Введение к работе
В настоящее время выявляется тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них (Аль-Шукри, Ткачук, 2000; Серегин, 2002; Landis et al., 1999). Ежегодно в мире регистрируется более 200000 новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению (Mickisch, 2004). По темпам роста, среди всех злокачественных новообразований, рак почки занимает в России 2-е место (Матвеев, 2003). Заболеваемость им в России с 1996 по 2003 годы увеличилась с 7.74 до 10.43 на 100000 населения, то есть возросла на 36 % (Чиссов, Старинский, 2003, 2004, 2005).
Основным методом лечения рака почки, по-прежнему, остается хирургический (Аляев, 2003, Матвеев, 2011,Van Poppel et al., 2007). Радикальная нефрэктомия долгое время являлась основным способом оперативного вмешательства. Развитие и внедрение в клиническую практику высокоэффективных методов обследования (УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ) и совершенствование хирургической техники сделало возможным появление новых, в том числе органосохраняющих, методов лечения опухоли почки, которые по эффективности не уступают нефрэктомии (Аляев, 1997; Аляев, Григорьев, 1999; Аляев, Крапивин, 2003; 2005; Атдуев, Овчинников, 2004).
Если целесообразность и возможность проведения органосохраняющих операций (ОСО) по абсолютным или относительным показаниям (рак единственной почки, билатеральный ПКР, монолатеральный ПКР с нарушением функции противоположной почки) на сегодняшний день доказаны многочисленными исследованиями, то проведение ОСО по элективным показаниям по-прежнему остается предметом дискуссий (Аляев, 1997; Аляев, Григорьев, 1999; Атдуев, Овчинников, 2004).
Почка является не только важнейшим экскреторным, но и инкреторным органом (Ryuzaki, et al., 1991; Вандер, 2000, Boero, Pignataro, 2001). В иннервации почки принимают участие симпатические норадренергические волокна. Они не только суживают приносящие и выносящие артериолы, но и стимулируют секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почки и увеличивают концентрацию ангиотензина II, который способствует системной вазоконстрикции и существенному возрастанию сердечного выброса (Вандер, 2000). Следовательно, изменения, которые должны происходить в организме после нефрэктомии или резекции почки, должны отражаться на функционировании вегетативной нервной системы (ВНС) и гуморального звена регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), являющейся наряду с лимфатической системой основными транспортными системами организма (Ерофеев, Орлов, 2008).
В клинической практике для изучения функционирования ССС широко используется современный неинвазивный метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Метод является интегративным, и в его показателях отражается не только состояние ВНС, но и гуморального звена регуляции ССС (Баевский, Иванов, 2001; Бабунц и др. 2002: Баевский, 2002; Абдрахманов, Леонтьев и др., 2008). В основном метод анализа ВСР используется при изучении сердечно-сосудистой патологии; в урологической практике он до сих пор не применялся.
С учетом того, что катехоламины (КА) являются главными регуляторами активности как медиаторного (норадреналин, дофамин), так и гормонального звена (адреналин) симпатоадреналовой системы (Федоров и др., 2009), представляет интерес исследование содержания КА в крови у больных после нефрэктомии и резекции почки.
Любая серьезная патология какого-либо органа обязательно изменяет функционирование ряда иных органов, их систем и всего организма. Не исключено также и влияние на органы больного человека сопутствующей патологии, а также лекарственной терапии. Для исключения подобных влияний и более детального изучения обмена КА не только в крови, но и в системах органов, необходим эксперимент на животных в условиях нефрэктомии и резекции почки. Он также позволит установить возможность использования этой модели для подбора коррегирующей терапии, направленной на скорейшую адаптацию организма к существованию в новых условиях.
Провести сравнительное изучение хода адаптации в нейроэндокринной регуляции системы кровообращения к существованию организма в новых условиях после нефрэктомии и резекции почки в процессе лечения больных в стационаре и в эксперименте на животных.
-
Установить методом анализа вариабельности сердечного ритма степень адаптации системы кровообращения у больных после нефрэктомии и резекции почки в условиях стационара.
-
Изучить состояние катехоламинергической системы (содержание адреналина, норадреналина и дофамина в крови) у больных в ходе лечения в стационаре после исследуемых операций.
-
В экспериментах на крысах после нефрэктомии и резекции почки оценить адаптационные возможности вегетативной регуляции системы кровообращения с помощью метода анализа вариабельности сердечного ритма.
-
Выяснить влияние исследуемых операций у крыс на состояние катехоламинергической системы (содержание адреналина, норадреналина и дофамина в крови, сердце, почках и головном мозге).
-
Провести сравнительный анализ воздействия используемых операций на функционирование системы кровообращения и возможность использования животных в качестве модели для дальнейшего выяснения механизмов адаптации организма.
Впервые проведено сравнительное комплексное исследование влияния операций нефрэктомии и резекции почки на систему кровообращения, с помощью метода анализа ВСР, и обмен КА как у больных раком почки, так и в эксперименте на животных.
Впервые проведено подробное изучение показателей ВСР с применением временного, геометрического и спектрального анализов у больных раком почки. Показано, что у больных несколько повышена активность симпатического отдела ВНС и катехоламинергической системы. У больных после нефрэктомии и резекции почки в первую неделю после операции еще больше возрастает тонус симпатического отдела ВНС, что можно объяснить стрессорным воздействием самого оперативного вмешательства. В последующие дни наблюдения показатели ВСР постепенно приближаются к таковым у здоровых людей. К концу наблюдения (на 21-й день) показатели ВСР у пациентов после резекции почки не отличаются от контроля, а у больных после нефрэктомии часть показателей ВСР не приходит к контрольным значениям, что свидетельствует о повышенной активности симпатического отдела ВНС.
Исследование обмена КА у больных раком почки показало, что у них в крови имеется высокое содержание адреналина (АД) и дофамина (ДА) при практически неизменном уровне норадреналина (НА). Это указывает на повышенную активность симпатоадреналовой системы (САС) и находит свое отражение и в изменении части показателей ВСР. В первые дни после операций нефрэктомии и резекции почки происходит резкое возрастание концентрации в крови у больных всех КА, что связано с развитием послеоперационного стресса. В последующие дни наблюдения у больных идет постепенное восстановление обмена КА. К концу наблюдения у больных после резекции почки уровень КА не отличается от нормальных значений, а после нефрэктомии – концентрация НА и ДА и не возвращается к контрольным значениям, что свидетельствует о том, что эта операция приводит к более глубоким нарушениям обмена КА, что также находит свое отражение в изменении части показателей ВСР.
Впервые в эксперименте на крысах, которым выполняли нефрэктомию и резекцию почки обнаружено, что в первую неделю после операции изменения в показателях ВСР указывают на повышение активности не только симпатического, но и парасимпатического отдела ВНС. Но уже к 14-му дню наблюдения у крыс после резекции почки происходит полное восстановление показателей ВСР по отношению к интактным животным, а после нефрэктомии даже за месячный срок проведения эксперимента часть показателей ВСР не приходит к нормальным значениям.
Изучение обмена КА у крыс показало, что в первую неделю после нефрэктомии произошло увеличение содержания АД и уменьшение ДА в крови, увеличение уровня НА и уменьшение АД и ДА в интактной почке, увеличение уровней НА и ДА и уменьшение АД в сердце, увеличение содержания НА и ДА в коре головного мозга. После резекции почки – в крови, как после нефрэктомии, увеличение уровней НА и ДА и уменьшение АД в резецированной почке, возрастание концентрации НА и снижение АД и ДА в интактной почке, увеличение ДА в сердце и АД в ЦНС, что нашло свое отражение в изменениях показателей ВСР. В последующие дни эксперимента шло постепенное восстановление обмена КА. К окончанию опыта содержание КА полностью восстановилось только после операции резекции почки во всех органах и тканях за исключением самой резецированной почки. После нефрэктомии уровень НА и ДА в крови, интактной почке, ЦНС и АД и НА в сердце так и не пришел к значениям у интактных крыс, следовательно, полной адаптации не наступило.
В настоящем сравнительном исследовании впервые показано, что имеется сходство в динамике изменения показателей ВСР и обмена КА у людей и крыс. Следовательно, этих животных можно использовать в качестве модели для изучения адаптационных возможностей организма после данных операций и подбора коррегирующей терапии.
Результаты исследования убедительно показывают, что ССС, являющаяся индикатором функционирования всего организма, реагирует на оперативные вмешательства- нефрэктомию и резекцию почки- не только изменением обмена КА (содержания АД, НА и ДА) в различных органах и тканях, но и изменением сердечного ритма. Следовательно, методику ВСР можно успешно использовать в урологии у больных раком почки в качестве скрининг диагностики, позволяющей установить ход реабилитации после оперативных вмешательств.
Проведенные на крысах эксперименты показали, что эти животные могут использоваться в качестве модели для изучения хода восстановления организма после нефрэктомии и резекции почки и подбора коррегирующей терапии, направленной на скорейшую адаптацию организма к существованию в новых условиях.
Впервые полученные в работе клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что операция резекции почки является более целесообразной в случае клинических показаний к ее применению, нежели нефрэктомия.
