Резюме 118
ГЛАВА V. Обоснование малоинвазивных доступов к надпочечникам 122
5.1. Боковой внебрюшинный доступ 125
5.2. Задний внебрюшинный доступ 129
5.3. Сопоставительная оценка внебрюшинных доступов 136
5.4. Резюме 137
ГЛАВА VI. Возможности и пути совершенствования оперативной хирургии надпочечников человека (обсуждение результатов исследования) 138
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Указатель литературы 151
- Основные данные литературы по макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии надпочечников
- Методика топографо-анатомического описания компьютерных томограмм брюшной полости
- Макромикроскопическая анатомия и топография центральной вены надпочечника
- Компьютерно - томографическая характеристика и - скелетотопия надпочечников
Введение к работе
Патология надпочечников на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест в хирургической эндокринологии. В последние десятилетия отмечается увеличение количества больных, требующих вмешательств по поводу заболеваний надпочечников (Казарян A.M. с соавт., 2003). Операции на надпочечниках требуют детального знания их анатомии и топографии.
Надпочечные железы относятся к органам, анатомия которых достаточно хорошо изучена. Детально описано гистологическое строение желез (Соффер Л. с соавт., 1966), есть описания макроскопической анатомии (Хамидов Д.Х. с соавт., 1966; Сапин М.Р., 1974), топографии желез (Татишвили М.Я., 1960). Целый ряд работ посвящен кровоснабжению (Кузьмина - Приградова А.В., 1954; Ибатуллин И.А., 1965; Чичинадзе Н.А., 1966; Асамов С.А., 1970; Сапин М.Р., 1974; Тимофеева Е.В.. 2001; Kohmann S., 1959; Bianchi Н., Ferrari А., 1991) и лимфатическому руслу надпочечников (Жданов Д.А., 1958; Блинова Л.И., 1971). Подавляющее число работ основаны на макроскопическом и гистологическом уровнях изучения, в то же время, исследования на макромикроскопическом и гистотопографическом уровне единичны. Описание топографии надпочечников не носит детальный характер и не уточняет различия в топографии левого и правого надпочечников, а также особенности топографии желез в зависимости от конституциональных особенностей пациента.
Вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения надпочечников при новообразованиях нашли отражение в работах Тараканова Е.И. (1951, 1960), Николаева О.В. (1963, 1965, 1970), Калинина А.П. (1966), Керцмана В.И. (1975). Описана тактика хирурга при феохромоцитоме. корти костероме. болезни Иценко-Кушинга и других заболеваниях надпочечников,
Широкое внедрение прижизненных методов исследования, таких как, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, способствует ранней диагностике заболеваний надпочечников. Работы, посвященные прижизненному изучению надпочечных желез, малочисленны и в основном рассматривают вопросы патологии надпочечников: диагностику кистозных и опухолевых изменений желез (Савченко А.П. с соавт., 1987; Бондаренко В.О., 1988; Блохин В.Ю., 1998; Щетинин В.В. с соавт., 2003). Для правильной интерпретации полученных данных необходимы комплексные данные по прижизненной анатомии и топографии надпочечников. Некоторые вопросы прижизненной анатомии этих желез затрагиваются в современной литературе (Асфандияров Р.И. с соавт., 2003; Copeland P.M., 1984; Strunhk Н., 1990), однако отсутствуют систематизированные данные по прижизненной топографии надпочечников. Большое количество работ посвящено оперативным вмешательствам на надпочечниках. Описаны целый ряд традиционных, открытых доступов к надпочечникам (Шраер ТИ., Розина Н.С., 1976; Баранов ВТ., Нечай А.И., 1988; Калинин А.П., Куликов Л.К., 2001), возможные осложнения и ошибки. Развитие новых технологий в хирургии надпочечников, таких как, операции из мини-доступа, ретроперитонеоскопические и эндовидеохирургические вмешательства, повлекло за собой разработку новых доступов, отличающихся минимальными разрезами и меньшим числом осложнений (Привалов В.А.. Еремин Р.В.. 1992; Майстренко Н.А., 2002; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2003) С внедрением в хирургию малоинвазивных операций и микрохирургических приемов возникло и активно развивается новое направление клинической анатомии - микрохирургическая анатомия (Кирпатовский ИД, Смирнова Э.Д., 1978; Каган ИИ., 1996). Подобные операции в хирургии надпочечников требуют точных знаний о вариантах расположения надпочечников, детальных знаний по микротопографии желез. Вместе с тем, комплексных исследований, посвященных изучению микрохирургической анатомии и микротопографии надпочечных желез на гистотопографическом уровне, практически нет, а имеющиеся работы носят отрывочный характер. Учитывая тесные взаимоотношения надпочечников с окружающими органами, есть необходимость анатомического обоснования применения микрохирургических приемов оперирования на этих органах, однако, подобные работы в литературе единичны (Торгунаков А.П., 1988).
Выше указанные соображения определили выбор темы настоящего исследования, которое выполнено в русле научно-практического направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии по микрохирургической анатомии и оперативной микрохирургии внутренних органов и кровеносных сосудов (Каган И.И., 1994, 1999; Третьяков А.А., 1998; Тютюнникова Н.Н., 1998; Железное Л.М., 2001; Левошко Л.И., 2000; Ляшенко С.Н., 2000; Ульянов О.В., 2000; Луцай Е.Д., 2001; Самоделкина Т.К.. 2002; Щетинин А.Ф.. 2002; Самойлов П.В., 2002)
Цель н задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось обоснование малоинвазивных доступов и приемов при адреналэктомии на основе получения новых данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1) Изучить микрохирургическую анатомию и топографию надпочечников в норме.
2) Изучить особенности прижизненной анатомии и топографии надпочечников на основе данных компьютерной томографии.
3) Дать анатомическое обоснование микрохирургическим приемам при оперативных вмешательствах на надпочечниках.
4} Разработать и обосновать оптимальные ретроперитонеоскопические доступы к надпочечникам с позиций их макромикроскопической анатомии и топографии.
Научная новизна
В результате проведенного исследования дано комплексное описание микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников. Получены новые данные об индивидуальных различиях в форме и расположении раздельно для правого и левого надпочечников. Показаны тесные микроанатомические связи капсулы надпочечников с печенью, кровеносными сосудами (нижней полой веной, почечной артерией), впереди почечной фасцией. Разработана проекционная анатомия правого и левого надпочечников. Созданы анатомические основы для обоснования и разработки мал оин вази вных оперативных доступов и ретроперитонеоскопическои техники оперирования на надпочечниках. На основе полученных данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии надпочечников создана компьютерная трехмерная модель правого и левого надпочечников.
Научно-практическая значимость исследования
Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основе полученных данных по микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии и топографии надпочечников разработан и обоснован новый ретроперитонеоскопическии доступ к надпочечникам у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения
Полученные данные о прижизненной компьютерно-томографической анатомии и топографии надпочечников могут использоваться для совершенствования диагностики заболеваний надпочечников, а также для выбора оптимального традиционного или малоинвазивного доступа к пораженному надпочечнику Созданная компьютерная модель
надпочечников может использоваться для изучения анатомии желез в учебном процессе, а также для планирования оперативных вмешательств на надпочечниках. В целом полученные данные могут содействовать совершенствованию техники оперативных вмешательств на надпочечниках.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Надпочечники человека относятся к органам, характеризующимся значительной анатомической вариабельностью, проявляющейся различиями в форме и топографии правого и левого надпочечников
2. Аксиальная компьютерная томография позволяет детально описать прижизненную анатомию и топографию надпочечников и может рассматриваться как высокоинформативный метод прижизненного топографо-анатомического исследования надпочечников человека.
3. Минимизация оперативного доступа и ретроперитонеоскопическая техника оперирования являются реальными путями совершенствования адреналэктомии, снижения ее травматичности и улучшения результатов операции.
Апробация работы и публикации
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Вопросы клинической анатомии и хирургии» (г. Оренбург, октябрь 1999), V и VI конгрессах Международной Ассоциации морфологов (г. Ульяновск, 2000; г. Уфа, 2002), VIII региональной конференции СНО и молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2000), 55-й Итоговой конференции СНО им. Ф.М.Лазаренко (г. Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (г. Санкт - Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва. 2002), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 2002), Региональной научно -практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург, 2003. 2004). Областной выставке научно-технического творчества молодежи (г.Оренбург. 2003). Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г. Пермь, 2003), 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2003). Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность гистологических структур в нормальных, экспериментальных и патологических условиях», посвященной памяти Ф.М. Лазаренко. (г.Оренбург. 2003). Уральской региональной научной конференции «Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полостей» (г. Екатеринбург. 2003). III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва. 2004). По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, получены приоритетная справка по заявке на изобретение «Хирургический доступ к надпочечникам» № 2004112266 (013292) от 23.04.2004г. и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 294 источника, в том числе 175 работ отечественных и 119 иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 87 фотографиями гистотопограмм. компьютерных томограмм, этапов операций, 22 таблицами, 3 схематичными рисунками. 4 диаграммами.
Основные данные литературы по макромикроскопической и прижизненной анатомии и топографии надпочечников
Надпочечные железы у человека располагаются в забрюшинном пространстве под диафрагмой между листками околопочечной фасции. По данным Татишвили М.Я. (1960). железы располагаются на уровне XI-XH грудных позвонков, при этом справа надпочечник отстоит от средней линии тела на 1,9 см, слева - на 2.2 см. Назаров Г.Л. (1958) в своих исследованиях установил, что скелетотопия надпочечников изменяется с возрастом. Так. согласно его данным, у 5-6-и месячных плодов надпочечники лежат на уровне Thix-x и L[, у новорожденных на высоте Th и Lj, у взрослых - на уровне двух последних грудных позвонков. В своей работе Клапцова А.И. (1953) описывает два крайних положения надпочечников по отношению к сосудистым ножкам почек: низкое и высокое. При низком положении (71%) надпочечник своим нижнемедиальным полюсом частично или полностью соприкасается с почечной ножкой и соприкасается с нижней полой веной (справа) или брюшной аортой (слева). При высоком (29%) надпочечник отстоит на 1-2 см вверх от соответствующей почечной ножки и на 0.5 - 1 см от нижней полой вены или брюшной аорты.
По мнению Мельникова А.В. (1928), скелетотопия надпочечных желез зависит от формы грудной клетки: при узкой и длинной грудной клетке железы расположены выше, при широкой и короткой - ниже. Майстренко Н.А. с соавт. (1998) установили, что при мезоморфном и долихоморфном типах телосложения левый надпочечник располагается ниже правого. Он лежит на уровне Thxii и Lj - ближе к воротам почки, изредка глубоко внедрясь между ее сосудами. Правый надпочечник чаще располагается на уровне ThXi - Thxn При брахиморфном типе телосложения левый и правый надпочечники располагаются часто на одном уровне - Thxn и L, при этом нижний край правого надпочечника очень редко заходит в ворота почки. По мнению авторов, это объясняется тем, что ворота правой почки находятся, как правило, на уровне Ln. а левой - на уровне Lj. Сапин М.Р. {1974) считает, что положение надпочечных желез подвержено значительным индивидуальным и возрастным изменениям и зависит от развития жировой капсулы почки, а также положения и формы прилежащих внутренних органов.
Рассматривая синтопию надпочечных желез, следует отметить, что они имеют глубокое то по графо-ан атомическое залегание. Согласно Сапину М.Р. (1974), сзади и сверху железы прилежат к поясничной части диафрагмы. Спереди правая надпочечная железа соприкасается с задненижним отделом правой доли печени и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки. Левая надпочечная железа в верхнем отделе своей передней поверхностью соприкасается с дном желудка, пристеночной брюшиной сальниковой сумки и селезенкой (Топчибашев М.А., Ахмедов А.А, 1973). По данным Поярковой М.С. (1968), нижний отдел передней поверхности левой надпочечной железы граничит с верхним краем хвоста поджелудочной железы и проходящими вдоль него селезеночной артерией и веной. Снизу надпочечники человека соприкасаются с верхними полюсами почек, залегая в жировой капсуле почки под куполом почечной фасции (Сапин MP., 1974). Толщина жировой капсулы, как установила Пояркова М.С. (1968), зависит от возраста и конституциональных особенностей. У детей она выражена слабо. У взрослых увеличивается и варьирует от 0,5 см и меньше у субтильных людей до 2-3 см у тучных. С медиальной стороны каждого надпочечника располагается чревное сплетение.
Данные авторов по взаимоотношениям надпочечников с нижней полой веной и аортой противоречивы. По мнению Шаповалова И.П. (1958) в 17,9% левый надпочечник своим краем перекрывает переднюю поверхность аорты. Тогда как Ромащенко П.Н. (1998) в своих исследованиях установил, что левый надпочечник располагается па расстоянии 0,5-1,0 см от края аорты и не переходит на ее переднюю поверхность. Согласно его данным правый надпочечник спереди соприкасается с задней стенкой нижней полой вены, при этом в случае его высокого расположения площадь соприкосновения с задненижней поверхностью правой доли печени увеличивается, а с нижней полой веной уменьшается. Аналогичного мнения придерживается Лукьянов Г.И. (1925), установивший, что, чем выше расположен правый надпочечник, тем меньше площадь контакта его с нижней полой веной. Спорным остается вопрос о взаимоотношениях надпочечных желез с брюшиной. Топчибашев М.А., Ахмедов А.А. (1973) считают, что правый надпочечник не имеет брюшинного покрова. Однако, Соффер Л. с соавт. (1966) указывают, что верхняя часть латеральной поверхности правого надпочечника лишена брюшинного покрова, тогда как его нижняя половина покрыта брюшиной С наличием брюшинного покрова на каудальном отделе передней поверхности правого надпочечника согласны также другие авторы (Зографски С, 1977; Богатырев О.П., Каменев А.А., 1991). Ряд исследователей отмечает, что в верхнем отделе передней поверхности левый надпочечник покрыт брюшиной сальниковой сумки, тогда как нижний его отдел лишен перитонеального покрова (Соффер Л. с соавт.. 1966; Топчибашев М.А., Ахмедов А.А., 1973).
Макроскопически надпочечники представляют собой небольшие органы желтоватого или коричневого цвета мягкой консистенции (Калинин А.П., Майстренко Н.А. с соавт., 2000). Надпочечная железа имеет форму уплощенного спереди назад конуса с более или менее сглаженной вершиной. У железы различают 3 поверхности: переднюю, заднюю и почечную, нижнюю или основание. Передняя и задняя поверхности соединены верхним и медиальным краями. Вогнутость основания железы соответствует выпуклости верхнего полюса почки. На передней поверхности, особенно левой надпочечной железы, видна хорошо выраженная горизонтальная борозда - ворота, через которые выходит центральная вена (Сапин М.Р., 1967).
Большинство авторов, описывая формы надпочечников, сходятся во мнении, что правый надпочечник имеет форму треугольника с закругленными углами, а левая железа напоминает полулуние: она удлинена в поперечном направлении, верхний угол отсутствует (Стромберг ГГ., 1909, Сапин М.Р., 1967; Соффер Л. с соавт., 1966: Хамидов Д.Х. с соавт., 1966; Зографски С, 1977; Калинин А.П., Майстренко Н.А. с соавт., 2000). По мнению Иванова Г.Ф. (1930) различие форм правого и левого надпочечников обуславливается неодинаковым соседством внутренних органов.
Методика топографо-анатомического описания компьютерных томограмм брюшной полости
Все операции проводились со строгим учетом границ плеврального синуса для избежания его повреждения. Кроме того, перед операцией обязательно оценивался тип телосложения трупа (Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935), так как известно, что положение надпочечников и границ плеврального синуса меняется в зависимости от особенностей телосложения. На всех трупах в качестве бокового внебрюшинного доступа мы использовали доступ в 11 межреберье по задней подмышечной линии, у брахиморфных лиц задний доступ осуществляли в люмбокостальном углу, у мезо- и долихоморфных - в 11 межреберье по парастернальной линии {по разработанной оригинальной методике). Операции проводили, используя одновременно два ретроперитонеоскопа (рационализаторское предложение № 1311 ОрГМА от 25.03.04), которые отличались по длине и ширине клинка: один ретроперитонеоскоп имел длину клинка 150 мм и ширину 20 мм, длина и ширина клинка другого составили 130 мм и 14 мм соответственно. Один ретроперитонеоскоп используется во время операции как направляющий и основной, другой играет роль крючка и позволяет забирать под клинок большее количество клетчатки, чем стандартный крючок. В зависимости от глубины раны и выраженности паранефральной клетчатки в качестве рабочего можно использовать ретроперитонеоскоп с большими или меньшими параметрами. Помимо ретро пер итонеоскопов в работе использовались другие инструменты (ножницы, пинцеты, зажимы и др.) с длинными рукоятками. а) Боковой внебрюшинный доступ осуществляли в положении трупа на противоположном боку на валике. Выше 12 ребра параллельно ходу ребер по задней подмышечной линии делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-3,5 см. Края раны разводятся крючками Фарабефа. Поверхностная фасция рассекается по вертикальной линии, волокна наружной и внутренней косой и поперечной мышц тупо разводятся зажимами. Рассекается внутрибрюшная фасция. В том случае, если к ране прилежит нижний край плеврального синуса, он отслаивается. Брюшина отслаивается пальцем медиально, крючки извлекаются, и под контролем пальца вводится направляющий ретроперитонеоскоп. Тупфером расслаивается собственно забрюшинная клетчатка, вводится второй ретроперитонеоскоп, используемый как крючок. Под его клинок забирается забрюшинная клетчатка, вскрывается позадипочечная фасция, оба ретроперитонеоскопа вводятся в паранефральное пространство. Направляющий ретроперитонеоскоп продвигается по направлению к верхнему полюсу вдоль задней поверхности почки с параллельным осмотром паранефральной клетчатки. Надпочечник отыскивается по характерным ориентирам: над верхним полюсом правой почки и печеночно-диафрагмальному углу справа, в области верхнего полюса и передней поверхности левой почки слева. Характерной особенностью надпочечника является его значительная большая плотность по сравнению с окружающей клетчаткой, хорошо выраженные края, розовато-желтая неровная поверхность. После выделения надпочечника проводится его осмотр, оцениваются размеры, структура, плотность. Следующим этапом отыскивается центральная вена, под которую подводится лигатура, вена перевязывается, пересекается, и надпочечник удаляется. Люмбокостальный доступ проводили по описанной в литературе методике. Положение трупа - на противоположном боку на валике или на животе. Кожный разрез длиной 3-3,5 см выполняется параллельно ходу реберной дуги в углу между XII ребром и наружным краем мышцы, разгибающий позвоночник. Рассекается подкожная клетчатка, края раны разводятся крючками, волокна широчайшей мышцы спины тупо разводятся в направлении, перпендикулярном кожному разрезу. Апоневроз поперечной мышцы, поперечная фасция рассекаются, крючки удаляются. В забрюшинное пространство вводится указательный палец правой руки, которым отслаивается, в случае прилегания, париетальная брюшина с параллельной пальпацией забрюшинной клетчатки. По пальцу вводятся оба ретроперитонеоскопа. ручка направляющего при этом располагается кверху и от себя, рабочего - книзу. Включаются осветители приборов, а верхнее освещение гасится. Рассекается позадипочечная фасция, тупо разводится паранефральная клетчатка и обнажается задняя поверхность почки. Продвигаясь по ней, достигается верхний полюс почки и отыскивается надпочечник, его центральная вена. Остальные манипуляции как при боковом доступе. в) Задний ретроперитонеоскопический доступ у лиц долихоморфного и мезоморфного типов телосложения проводили по оригинальному, разработанному методу (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004112266 (013292) от 23.04.2004) с учетом границ плеврального синуса. Положение трупа - лежа на противоположном боку на валике или на животе. Разрез кожи длиной 3-3,5 см и подкожной клетчатки проводится в XI межреберье по ходу ребер от паравертебральной линии в латеральную сторону. Края раны разводятся крючками Фарабефа, волокна прилежащих слоев мышц тупо расслаиваются в направлении, перпендикулярном кожной ране. Подреберный сосудисто-нервный пучок сдвигается вверх. В том случае, если в рану прилежит нижний край плеврального синуса, он отслаивается пальцем кверху. Внутрибрюшная фасция рассекается, крючки извлекаются, в забрюшинное пространство вводится палец, а по нему -ретроперитонеоскопы. Рероперитонеоскопом - «крючком» отводится книзу верхний полюс почки с прилежащей паранефральной клетчаткой, а направляющим кверху - диафрагма. Отыскивается надпочечник. Дальнейшие манипуляции как при люмбокостальном и боковом доступах.
Документирование полученных данных Основным документом работы являлся протокол исследования. Протокол анализа каждого секционного наблюдения включал паспортные данные, причину смерти, дату забора материала, результаты проведенных исследований. На каждую томограмму также составлялся протокол, в котором указывались паспортные данные и результаты исследований. Протокол операции включал паспортные данные, причину смерти, особенности телосложения, детальное описание выполненных доступов к правому и левому надпочечникам по отдельности, особенности операции. Этапы операций фиксировались на цветную фотопленку с помощью аппарата «Olimpus». Статистические данные, собранные в протоколах, сводились в таблицы или вводились в компьютерные базы данных.
Макромикроскопическая анатомия и топография центральной вены надпочечника
На аксиальных компьютерных томограммах правый и левый надпочечник в норме определяются как относительно однородные органы с четкими ровными контурами. окруженные высоко интенсивной ретро пер итонеальной жировой клетчаткой (Рис. 25). Плотность надпочечников составляет 10-30 ед. Н. Количество срезов, на которых визуализировались железы при использованной методике (толщина шага компьютерно-томографического среза 10 мм), составило от 1 до 5. Наиболее часто - в 49% наблюдений - надпочечники визуализируются на 1 срезе, несколько реже - на двух (31%). трех (12%) срезах, в небольшом количестве случаев железы определяются на четырех (3%) или пяти (5%) уровнях на одной томограмме. Все срезы обоих надпочечников на компьютерных томограммах располагались по отношению к позвоночному столбу на уровне Thx - L. На рис. 26 представлены три компьютерно-томографических среза, выполненных на уровне -055, -071. -100, которые скелетотопически соответствуют: верхнему краю Thxn- нижнему краю тела Thxu. середине тела L. Анализ паспортной части компьютерных томограмм показал, что правый надпочечник может располагаться на уровне от -015 (середина межпозвонковой щели Thx-xi) до -112 (нижний край тела L,). левый надпочечник определяется на уровне от -010 (нижний край Thx) До - 20 (верхний край тела LN). Средний уровень для правого надпочечника составляет -069 ± 0,96 мм, что соответствует середине тела Thxn Для левого надпочечника средним является уровень -063 ± 0,45 мм, который скелетотопически аналогичен правому. Процентное распределение частоты расположения правого и левого надпочечников по отношению к позвонкам представлено на рисунке 27. Из рисунка видно, что на уровне межпозвонковой щели Thx - ThXi справа надпочечник располагается в 2% случаев, слева - в 3%. На уровне Thxi правый надпочечник обнаруживается в 32%. а левый - в 27% наблюдений, на уровне межпозвонковой щели Thxi hxn правая железа определяется у 4% обследованных, а левая - у 8%. Наиболее часто - в 43% справа и в 44% слева - надпочечники располагаются на уровне Thxn позвонка. По 6% и 8% случаев соответственно приходится на межпозвонковую щель Thx»- І У 7% обследованных правый надпочечник находился на компьютерных томограммах на уровне Li, левый надпочечник на этом уровне определялся у 12% пациентов. Анализируя приведенные данные, нужно отметить, что левый надпочечник по сравнению с правым более часто располагается на уровне Thxn- Li, правый же надпочечник более часто находится на уровне Thxi - Thxii Аксиальные компьютерные томограммы позволяют оценить форму надпочечников. В том случае, если надпочечник на компьютерной томофамме определяется более чем на одном уровне, он может иметь разную форму (Рис.28). Это связано с тем, что на начальном и конечном срезах не вся железа попадает в плоскость снимка. Поэтому форма надпочечника оценивалась в таких случаях на том срезе, где железа имела наибольшие размеры и четкие контуры. На компьютерных томограммах оба надпочечника могут иметь пять форм: овальную, вытянутую, треугольную, У-образную и форму крючка. Частота встречаемости форм правого и левого надпочечника на компьютерных томофаммах представлена в таблице 12. Из таблицы видно, что на компьютерных томофаммах процентное соотношение форм правого надпочечника отличается от таковых у левого. Крючковидная форма встречается практически одинаково часто справа и слева (7% и 8% соответственно). Слева треугольная форма надпочечника встречается чаще, чем справа, и составляет 10% по сравнению с 6 % справа.
Компьютерно - томографическая характеристика и - скелетотопия надпочечников
При описании компьютерных томограмм помимо уровня расположения надпочечников относительно позвоночника рассматривалось и положение желез в многомерной координатной сетке, за точку отсчета в которой принимается середина тела позвонка исследуемого уровня. Эта система координат позволила изучить отдельно для правого и левого надпочечника сектор, в котором располагается железа на томограммах, а также радиусы, ограничивающие этот сектор. Кроме того, анализировался угол между указанными радиусами, в который помещается вся железа. Этот угол был обозначен как угол а. Выявлено, что томограммах правый надпочечник может располагаться в секторах, ограниченных IV-IX радиусами, занимая 1-4 сектора, ограниченных соответственно 2-5-ю радиусами. В 8% случаев правый надпочечник располагается в пределах одного сектора, угол а при этом составляет 15. на 75% томограмм он лежит в пределах двух секторов с углом а = 30, у 14% обследованных железа занимала три сектора, а угол а составил 45. и в 3% наблюдений железа располагается в пределах четырех секторов с углом 60. Частота встречаемости правого надпочечника в том или ином секторе представлена на диаграмме 2 (А). Из диаграммы видно, что наиболее часто - в 36% случаев - правая железа располагается в секторе между V и VI! радиусами, несколько реже - между VI и VIII - в 21 % наблюдений. На 18% компьютерных томограмм правый надпочечник определялся в секторе, ограниченном IV и VI радиусами. у 12 % обследованных - V и VIII радиусами. Реже встречаются варианты, когда надпочечник располагается между V и VI (6%), VI и VII (2%). V и IX (3%). IV и VII (2%) радиусами. Изучение месторасположения левого надпочечника с помощью координатной сетки показало, что на компьютерных томограммах левая железа может занимать секторы, ограниченные радиусами X - XV. Левый надпочечник в 73% случаев занимал два сектора (угол а = 30), в 25% - три сектора, при этом угол а составляет 45, на 2% томограмм он располагался в пределах одного сектора (угол а = 15). На диаграмме 2Б отражена частота расположения левого надпочечника в различных секторах координатной сетки. Наибольшее число наблюдений приходится на сектор, ограниченный XI и XIII радиусами. - здесь надпочечник встречается в 54% наблюдений. Значительно реже, в 11% случаев, левый надпочечник находится в секторе между XII и XIV или X и XIII радиусами. У 10% людей левая надпочечниковая железа может располагаться в секторе между XI и XIV радиусами, в 6 % случаев он занимал сектор, ограниченный X и XII радиусами. На 4% компьютерных томограмм левый надпочечник определялся между XI и XV радиусами, по 2 % наблюдений пришлось на секторы, ограниченные X и XI. XIII и XV радиусами.
Частота расположения надпочечников по секторам координатной сетки в среднем справа 10.78 ± 0,33 см. слева - 10.52 ± 0,52 см. Наименьшее расстояние на изученных томограммах было отмечено от надпочечников до паравертебральной линии, составившее 10,03 ± 0,44 см справа и 10.14 ± 0,51 см слева. Указанные параметры характеризуются высокими значениями среднеквадрати чес кого отклонения, находящегося в пределах 1,89-3.24а. Подобное рассеивание измеренных величин вокруг среднеарифметического показателя связано, по-видимому, с различной степенью выраженности подкожной жировой клетчатки, которая на компьютерных томограммах дает четкую тень. Толщина клетчатки у обследованных колебалась от 0.5 см до 13 см. Сопоставление расстояний от желез до поверхности тела по линиям между собой на каждой конкретной томограмме показало, что может быть три варианта их соотношения в зависимости от преобладания одного из указанных параметров. Наиболее часто встречается вариант, при котором расстояние до паравертебральной линии меньше, чем до средней подмышечной и парастернальной (64% томограмм). Реже встречается вариант, при котором наименьшее расстояние от надпочечника до поверхности тела наблюдается по средней подмышечной линии - в 28% наблюдений. В 8% случаев расстояние по парастернальной линии было меньше, чем по средней подмышечной и паравертебральной.
Компьютерные томограммы позволили изучить отношение надпочечников к срединной сагиттальной плоскости и поверхности позвонка соответствующего уровня. Расстояние от правого надпочечника до срединной плоскости колебалось от 0,5 см до 4.0 см со средним значением 1.85 ± 0.48 см. Слева эти значения несколько больше: от 0,11 см до 4.25 см при средней величине 2.53 ± 0,91 см. Правый надпочечник отстоит от поверхности позвонка соответствующего уровня на меньшее расстояние, чем левый: справа это расстояние составило .53 ± 0.37 см (диапазон 0,54 -3,0см). слева - 1.91 ± 0.15 см (диапазон колебаний 0.73- 3,15 см).
