Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности (МС) в России за последние годы, он остается в 3 раза выше (15 на 100000 живорожденных в 2008 году (Росстат)), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных).
Одной из главных причин МС в России и во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах. Кровотечения входят в "большую пятерку" причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и "опасного" аборта. Акушерские кровотечения, являясь одной из ведущих причин МС, определяют большую часть ее структуры, так как в чистом виде составляют 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78%
(Кулаков В.И., 2001).
По данным ВОЗ, из 530000 женщин, ежегодно умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Половина кровотечений вызвана гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. В акушерской практике невозможно найти более грозное осложнение, чем кровотечение в послеродовом периоде. Это распространенное состояние характеризуется стремительным развитием, быстрым возникновением необратимых системных изменений в организме, приводящих к гибели женщины.
В современном акушерстве доминируют гипотонические кровотечения. Общепризнанными факторами риска развития гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: нарушение репродуктивного здоровья матери, затяжные роды, роды крупным плодом и аномалии родовой деятельности (Al-Zirqi L, 2008).
Необходимо осознавать, что выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как зачастую они бывают комбинированными. Так, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.
Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:
несвоевременный гемостаз;
неправильная оценка кровопотери;
неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.
При прогрессирующем кровотечении важно быстро и адекватно оценить объем кровопотери. Недооценка потери крови замедляет ответную реакцию врачей на кровопотерю. Современные исследования показали, что даже опытный акушер допускает значительные ошибки в количественной оценке кровопотери, что требует обязательного пересчета для выяснения реальной потери крови (В.Е. Радзинский,
2008). Так, в соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития (информационное письмо от 13 марта 2008г. №1812-ВС), при визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - 20%.
Анализ последних научных данных свидетельствует о том, что массивное кровотечение почти всегда сопровождается нарушениями гемостаза и геморрагическим шоком (Рогачевский О.В., 2007; Jirapinyo М., 2007).
Большое значение для выживаемости пациенток и риска развития тяжелых осложнений кровотечения имеет своевременная адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Промедление в начале введения инфузионных сред и несоответствующий объему кровопотери качественный либо количественный набор препаратов зачастую приводят к развитию выраженных гемодинамических нарушений с развитием полиорганной недостаточности. Широкое внедрение в акушерскую практику коллоидных растворов, качественных трасфузионных сред, кровезаменителей с функцией переноса крови позволило оптимизировать схемы инфузионной терапии при акушерских кровотечениях и улучшить исходы лечения (Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2007; Bormanis J., 2008).
Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной ИТТ с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха лечения акушерских кровотечений в современных условиях (Bouwmeester F.W., 2005; В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, 2007).
Таким образом, снижение МС от акушерских кровотечений связано, с одной стороны, с выявлением и ведением беременных, угрожаемых по кровотечению, и профилактикой кровотечения, с другой, - со своевременной и полноценной терапией возникшего осложнения: остановкой кровотечения современными методами, коррекцией в системе гемостаза, внедрением новых технологий: аутоплазмотрансфузии, реинфузии эритроцитов, рациональной инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапией кровотечений, проведением адекватной терапии в последовом и послеродовом периодах.
За последние годы в России произошел качественный скачок в организации ургентной помощи при ПРК. На основании собственного и мирового опыта на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007) ведущими акушерами страны был разработан четкий современный стандарт терапии ПРК: рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии; определены принципы первоначальной ИТТ; предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы. Данные рекомендации получили широкую популяризацию благодаря Национальному руководству по акушерству (под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, 2007) и были внедрены в передовых лечебных учреждениях страны. Сотрудники кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН приняли активное участие в разработке и внедрении новых стандартов оказания помощи при ПРК. В настоящем исследовании мы задались
целью проанализировать первые результаты их внедрения, так как в изученной нами литературе подобных сведений не обнаружено.
Цель исследования - улучшить исходы лечения массивных кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Задачи исследования:
Выявить особенности клинической характеристики женщин, роды у которых осложнились массивными кровотечениями в раннем послеродовом периоде;
Обосновать объемы и качественный состав препаратов для восполнения кровопотери при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде;
Оценить эффективность разработанного алгоритма ИТТ при массивных кровотечениях в раннем послеродовом периоде.
Научная новизна работы заключается в расширении представлений о патогенезе и факторах риска массивных кровотечений в раннем послеродовом периодах. Впервые дана оценка эффективности современного российского протокола ИТТ при массивных кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах.
Научно-практическая значимость работы заключается в научно-обоснованном комплексе мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи женщинам с массивными ПРК на основе установленных практических критериев эффективности протокола ИТТ.
Определена патогенетически обоснованная роль различных инфузионных сред и их сочетаний в комплексе лечения массивных ПРК.
Оценена эффективность современного российского протокола ИТТ при массивных кровотечениях в послеродовом периоде, что является обоснованием для его более широкого внедрения в практику.
Внедрение в практику.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР Российского университета дружбы народов, в практическую работу родильного дома №25 Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач - к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им. Баумана г. Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению - д.м.н. Т.В. Златовратская).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2010г.).
Публикации.
![Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4439/207496.png "Профилактика и лечение эндометрия после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазерно-магнитной терапии [Электронный ресурс] Кен-Амоа Себастьян")
