Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. 14
1.1. Кислотозависимые заболевания (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, хронический гастрит): современные аспекты.
1.1.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 14
1.1.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 21
1.1.3. Хронический гастрит и функциональная желудочная диспепсия . 28
1.2. Пути оптимизации внебольничной медицинской помощи часто и длительно болеющим больным кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori, с использованием стандартов«Московских соглашений». 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 55
2.1. Этапы исследования и организация работы. 55
2.2. Общая характеристика больных. 58
2.3. Методы исследования:
2.3.1. Клинико-функциональные методы исследования . 66
2.3.2. Клинико-социальные методы исследования. 68
2.3.3. Клинико-экономические методы исследования. 71
2.3.4. Оценка качества жизни. 74
2.4. Статистические методы. 78
ГЛАВА 3. Собственные результаты и их обсуждение 79
3.1 Заболеваемость, распространенность больных кислотозависимыми заболеваниями (хронический гастрит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) по данным обращаемости к участковому врачу и регистра в отделении профилактики. Обоснованность анализа удельного веса лиц часто и длительно болеющих. 79
3.2. Клинико-социальная характеристика, образ жизни, удовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori . 89
3.3. Анализ внебольничной медицинской помощи группы часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori, с позиции эксперта и врача первичного звена. 104
ГЛАВА 4. Интеграция стандартов «Московских соглашений» в информационно-методологическую модель оптимизации внебольничной медицинской помощи и систему диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями . 129
4.1. Анализ качества антихеликобактерной терапии у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями (ХГ, ГЭРБ, ЯБ) в процессе внедрения стандартов «Московских соглашений». 141
4.2. Влияние программы оптимизации внебольничной медицинской помощи на клинико-морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями . 165
4.3. Качество жизни часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями в процессе оптимизации внебольничной медицинской помощи. 184
4.4. Клинико-экономическая целесообразность оптимизации внебольничной медицинской помощи и системы диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями. 198
ГЛАВА 5. Заключение 213
Выводы 236
Практические рекомендации 239
Список литературы
- Хронический гастрит и функциональная желудочная диспепсия
- Клинико-функциональные методы исследования
- Клинико-социальная характеристика, образ жизни, удовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori
- Влияние программы оптимизации внебольничной медицинской помощи на клинико-морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность исследования обусловлена прежде всего выбором группы часто и длительно болеющих больных (ЧДБ) как объекта исследования для совершенствования подходов к стандартизации лечения больных кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ) в условиях работы врача первичного звена. Для этого имеется несколько объективных предпосылок, так как до настоящего времени кислотозависимые заболевания (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические гастриты, язвенная болезнь) лидируют в структуре заболеваний органов пищеварения, обуславливая поражение наиболее трудоспособной и социально активной части общества (Гриневич В.Б. и соавт., 2004; Касьяненко В.И., 2004; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и соавт., 2005; Исаков В.А., 2008; Максимов В.А. и соавт.; 2009; Осадчук М.А. и соавт., 2009; Васильев Ю.В., 2010; Лазебник Л.Б. и соавт., 2010; Щербаков П.Л. и соавт., 2010; Янова О.Б. и соавт., 2011; Rollan et al., 2000; Bor S., Lasebnic L.B. et al., 2006).
Особую актуальность это представляет для часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, лечение, профилактика и диспансеризация которых в амбулаторно-поликлинических условиях далека от оптимальной и современных требований управления качеством медицинской помощи (Барт Б.Я. и соавт., 1997; Селезнева Э.Я., 2003; Черногорова В.М. и соавт., 2006; Галкин В.А., 2008; Лазебник Л.Б., 2009; Самсыгина Г.А., 2009; Федосеева Н.Н. и соавт., 2009; Маев И.В. и соавт., 2011).
Стремительно нарастающая с каждым годом резистентность Helicobacter pylori к рекомендованным МК схемам эрадикационной терапии и резкое снижение их эффективности создали предпосылки к разработке и утверждению на российских съездах гастроэнтерологов «Стандартов диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с НеІісоЬасІег pylori», получивших известность как «Московские соглашения» и определивших стратегическое направление по диагностике, лечению, диспансеризации больных КЗЗ (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; 2004; 2005; 2010).
В 2010 году стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с НеІісоЬасІег pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) были утверждены Департаментом здравоохранения г. Москвы в виде методических рекомендаций (№37).
В то же время эффективность внедрения данного нормативного документа во многом зависит от реализации предлагаемых принципов на амбулаторном этапе, где больной наблюдается и лечится большую часть своей жизни. Вопросы эти далеки от разрешения, а у больных КЗЗ, ассоциированными с Нр, они практически не изучены.
Это заставляет активно изучать данную проблему и сформулировать цель и задачи следующим образом:
Цель исследования
Оптимизация амбулаторно-профилактического лечения и совершенствование системы диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями (ХГ, ГЭРБ, ЯБ), ассоциированными с Нр, в соответствии со стандартами «Московских соглашений» на основе технологии ретроспективного, сравнительного, аналитического и клинического проспективного исследования.
Задачи исследования 1. Провести анализ зарегистрированной заболеваемости, распространенности кислотозависимых заболеваний (хронического гастрита, язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и определить удельный вес часто и длительно болеющих больных.
-
Изучить уровень качества внебольничной медицинской помощи и оценить состояние диспансерной работы у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
-
Дать комплексную клинико-социальную оценку состояния здоровья и образа жизни больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
-
Оценить результаты внедрения стандартов «Московских соглашений» в амбулаторную практику диагностики и лечения и систему диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями.
-
Проанализировать качество антихеликобактерной терапии у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями в процессе внедрения стандартов «Московских соглашений» в амбулаторно- поликлиническую практику.
-
Обосновать необходимость морфологического изучения слизистой оболочки желудка в процессе диспансеризации часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
-
Оценить влияние проведенных мероприятий на клинические показатели в ближайшем (1 год) и отдаленном (3 года) периодах, эффективность диспансеризации и удовлетворенность медицинской помощью больных кислотозависимыми заболеваниями.
-
Изучить динамику показателей качества жизни и провести клинико- экономический анализ целесообразности оптимизации внебольничной медицинской помощи часто и длительно болеющим больным кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori.
Научная новизна
-
Впервые на модели часто и длительно болеющих больных КЗЗ (ХГ, ЯБ, ГЭРБ), ассоциированными с Нр, клинико-экономически обоснована эффективность использования на этапе первичного звена здравоохранения стандартов «Московских соглашений по диагностике и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с НеНсоЬаСег руїогі», в рамках информационно-методологической модели оптимизации внебольничной медицинской помощи.
-
Впервые проведен анализ основных характеристик образа жизни и представлены данные, касающиеся медицинской активности больных. Определено, что одним из барьеров к успешному лечению данных больных является их низкая ориентация на сохранение здоровья и приверженность к лечению.
-
Впервые установлена взаимосвязь частотности обострения и длительности течения заболевания с адаптационным состоянием слизистой оболочки желудка, что подтверждено патентом на изобретение «Способ диагностики неспецифических адаптационных реакций организма (патент РФ № 2223038, зарегистрирован 10.02.2004 г.).
-
Впервые обоснована значимость морфологического доказательства результата антихеликобактерной терапии в процессе диспансеризации.
-
Впервые отмечено, что, помимо показаний, установленных существующими рекомендациями, тестированию на наличие Нр и, при положительном результате, антихеликобактерной терапии подлежат больные, нуждающиеся в диспансеризации по группе часто и длительно болеющих.
Практическая значимость
Работа ориентирована на практическое звено здравоохранения.
Предложены конкретные меры совершенствования амбулаторно - поликлинического лечения, профилактики и диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр (алгоритм взятия на диспансерный учет, введение информированного согласия на эрадикационную терапию, контроль ведения медицинской документации с возможным присвоением официального статуса обязанностям врача и пациента при взятии на диспансерный учет по группе часто и длительно болеющих больных).
Обоснована клинико-экономическая эффективность использования на догоспитальном этапе стандартов «Московских соглашений».
Продемонстрирована значимость отделения профилактики и анамнестического скрининга для раннего выявления часто и длительно болеющих больных на первом этапе диспансеризации.
Показана значимость клинико-социальной и медицинской активности пациента для устранения барьеров к эффективному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Рекомендованы клинико-социальные и морфологические параметры в оценке эффективности диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр.
Разработан алгоритм диспансеризации часто и длительно болеющих больных с использованием стандартов «Московских соглашений», что позволяет в определенной мере использовать полученные данные в реализации государственной программы дополнительной диспансеризации населения в рамках Национального проекта «Здоровье».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в амбулаторно- поликлинических учреждениях г. Москвы, санатории «Нижне-Ивкино» Кировской области. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами на кафедре поликлинической терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, кафедре поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора
Автором разработана регистрационная карта амбулаторного больного, отражающая протокол исследования, проведены отбор и осмотр обследуемых пациентов с КЗЗ. Разработан алгоритм взятия на диспансерный учет часто и длительно болеющих больных КЗЗ, ассоциированными с Нр.
Доля участия автора в работе с протоколами - 100%, сборе материалов диссертации, осмотре больных - 90%, анализе и обобщении материала - 100%.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов: научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии и реабилитации» (Нижне-Ивкино-Киров, 1997); Пленуме научного общества гастроэнтерологов России, XXIV научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 1997); III Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро- 2001» (Санкт-Петербург, 2001); IV Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» (Санкт- Петербург, 2002); V Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт- Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007); VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008); X СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008» (Санкт- Петербург, 2008); IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009); XI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); X Юбилейном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010) (на конкурсе молодых ученых работа отмечена дипломом), ХІ съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011).
Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии и кафедры поликлинической терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова 10 февраля 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ (из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ). Получены 2 патента на изобретения РФ (№ 2223038 от 10.02.2004 г.; № 2281013 от 10.08.2006 г.), свидетельство № 120068 на товарный знак и/или знак обслуживания Комитета РФ по патентам и товарным знакам от 13.09.1994 г.
Объем и структура диссертации
Хронический гастрит и функциональная желудочная диспепсия
Выраженность жалоб не отражает характер изменений слизистой пищевода кроме дисфагии, которая имеет прямую корреляционную связь с тяжестью рефлюкс-эзофагита [223; 333; 335; 339]. В связи с этим особую актуальность представляет проблема ранней диагностики не только» эрозивной, но и неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), так как результаты лечения НЭРБ хуже, чем при эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ). Крайне важно помнить, что на догоспитальном этапе скрининг и лечение таких пациентов, чрезвычайно целесообразны, так как среди них существует повышенный риск развития аденокарциномы пищевода [549; 575; 396; 606]. При этом выраженность симптомов ГЭРБ. может быть., одинаковой при НЭРБ и ЭРБ. Течение заболевания- у больных НЭРБ характеризуется тем, что через 3-4,5 года от начала наблюдения, у 94% пациентов с НЭРБ сохраняются симптомы заболевания [588]. Трудности-диагностики ГЭРБ на догоспитальном этапе обусловлены наличием внепищеводных проявлений, затрудняющих диагностику заболеваний [65; 457; 458; 459; 477]. Доказана роль ГЭРБ в формировании картины бронхиальной астмы [32; 100; 517; 597]. Кардиальные проявления ГЭРБ отмечаются у 30% больных и часто ассоциируются с ишемической болезнью сердца [37; 97; 546].
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что для установления рефлюксной природы некардиальных болей в грудной клетке тест с ИПП по сравнению с эндоскопическим исследованием и рН-метрией имеет чувствительность 78%, специфичность 86% [61]. «Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ на догоспитальном этапе является эндоскопический метод исследования. Биопсия с гистологическим исследованием препарата позволяет не только выявить рефлюкс-эзофагит при эндоскопически негативной ГЭРБ, но и своевременно обнаружить метаплазию и дисплазию слизистой оболочки пищевода. При развитии морфологических изменений в дистальном отделе пищевода (рефлюкс-эзофагита) выделяют эндоскопически позитивную ГЭРБ, а при отсутствии морфологических изменений в пищеводе — эндоскопически негативную ГЭРБ, эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ). При эндоскопически позитивной ГЭРБ различают 4-5 степеней тяжести по Sauari-Miller или стадии А, В, С, Д [286; 445; 530].
Широко используется классификация, предложенная Ю.В. Васильевым (2005), при которой выделяются 4 стадии ГЭРБ [36]. Первая стадия, с эндоскопически «негативной» ГЭРБ, при которой отсутствуют патологические изменения слизистой оболочки пищевода и имеются клинические симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ. Вторая стадия1 характеризуется наличием рефлюкс-эзофагита, при наличии лишь, диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии эрозий и язв. Третья стадия характеризуется наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита. Четвертая стадия характеризуется наличием пептической язвы пищевода. Изучается роль Ras- и H-ras онкогенов в клеточном росте и дифференциации, что подтверждает необходимость изучения хромосомных нарушений у пациентов с ПБ [589]. Какие лекарственные стратегии являются эффективными для больных ГЭРБ в амбулаторно-поликлинических условиях.
В реальной амбулаторной практике лекарственная стратегия основана на ряде позиций: назначение высоких доз препаратов или их комбинаций (терапия step in), обязательно поддерживающее лечение (терапия step down), так как без этого вероятность рецидивов в течение одного года составляет 90% [503]. Сроки эффективного лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита - 8-12 недель, а затем поддерживающая терапия проводится в течение 6-12 месяцев. Антациды и альгинаты дают быстрый терапевтический эффект (купирование болей и изжоги). Их назначают в симптоматических целях [26; 90; 175; 339; 369]. С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики - препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта [145; 285; 332]. Прокинетики повышают тонус периферической нервной системы (ПНС), улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка. Мета-анализ работ, посвященных изучению корреляции между уровнем внутрипищеводного рН и эпителизации эрозии слизистой оболочки пищевода, показал, что заживление эрозивных поражений у большинства больных происходит в тех случаях, когда удается поддержать уровень внутрипищеводного рН 4,0 на протяжении не менее 20-22 ч. (правило Белла) [61]. Это обуславливает необходимость применения в лечении больных ГЭРБ антисекреторных препаратов. Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) в основном применяют при катаральных-, формах ГЭРБ [383; 392; 444; 461; 592].
При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными, даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) [406], и поэтому в настоящее время уступили свое место ингибиторам протонной помпы (ИПП), ; являющимися наиболее сильными антисекреторными препаратами. Курс лечения любым из ИПП должен составлять не менее 4 недель при наличии эзофагита 1 степени, и не менее 8 недель при более тяжелых формах эзофагита. При этом применение ИПП в стандартной дозе приводит к заживлению эрозии в 70-85 % случаев, в двойной дозе — 90% [485]. Эта группа препаратов одинакова по своему механизму действия, отличие состоит в скорости наступления эффекта, мощности, особенностях метаболизма и взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Наиболее быстрый (в течение первых часов после приема) и мощный эффект дает рабепразол, длительность его действия 24 ч., заживление эрозии достигает 90-95% при дозе 20 мг [409].
Клинико-функциональные методы исследования
Организационная структура медико-социального комплекса; взятого для исследования, представлена; ., типичным многопрофильным?. консультативно-диагностическим центром; (ДЩ)Г и; прикрепленными поликлиниками округа; .Многопрофильный; ДЦІ амбулаторно-поликлинические учреждения представляли собой - типичные: учреждения первичного звена: здравоохранения; что делало их удобной моделью для исследования; В1 диагностическом центре обслуживается; население, проживающее на территории Северо-Восточного административного округа г. Москвы. Медицинская помощь оказывается6 по обязательному медицинскому страхованию (ОМС); В центре работают врачи по« 21 специальности. В с диагностической службе применяется?! 23 Г методика; что: позволило провести весь.необходимый? объем исследования больным КЗЗ;в амбулаторно-поликлинических условиях.
Этапы исследования; Для решения- поставленных задач было выделено три этапа: исследования, которые соответствовали проведению ретроспективного,, одномоментного аналитического ш клинического проспективного исследования, в соответствии с этапами работы.;
Ретроспективное исследование Hat первом этапе проводилось путем изучения- зарегистрированной заболеваемости, распространенности больных КЗЗ: хронический, гастрит, гастроэзофагеальная. рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и удельного веса часто и длительно болеющих пациентов (ЧДБ) путем выкипировки данных отчетной документации ЛПУ и отделения профилактики и компьютерной диагностики.
Исследование на втором этапе включало в себя клинико-экспертный анализ качества медицинской помощи и системы диспансеризации часто и длительно болеющих больных КЗЗ; в условиях реальной1 поликлинической; практики работы участкового врача, которая проводилась путем выкипировки данных 448 медицинских.карт амбулаторньїх больных (МКАБ). Оценка барьеров, препятствующих оптимизации внебольничной медицинской помощи со стороны пациента, включала в себя изучение клинико-социальной характеристики и образа жизни часто и длительно болеющих больных КЗЗ.
Клиническое проспективное исследование на третьем этапе работы. Исследование проводилось до внедрения разработанной программы оптимизации внебольничной медицинской помощи (ВМП) с использованием стандартов «Московских соглашений» через один и три года после проведенных мероприятий. Все пациенты КЗЗ были представлены! группой наблюдения (211) и сравнения (237). Группа наблюдения велась с использованием разработанной информационно-методологической модели оптимизации ВМП. Группа сравнения велась общепринятым методом. Группы были сопоставлены по возрасту и полу.
Методология построения программы оптимизации внебольничной медицинской помощи.
Программа оптимизации внебольничной медицинской помощи была разработана с учетом позиций отечественной системы организации медицинской помощи, одним из достижений которой является реальная профилактическая направленность, где в должностных обязанностях врача-терапевта участкового отдельной строкой выделена необходимость диспансеризации часто и длительно болеющих больных и переориентации деятельности участковых врачей в сторону увеличения профилактической работы [173; 242; 267].
В центре реализации находился участковый врач ЖГУ, так как, согласно Маастрихтским рекомендациям, антихеликобактерную терапию и диагностику у больных КЗЗ должен проводить врач-участковый терапевт и врач общей практики, и лишь в случаях затруднения должен подключаться специалист-гастроэнтеролог [370; 535; 545; 602]. Эта позиция находится в соответствии со стандартами «Московских соглашений», которые были интегрированы в информационно-методологическую модель оптимизации ВМП. При этом оптимизация ВМП включала в себя комплексный подход, состоящий из процессуального, структурного и результирующего компонентов. Основные компоненты информационно-методологической модели оптимизации внебольничной медицинской помощи больным КЗЗ представлены на рисунке
Важной составной частью системы управления КМП являлась подсистема стандартизации медицинской помощи в учреждении, предусмотренная Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании» [343]. С этой целью были использованы стандарты «Московских соглашений», которые были утверждены на 5-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2005 году [168].
Основными составляющими процессуального компонента оптимизации ВМП являлись стандарты, методические рекомендации, формулярные протоколы, соблюдение протокола ведения часто и длительно болеющих больных КЗЗ и система оценочных критериев. Диспансерный компонент включал в себя мероприятия по интеграции и уровневому взаимодействию территориальных лечебно-профилактических учреждений СВАО и ДЦ № 5 с ЛПУ округа и оптимальный алгоритм взятия на диспансерный учет и дальнейшего этапного диспансерного наблюдения пациента. Информационный компонент включал в себя выполнение требований по информированному согласию и определению обязанностей врача и пациента по восстановлению здоровья пациента КЗЗ с учетом его характеристик образа жизни. Результирующий компонент включал в себя анализ качества медицинской помощи и коррекцию выявляемых факторов снижения качества медицинских услуг. Более подробнаяхарактеристика этих параметров представлена в главе 4.
Клинико-социальная характеристика, образ жизни, удовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori
Для изучения качества жизни (КЖ) у лиц с КЗЗ применялась русскоязычная версия: международного опросника SF-36 (MOS-SF - Item Short Health Survey) [83; 234; 478; 613] трехкратно: перед назначением лекарственной терапии (базовый уровень), через 1 и 3 года (таблица 3).
Шкалы опросника MOS-SF-3 6 о о ,59 /S Or Physical Functioning PF Шкала физического функционирования ФФ Role-Physical Functioning RP Шкала ролевого физического функционирования РФФ Bodly pain BP Шкала боли Б General Health GH Шкала общего здоровья 03 Психологическое здоровье Vitality VT Шкала жизнеспособности Ж Social Functioning SF Шкала социального функционирования СФ Role-Emotional RE Шкала ролевого эмоционального функционирования РЭФ Mental Health MH Шкала психологического здоровья пз Опросник заполнялся пациентом. Сравнение полученных результатов проводилось с показателями КЖ контрольной группы (п=42), взятых по данным исследования практически здоровых лиц, регулярно проходивших диспансерный профилактический осмотр, среди которых было 52,4% мужчин и 47,6% - женщин. Средний возраст составил 50,7±3,7 лет. Обследуемых лиц контрольной группы выбирали так, чтобы они по полу, возрасту и другим показателям были сопоставимы с исследуемой группой. Кроме того, полученные показатели качества жизни здоровых людей были сравнимы со среднестатистическими показателями качества жизни других исследователей [78; 79; 82; 236].
Оценка показателей качества жизни больных с КЗЗ проводилась с использованием русской версии опросника SF-36 (Health Status Survey) в сочетании с клиническим и демографическим методами.
В опроснике SF-36 проведена группировка 36 пунктов в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевая деятельность (РФФ), телесная боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), эмоциональное состояние (РЭФ) и психическое здоровье (ПЗ). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. При этом более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Ответы на вопросы предполагают возможность выбора одного из нескольких вариантов (многопунктовая шкала Ликерта). Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role- Physical Functioning — RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodly pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего здоровья в настоящий момент и в перспективе лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (Mental Health — МН) характеризует настроение: наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Модель, лежащая в основе конструкции шкал и суммарных изменений опросника, имеет 3 уровня: пункты (вопросы); 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 10 пунктов; буквы перед номером вопроса означают шкалу, к которой относится вопрос.
Методологические подходы к оценке клинически значимых различий показателей качества жизни. Минимальное клинически значимое различие может быть определено как «наименьшая разница» в значениях по шкале качества жизни, которая воспринимается пациентом как существенная и которая может влиять на программу лечения пациента. Используются международные стандарты, которые предлагают применять общепринятые критерии клинически значимых различий для определенного типа опросников. Для опросников, в которых значения шкал варьируют от 0 до 100 баллов, клинически значимыми различиями являются отличия, равные или превышающие 10 баллов за период не менее 4 недель. Распространенным является способ, когда для определения клинически значимых различий применяют не конкретное значение, а используют шкалу градаций. Так, для опросников, в которых значение шкал варьирует от 0 до 100 баллов, была установлена следующая шкала отличий: изменения 5-10 баллов - слабые, изменения 10-20 баллов — умеренные, изменения более 20 баллов — очень большие.
Влияние программы оптимизации внебольничной медицинской помощи на клинико-морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у часто и длительно болеющих больных кислотозависимыми заболеваниями
При анализе клинической картины заболевания было отмечено, что ведущим клиническим проявлением у пациентов группы ЧДБ являлась боль, которую отмечали большинство пациентов. У 75,3% часто и длительно болеющих больных КЗЗ (п=146) клинически характеризовались болями различной степени тяжести в эпигастральной и пилородуоденальной области. Нарушения углеводного обмена и метаболический синдром различной степени выраженности встречались в 34% случаев (п=66). У этих пациентов встречались те или иные жалобы общего характера: раздражительность 71,4% (п=138), общая слабость 57% (п=110), тревожность 63,7% (п=123), пониженное настроение 67,1%) (п=130), нарушение сна 47,6%» (п=92). Нарушения кишечного пищеварения чаще отмечались в группе ЧДБ пациентов. Характерно, что изменение массы тела, также наиболее часто отмечалось в данной группе пациентов, причем не только в сторону уменьшения, но в основном ее увеличения. На значимость увеличения индекса массы тела и метаболических нарушений при различных вариантах ЯБ свидетельствуют и данные литературы [17; 40; 139; 151; 163].
Данная тенденция находится в соответствии с общей тенденцией роста метаболических нарушений при КЗЗ, ассоциированных с H.pylori [73; 180].
Как видно из данных, представленных на рисунке 13, уровень качества медицинской помощи больным ЯБ имел более позитивные показатели, чем при ГЭРБ и ХГ. Наиболее благоприятная динамика отмечена при ЯБ по таким показателям, как стандарт оформления диагноза, общему набору диагностических и лечебных мероприятий. Эти показатели достоверно не отличались от идеально возможной величины. Можно отметить, что такая позитивная динамика находится в соответствии с показателями заболеваемости ЯБ, которые были отмечены нами в первой главе. Аналогичное соответствие отмечают и ряд других исследователей, [80; 103; 106; 111].
Показатель, отражающий общий набор профилактических мероприятий, был необоснованно низким. Анализ диспансерных мероприятий у больных ЯБ часто и длительно болеющих, показал, что ни один из них не прошел требуемую систему диспансеризации по группе ЧДБ. В то же время 56% из них (п=108) состояли на диспансерном учете по приказу № 770 МЗ и СР РФ.
В «стандартах (протоколах) по диагностике и лечению болезней органов пищеварения» (1998) [265] оговаривается, что «профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии». В; то же время известно, что частота выявления рецидивов зависит от частоты проведения ЭГДС после лечения (если ЭГДС осуществляется 1 раз в месяц, рецидивы выявляются у 50% больных за год, 1 раз в 6 месяцев - у 11%);
Количество пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ЯБ, по приказу МЗ № 770, в России приближается к 3 миллионам; в то же время при этом каждый 10-й оперируется [185; 344]. Это свидетельствует о том, что данным больным целесообразнее на первом этапе ставить вопрос о диспансеризации их по группе ЧДБ, с дальнейшим переводом в диспансерную группу здоровья по приказу № 770. Излечение пациента от ЯБ предусматривает отсутствие рецидивов в течение нескольких лет. В «стандартах (протоколах) по диагностике и лечению болезней органов пищеварения» (1998) этот срок ограничен 3 годами.
Вызывают интерес классические представления о сроках временной нетрудоспособности, выработанные клиницистами, согласно которым при ЯБДПК они составляют 25-30 дней, ЯБЖ - 40-45 дней, при средней степени тяжести заболевания, то есть при обострении более 2 раз в году. Результаты нашего анализа показали, что 75% пациентов (п=145) продолжали трудовую деятельность, хотя у всех продолжительность обострения составляла более 30% от рекомендуемой. Это свидетельствует о том, что показатели временной нетрудоспособности не могут быть определяющими при составлении контингента лиц ЧДБ. Рекомендаций по% вторичной профилактике и определению обязанностей врача и пациента в этом направлении в МКАБ не зафиксировано ни у одного пациента.
Распределение проведенных исследований больных ХГ и экспертная оценка их от цели проведения показала, что наибольший процент недообследования связан с обследованием диспансерных больных, что составило 42% (п=52). Характерно, что обследование на выявление ассоциации с хеликобактериозом проведено в 31% случаев (п=38). Однако контроль эрадикации проведен лишь в 11% случаев (п=13).
На амбулаторном этапе прослеживается тенденция недообследования пациентов в процессе контроля проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий. Так, в группе обязательных лабораторных обследований число проведенного общего анализа крови на 8,4% (п=10) меньше общего анализа мочи - на 33,8% (п=42), анализ кала на скрытую кровь выполнен лишь в единичных случаях - 3,1% (п=4).
Таким образом, проведенный клинико-экспертный анализ показал, что предпринятая нами попытка выделить группу ЧДБ при кислотозависимых заболеваниях, ассоциированных с Нр, является обоснованной, так как современные методы диагностики и лечения не решили полностью проблемы обеспечения качества внебольничной медицинской помощи и диспансеризации.
Несмотря на то, что регламентированные стандарты вменяют в обязанности проведение антихеликобактерной терапии участковым терапевтам, врачам общей практики, они до сих пор не назначают ее или назначают в неполном объеме. Можно предположить, что это явилось причиной неэффективности проведенной терапии у данной категории больных и формирования группы часто и длительно болеющих. В связи с этим возникает необходимость выделения группы диспансерного учета для больных кислотозависимыми заболеваниями с наличием Helicobacter pylori и контроля за результатами проводимой антихепликобактерной терапии.
![Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4426/192082.png "Цереброваскулярные заболевания и организация помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Измайлов Иван Александрович")