Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль половых гормонов, белков-регуляторов костного ремоделирования и жировой ткани в состоянии костной ткани (обзор литературы) 15
1.1 Костная ткань и половые гормоны 15
1.2 Остеоциты и белки-регуляторы костного ремоделирования ... 20
1.3 Взаимосвязь костной и жировой ткани 25
Глава 2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1 Клиническая характеристика обследуемых женщин 47
3.2 Результаты гормонально-биохимического обследования 52
3.3 Характеристика минеральной плотности кости у женщин со вторичной аменореей в сравнении с постменопаузой 57
3.4 Корреляционный анализ 74
3.5 Оценка основных белков-регуляторов костного ремоделирования у женщин со вторичной аменореей 86
3.6 Математические модели. Диагностические маркеры низкой МІЖ у женщин со вторичной аменореей 95
3.7 Молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с различными состояниями костной и жировой ткани, у пациенток с дефицитом эстрогенов 104
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 131
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список сокращений 147
Список литературы
- Остеоциты и белки-регуляторы костного ремоделирования
- Взаимосвязь костной и жировой ткани
- Оценка основных белков-регуляторов костного ремоделирования у женщин со вторичной аменореей
- Молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с различными состояниями костной и жировой ткани, у пациенток с дефицитом эстрогенов
Остеоциты и белки-регуляторы костного ремоделирования
В течение длительного времени остеобласты и остеокласты рассматривались как наиболее активные участники костного ремоделирования, в отличие от замурованных в минерализованный матрикс остеоцитов. Остеобласты происходят из мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток, синтезируют костный матрикс и составляют 4-6% клеток костной ткани; остеокласты - из мононуклеарных предшественников моноцит-макрофагальной линии, резорбируют костную ткань, составляют 1-2% [74]. В последние годы произошел значительный прогресс в понимании роли остеоцитов в физиологии костной ткани [34; 45].
Остеоциты (терминально дифференцированные остеобласты) являются преобладающим типом клеток костной ткани, составляя 90-95% всех костных клеток, а также наиболее долгоживущими, с продолжительностью жизни до 25 лет [33]. Каждый остеоцит имеет до 50 длинных и разветвленных отростков, которые пронизывают костную ткань через сеть соединяющихся канальцев. Формируя щелевые контакты с соседними клетками, остеоциты связываются не только друг с другом, но и с клетками на эндостальнои и надкостничной поверхности кости, в том числе остеобластами, костными выстилающими клетками, остеокластами; а также клетками костного мозга. Благодаря лакунарно-канальцевой системе, заполняющая их жидкость доставляет гормоны и другие циркулирующие факторы остеоцитам, отражая изменения в биохимических показателях крови. Остеоциты, в свою очередь, за счет отростков достигают капилляры, секретируя в кровоток ряд белков [45].
Таким образом, они формируют сложную клеточную сеть, которая, как представляется, идеально подходит для восприятия механической нагрузки и интеграции местных и системных сигналов (включая повреждение костного матрикса, длительную иммобилизацию, дефицит эстрогенов, высокие дозы глюкокортикоидов и других химиотерапевтических агентов) для обеспечения целостности скелета и костного гомеостаза [32]. Остеоциты способны выделять микровезикулы, содержащие костные регуляторные белки, что также представляет собой механизм межклеточной коммуникации в костной ткани [116]. Указанные свойства позволяют остеоцитам принимать активное участие практически в каждом этапе управления минеральным обменом в костях, регулируя функции как остеобластов, так и остеокластов [24].
In vivo показано, что остеоциты способны рекрутировать мезенхимальные стволовые клетки в участки переломов, через секрецию остеопонтина [124]. Несмотря на способность остеоцитов положительно регулировать активность остеобластов, наибольший интерес вызывает их способность к отрицательной регуляции процессов формирования костной ткани.
Исследования последних нескольких лет показали, что остеоциты являются основным источником белка склеростина [138; 139]. Склеростин (продукт гена SOST) изучался в связи со своей тесной взаимосвязью с процессом формированием костной ткани и МІЖ. Состояния, при которых у человека выявляется инактивирующая мутация гена SOST (склеростоз) или экспрессия данного гена снижена из-за мутации в области дистального энхансера (болезнь Ван Бухема), характеризуются высокой минеральной плотностью кости [73; 141].
Склеростин является мощным ингибитором процессов образования костной ткани. Связываясь с рецептором LRP5 (белок 5, относящийся к рецептору ЛПНП, ген LRP5), он тормозит дифференцировку и минерализацию остеобластов, а также усиливает апоптоз зрелых остеобластов, блокируя сигнальный путь Wnt [26].
Проведен целый ряд исследований уровня склеростина у женщин в постменопаузе. По данным Arasu А. и соавт., 2012, повышенный уровень склеростина в сыворотке крови связан с увеличением риска переломов шейки бедра у пожилых женщин европеоидной расы [142]. В отличие от этого, ряд исследований указывает на то, что склеростин положительно коррелирует с показателями МІЖ в постменопаузе, являясь легкодоступным независимым маркером костной массы [100]. Выявлено, что у женщин в постменопаузе имеется отрицательная корреляция между концентрациями склеростина и эстрогенов в сыворотке крови, тогда как эстроген-терапия способна снижать его уровень [126; 143].
Крайне мало публикаций посвящено изучению концентрации и роли склеростина у женщин с различными видами аменореи [50; 137], при этом данные, приводимые различными авторами зачастую противоречивы.
В исследовании Modder U. и соавт., 2011, из 10 различных регуляторных факторов-кандидатов, оценивавшихся на уровне белка в плазме костного мозга, только уровень склеростина значительно регулировался эстрогенами. Это способствует пониманию роли склеростина как наиболее вероятного посредника эффектов эстрогенов в скелете человека [53], что вызывает повышенный интерес к данному фактору в условиях эстроген-дефицита не только в постменопаузе, но и у женщин репродуктивного возраста с аменореей.
Данные Huang QL и соавт., 2009, указывают на то, что полиморфизм rs 1230399 гена SOST влияет на МІЖ через сигнальные пути эстрогенов ЭРа/ FOXA1 [72]. По другим данным, снижение экспрессии SOST под влиянием эстрогенов либо механической нагрузки, а как следствие и пролиферативные эффекты в остеобластах, опосредованы ЭРр [59; 60].
По данным ряда авторов, главной детерминантой скорости костного ремоделирования в определенном участке костной ткани является отношение лиганда рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL) к остеопротегерину (OPG)[47; 113].
Согласно классической теории, доминировавшей на протяжении многих лет, полагали, что в костной ткани RANKL и OPG экспрессируются в остеобластах, тогда как RANK, рецептор для RANK-лиганда, экспрессируется в остеокластах. Основная роль RANKL в кости заключается в связывании с RANK и последующей стимуляции активности остеокластов и ингибировании их апоптоза [118]. RANKL также может связываться со своим рецептором 23
«ловушкой», OPG, что подавляет стимуляцию RANK и снижает дифференцировку и активность остеокластов в костной ткани [119].
Однако, в целом ряде недавних исследований с использованием культур клеток, таргетной аблации остеобластов, а также клеточного фракционирования показано, что остеоциты способны в значительной степени экспрессировать RANKL и OPG, в ответ на различные стимулы [95; 161].
Итак, способность остеоцитов независимо контролировать скорость костного ремоделирования и величину костеобразования наделяет их уникальным свойством адаптировать ответ аппарата ремоделирования под конкретные потребности [146]. Другими словами, остеоциты могут контролировать количество базисных многоклеточных единиц и местный баланс между резорбцией и костеобразованием в данных многоклеточных единицах посредством выработки склеростина, RANKL и OPG [161]. Кроме того, показано, что склеростин может обладать катаболическим эффектом, дозозависимо увеличивая экспрессию RANKL и снижая экспрессию OPG, что приводит к увеличению соотношение RANKL / OPG [140].
Более того, посредством экспрессии данных белков, остеоциты способны влиять на ряд процессов в костном мозге: с помощью секреции склеростина -подавлять сигнальный путь Wnt, что приводит к торможению дифференцировки остеобластов из мезенхимальных стволовых клеток; за счет секреции RANKL -стимулировать остеокластогенез из гематопоэтических стволовых клеток. Это позволяет остеоцитам независимо изменять скорость ремоделирования [161].
Таким образом, можно сделать вывод, что способность остеоцитов в ответ на различные стимулы секретировать склеростин, RANKL и OPG является одним из ключевых факторов в регуляции костной массы [161].
Взаимосвязь костной и жировой ткани
В качестве двух основных групп исследования было обследовано 109 пациенток со вторичной аменореей, из них 54 (49,5%) со вторичной гипогонадотропной аменореей (ГА, первая основная группа) и 55 (50,5%) с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ, вторая основная группа). Средний возраст обследуемых пациенток составил 27,4 ± 7,2 лет, средний возраст начала аменореи 22,6 ±5,1 лет, средняя длительность аменореи 5,5 ± 6,9 лет, средний индекс массы тела 21,5 ± 2,9 кг/м . Основные клинические характеристики пациенток с ГА и ПНЯ представлены в таблице 3.
Примечания. Различия по сравнению с группой ПНЯ: р 0,01; р 0,001. Согласно данным таблицы, при статистически значимо не различавшейся длительности аменореи, в группе пациенток с ГА возраст на момент исследования, а также возраст начала аменореи был значимо меньше, по сравнению с группой ПНЯ (р 0,001). Пациентки с ГА также характеризовались более высоким ростом и более низкой массой тела, по сравнению с группой ПНЯ (р 0,01). При этом ИМТ, окружности талии и бедер в группе ГА также были значимо меньше, по сравнению с пациентками с ПНЯ (р 0,001).
Среди жалоб, предъявляемых пациентками, статистически значимые различия наблюдались в случае приливов жара, которые не наблюдались у пациенток с ГА, в отличие от группы ПНЯ (р 0,001). По уровню физических нагрузок (опросник IPAQ) значимых различий между группами не выявлялось (р 0,05). В исследование не входили пациентки с ограниченными физическими возможностями, а также спортсменки. В группе ГА, по сравнению ПНЯ, в анамнезе чаще отмечались в качестве провоцирующего фактора аменореи повышенные эмоциональные нагрузки и эпизоды потери массы тела более 10% от общей массы тела за 1 месяц (р 0,001). Беременности в анамнезе в группе ГА наблюдались значимо реже, чем в группе ПНЯ (р 0,05), что, по-видимому, связано со значимыми различиями в возрасте на момент наступления аменореи.
Значимых различий между группами по наличию вредных привычек (курение), потреблению молочных продуктов и наследственности по низкотравматичным переломам не наблюдалось. Значимых различий между группами по результатам УЗИ молочных желез и РАР-тесту также не наблюдалось.
По результатам УЗИ органов малого таза из исследования исключались женщины с пороками развития органов репродуктивной системы. У пациенток с ГА отмечались меньшие размеры тела матки (р 0,05), при этом большее число фолликулов в яичниках (р 0,05) по сравнению с группой ПНЯ, что согласуется с представлениями о патогенезе двух данных форм аменореи. Органическая патология гипоталамо-гипофизарной системы исключались по результатам МРТ головного мозга. При наличии показаний, у пациенток определялся кариотип - в исследование вошли пациентки с женским кариотипом (46, XX).
При оценке состояния костной ткани методом ДЭРА использовались следующие показатели: минеральная плотность кости (BMD, bone mineral density, г/см2) и содержание костного минерала (ВМС, bone mineral content, г), Z-критерий, Т-критерий.
Согласно данным таблицы, показатели МІЖ поясничного отдела позвоночника (включая Z- и Т-критерий) в группе ГА были значимо ниже, чем при ПНЯ (р 0,001, р 0,01), что отчасти можно объяснить более ранним началом аменореи (не произошел набор достаточной пиковой костной массы), по сравнению с группой ПНЯ, а также, возможно, некоторыми различиями в росто-весовых показателях. Показатели МПК шейки бедра (neck mean, total mean), a также содержание костного минерала в группе ГА были ниже, чем при ПНЯ, однако статистической значимости данные различия не достигали.
С целью более подробного изучения влияния возраста и характеристик жировой ткани на состояние костной ткани у женщин со вторичным, не ятрогенным, дефицитом эстрогенов, в качестве группы сравнения была обследована 191 пациентка в постменопаузе с сопоставимой длительностью периода гипоэстрогении (постменопаузы). В исследование вошли 120 пациенток с постменопаузальным остеопорозом (62,8%) и 71 с нормальной минеральной плотностью кости (МІЖ) (37,2%). Основные клинические характеристики пациенток с ГА, ПНЯ и в постменопаузе представлены в таблице 5.
Э-дефицит - эстроген-дефицитное состояние. Согласно данным таблицы, возраст на момент исследования и возраст начала эстроген-дефицитного состояния (аменореи или постменопаузы) статистически значимо различался во всех трех группах (р 0,001). При этом длительность аменореи и постменопаузы во всех группах значимо не различалась. Антропометрические показатели имели статистически значимые различия во всех исследуемых группах (с минимальными значениями массы тела, индекса массы тела, окружности талии и бедер в группе вторичной гипогонадотропной аменореи и максимальными значениями в постменопаузе, р 0,01, р 0,001).
В связи с тем, что при наличии сопоставимой длительности дефицита эстрогенов во всех трех группах существует статистически значимая разница в возрастных и антропометрических показателях, нам представилось целесообразным проведение сравнительного анализа состояния костной ткани при дефиците эстрогенов в возрастном аспекте, с учетом антропометрических данных.
Это представляется актуальным, так как согласно мнению ряда авторов, на костную ткань помимо возрастных и гормональных изменений, важное влияние оказывает жировая ткань, особенно на фоне дефицита эстрогенов [80; 43; 128; 134].
Таким образом, все исследуемые группы с дефицитом эстрогенов характеризовались сопоставимой длительностью периода дефицита эстрогенов. При этом во всех трех группах существовала статистически значимая разница в возрастных показателях, а также показателях, отражающих характеристики жировой ткани. Минимальными значениями возраста, массы тела, индекса массы тела, окружности талии и бедер характеризовалась группа с ГА; максимальными -группа женщин в постменопаузе. В связи с этим нам представилось целесообразным проведение сравнительного анализа состояния костной ткани при дефиците эстрогенов в возрастном аспекте, с учетом ряда характеристик жировой ткани и липидного обмена. Среди жалоб, предъявляемых пациентками, статистически значимые различия наблюдались в случае приливов жара, которые не наблюдались у пациенток с ГА, в отличие от группы ПНЯ. В группе ГА, по сравнению ПНЯ, чаще отмечались в анамнезе в качестве провоцирующего фактора аменореи повышенные эмоциональные нагрузки и эпизоды потери массы тела более 10% от общей массы тела за 1 месяц.
Группы ГА и ПНЯ значимо различались по основным характеристикам костной ткани поясничного отдела позвоночника, с более низкими показателями в группе ГА, что отчасти можно объяснить более ранним началом аменореи (не произошел набор достаточной пиковой костной массы), по сравнению с группой ПНЯ, а также, возможно, различиями в росто-весовых показателях. При этом значимых различий между группами пациенток со вторичной аменореей по основным характеристикам костной ткани шейки бедра выявлено не было.
Согласно данным таблицы, во всех трех группах концентрация эстрадиола была ниже нормы, что подтверждает наличие дефицита эстрогенов у обследуемых пациенток. Концентрации ФСГ и ЛГ превышали норму в группах ПНЯ и постменопаузы и были значимо ниже в группе ГА (р 0,001), что соответствует генезу данных форм дефицита эстрогенов (центральный механизм при ГА в отличие от преждевременного при ПНЯ или физиологического к постменопаузе истощения овариального резерва) [136]. При этом средние значения ФСГ и ЛГ в постменопаузе были значимо выше, по сравнению с группой ПНЯ (р 0,001). Средние концентрации пролактина, ТТГ, паратгормона в пределах нормативных значений позволяют исключить гиперпролактинемию и заболевания щитовидной и паращитовидных желез, что могло бы также влиять на состояние костной ткани пациенток [46].
В связи с имеющимися данными о том, что в костной ткани наряду с эстрогеновыми рецепторами экспрессируются андрогеновые рецепторы [97], оценка андрогенового статуса также представляется актуальной. Средние значения общего тестостерона крови, ТЭСГ, ДГЭАС, а также индекса свободного тестостерона не превышали норму и значимо не различались между группами. Среднее значение свободного тестостерона слюны превышал норму в группе ГА и был значимо выше по сравнению с группой ПНЯ (р 0,01).
Оценка основных белков-регуляторов костного ремоделирования у женщин со вторичной аменореей
При разделении пациенток со вторичной аменореей на группы, в зависимости от состояния костной ткани, было выявлено, что у пациенток с низкой МІЖ возраст на момент исследования, а также возраст начала аменореи был значимо меньше, чем в группе с нормальной МІЖ, что указывает на роль возраста начала эстроген-дефицитного состояния, а именно, факта полноценного набора пиковой костной массы. Несмотря на то, что 90% набора пиковой костной массы происходит уже к 20 годам, окончательный ее набор происходит к 25-35 годам [48; 152]. Длительность аменореи значимо больше у пациенток с низкой МГЖ, что соответствует представлением о роли дефицита эстрогенов в снижении МГЖ [101]. У пациенток с ПМО средняя длительность постменопаузы была также значимо больше, чем при нормальной МГЖ.
У пациенток со вторичной аменореей и низкой МГЖ окружность бедер значимо меньше, чем при нормальной МГЖ. У пациенток в постменопаузе средние значения массы тела, индекса массы тела, а также окружности талии и бедер были значимо выше в группе с нормальной МГЖ, что указывает на возможную защитную роль жировой ткани при снижении МГЖ на фоне дефицита эстрогенов. Протективные эффекты адипоцитов костного мозга и периферической жировой ткани на состояние костей подтверждаются данными ряда авторов [107; 128; 150].
В группе пациенток с ПМО средние значения ФСГ и ЛГ были значимо выше, чем в группе с нормальной МГЖ, что, по-видимому, коррелирует с длительностью постменопаузы. При сравнении пациенток с нормальной МГЖ средние значения общего тестостерона, а также свободного тестостерона слюны были значимо выше в группе ГА, по сравнению с ПНЯ. Подобные различия при сравнении пациенток с низкой МГЖ статистической значимости не достигали, что, по-видимому, связано с небольшим размером данных групп.
У пациенток со вторичной аменореей среднее значение коэффициента атерогенности и остеокальцина были значимо выше в группе с низкой МГЖ. В группе ПМО среднее значения холестерина, ЛПНП и коэффициента атерогенности, а также маркеров костного обмена (щелочной фосфатазы, Р-crosslaps и остекальцина) были значимо выше, по сравнению с группой с нормальной МПК в постменопаузе. Концентрация общего витамина Д была значимо ниже в группе ПМО. По-видимому, полученные данные подтверждают взаимосвязь изменений в липидном и костном обмене, происходящих на фоне дефицита эстрогенов у женщин [129].
В группе ПМО Т-критерий, как поясничного отдела позвоночника, так и шейки бедра, был значимо ниже, чем в группах ГА и ПНЯ с низкой МПК. Это возможно объяснить тем, что в среднем в группе ПМО, очевидно, наблюдается наибольший промежуток времени между фактом набора пиковой костной массы и началом эстроген-дефицитного состояния.
При проведении сравнительного анализа основных характеристик костной ткани у пациенток с низкой МПК в группе женщин в постменопаузе Z-критерий был значимо выше, чем при ГА и ПНЯ, в обоих изучаемых участках скелета. Это объясняется тем, что с помощью Z-критерия сравнивается состояние костной ткани пациенток со здоровыми сверстницами. В популяции здоровых женщин в постменопаузе МПК в среднем закономерно ниже, чем у пациенток репродуктивного возраста, в связи с физиологическим снижением функции яичников и усилением костного обмена, что, однако, не во всех случаях приводит к постменопаузальному остеопорозу, ввиду наличия других факторов, оказывающих влияние на состояние костной ткани (как то, влияние жировой ткани, вклад генетических факторов) [10; 64; 106; 128; 150].
Для оценки связи между изучаемыми количественными показателями был проведен корреляционный анализ. Полученные коэффициенты корреляции между основными характеристиками костной ткани и возрастными характеристиками пациенток с ГА и ПНЯ представлены в таблице 17. У пациенток со вторичной аменореей отмечались значимые средние и сильные положительные корреляционные зависимости между возрастом начала аменореи и основными характеристиками костной ткани, как поясничного отдела позвоночника, так и шейки бедра.
Положительные корреляционные зависимости между возрастом на момент исследования и характеристиками костной ткани шейки бедра были характерны, в основном, для группы ПНЯ (что значимо отличалось от группы ГА). Возможно, это обусловлено тем, что средний возраст пациенток в группе ПНЯ был выше, чем в группе ГА и соответствовал возрасту окончательного набора пиковой костной массы.
Средние отрицательные корреляции между длительностью аменореи и основными характеристиками костной ткани обеих исследуемых локализаций были характерны для обеих групп. Это указывает на важную роль длительности дефицита эстрогенов, как для поясничного отдела позвоночника, так и для шейки бедра, не зависимо от формы аменореи и не зависимо от возраста пациенток [117].
В группе ГА определялись следующие средние корреляционные зависимости: между ИМТ и характеристиками поясничного отдела позвоночника (положительная); между коэффициентом атерогенности и характеристиками шейки бедра (отрицательная); между преобладающим ягодичным типом распределения жировой ткани и характеристиками шейки бедра (табл. 18). Соответствующих значимых зависимостей в группе ПНЯ выявлено не было.
Молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с различными состояниями костной и жировой ткани, у пациенток с дефицитом эстрогенов
Согласно данным таблицы и рисунка, у пациенток в постменопаузе генотип по изучаемому полиморфному локусу лептинового рецептора обуславливает различия в характеристиках костной ткани лишь при ожирении, тогда как при нормальной массе тела указанные различия не наблюдаются.
Таким образом, у пациенток в постменопаузе масса тела является модификатором влияния rs8179183 LEPR на характеристики костной ткани. В связи с этим нам представилось актуальным оценить возможную роль состояния костной ткани во влиянии генетических факторов на массу тела.
При сравнении пациенток в постменопаузе, в зависимости от МПК, распространенность ожирения и нормальной массы тела различалась. У женщин с ПМО распространенность ожирения (22,5%) была меньше, чем при нормальной МПК (40,8%) [ОШ 0,42 (95% ДИ 0,22-0,79), р=6,1 10 3], а распространенность нормальной массы тела (35,8%) - значимо больше, чем при нормальной МПК (12,7%) [ОШ 3,85 (95% ДИ 1,75-8,45), р=3,1 10"4] (рис. 22).
Распределение нормальной, избыточной массы тела и ожирения у пациенток с нормальной МПК и остеопорозом в постменопаузе Распределение генотипов и аллелей по исследованным полиморфным локусам у пациенток с ожирением и нормальной массой тела при постменопаузальном остеопорозе представлено в табл. 121 Таблица 38 Распределение генотипов и аллелей по исследованным полиморфным локусам у пациенток с ожирением и нормальным ИМТ при ПМО
Согласно данным таблицы, у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и ожирением фенотипическая частота встречаемости аллеля С по rs 1230399 гена склеростина (SOST) была значимо выше по сравнению с нормальной массой тела. Согласно аутосомно-рецессивной модели гомозиготный генотип С/С значимо ассоциировался с ожирением при ПМО [ОШ=6,16 (1,58-24,01), р=0,004] (рис. 23).
. Медианы ИМТ, в зависимости от генотипа по rs 1230399 SOST в группах с нормальной МГЖ и остеопорозом в постменопаузе
Согласно данным таблицы и рисунка, у пациенток в постменопаузе генотип по изучаемому полиморфному локусу гена склеростина обуславливает различия в ИМТ лишь при остеопорозе, тогда как при нормальной МГЖ указанные различия не наблюдаются. Следовательно, у пациенток в постменопаузе МІЖ является модификатором влияния rs 1230399 SOST на массу тела.
Для выявления независимых генетических и негенетических факторов, связанных с индексом массы тела у пациенток с вторичной аменореей, был использован метод бинарной логистической регрессии. В качестве зависимой переменной (переменной отклика) был выбран ИМТ - характеризующий дефицит массы тела или нормальную массу тела.
Были выявлены следующие независимые факторы, ассоциированные с исходом (р 0,05): генотип по полиморфным локусам rs8179183 LEPR и rs731236 VDR, а также коэффициент атерогенности (КА).
Аналогичный анализ был произведен для выявления независимых факторов, ассоциированных с индексом массы тела у пациенток в постменопаузе. В качестве зависимой переменной (переменной отклика) был выбран ИМТ -характеризующий ожирение или нормальную массу тела.
Были выявлены следующие независимые факторы, ассоциированные с исходом (р 0,05): генотип по полиморфным локусам rs8179183 LEPR, rs4986938 ESR2, rs731236 VDR, rs3736228 LRP5. Согласно полученным данным построена модель, описывающая і вероятность (Р) ожирения у пациенток в постменопаузе: Р = —— , где у = 8,53 - \,W(LEPR) - 0,95 (LRP5) - 0,88 (ESR2) - 0,61 (КІ Я), где генотипы по полиморфным локусам соответствующих генов кодируются следующим образом (табл. 41):
У пациенток со вторичной аменореей выявлены ассоциации с МІЖ поясничного отдела позвоночника следующих полиморфных локусов: СОЫА1 (rsl 107946), LEPR (rsl 137100, rsl 137101, rs8179183) и VDR (rsl544410, rs731236). У пациенток в постменопаузе с МІЖ поясничного отдела позвоночника ассоциированы ESR1 (rs2234693), OPG (rs3102735, rs3134069), RANKL (rs9594738, rs9594759) и VDR (rs2228570).
У пациенток со вторичной аменореей выявлены ассоциации следующих полиморфных локусов с МГЖ шейки бедра: СОЫА1 (rsl 107946), LEPR (rsl 137100, rsl 137101), SOST (rsl 107748, rsl230399). У пациенток в постменопаузе значимые различия выявлены для полиморфных локусов LEP (rs7799039) и RANKL (rs9594759).
При вторичной аменорее отмечалась тенденция к снижению доли пациенток с низкой МГЖ по мере увеличения ИМТ. Следующие полиморфные локусы ассоциированы с массой тела у пациенток со вторичной аменореей: COL1A1 (rsl 107946), CYP19A1 (rs749292, rs936306), LEPR (rs8179183) и VDR (rsl544410, rs731236). У пациенток с ГА и дефицитом массы тела генотипы по rs8179183 гена лептинового рецептора (LEPR) обуславливают различия в характеристиках костной ткани, чего не наблюдается при нормальной массой тела.
В группе женщин в постменопаузе отмечалась тенденция к значимому снижению доли пациенток с остеопорозом по мере увеличения ИМТ. У пациенток в постменопаузе с массой тела ассоциированы следующие полиморфные локусы: ESR2 (rs4986938), LEPR (rsl 137101, rs8179183), LRP5 (rs3736228), SOST (rs9902563) и VDR (rs2228570). У пациенток в постменопаузе с ожирением генотипы по rs8179183 LEPR обуславливают различия в характеристиках костной ткани, чего не наблюдается при нормальной массе тела. У женщин с постменопаузальным остеопорозом генотипы по rs 1230399 гена склеростина (SOST) обуславливают различия в ИМТ, чего не наблюдается при нормальной МІЖ. Выявлены независимые факторы, ассоциированные с массой тела у пациенток с вторичной аменореей: полиморфные локусы rs8179183 LEPR, rs731236 VDR, коэффициент атерогенности (модель хорошего качества). Максимальный удельный вес в модели принадлежит rs8179183 LEPR (38,3%). У пациенток в постменопаузе в качестве данных факторов были выявлены полиморфные локусы rs8179183 LEPR (удельный вес 44,0%), rs4986938 ESR2, rs731236 VDR, rs3736228 LRP5 (модель хорошего качества).
В модель постменопаузального остеопороза вошла масса тела (удельный вес 50,5%), полиморфные локусы rs8179183 LEPR (27,0%) и rs9594759 RANKL (22,5%) (модель хорошего качества).
В связи с полученными данными об ассоциациях полиморфных локусов исследованных генов с состоянием костной и жировой ткани у пациенток со вторичной аменореей и в постменопаузе, возможно сделать вывод о пересечении генных сетей регуляции дифференцировки и функционирования остеобластов и адипоцитов при дефиците эстрогенов (рис. 31).
На основании выявленного максимального удельного веса в моделях для оценки вероятности низкой МІЖ, дефицита массы тела и ожирения у пациенток с различными формами дефицита эстрогенов возможно предположить, что ген лептинового рецептора (LEPR) играет ключевую роль в данных генных сетях, что характеризует взаимосвязь костной ткани, жировой ткани и репродуктивной системы
