Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в акушерских стационарах все еще остается на высоком уровне послеродовая инфекционно-воспалительная заболеваемость среди матерей и новорожденных, что является важной медицинской и социальной проблемой (Н.В. Стрижакова и соавт., 2005; Е.А. Чернуха, 2006; С.В. Новикова, Т.Г. Тареева и др., 2007).
В современных условиях оптимальным для матери и новорожденного фактором, который способствует снижению послеродовых гнойно-септических осложнений и раннему установлению лактации является совместное пребывание матери и ребенка в условиях родильного стационара и естественное грудное вскармливание (С. К. Кочиева, 2002; Ryan A.S.,2002).
Рациональное вскармливание в детском возрасте является важнейшим фактором сохранения здоровья детей и их оптимального физического и нервно-психического развития (Л.В. Абольян и соавт., 2005; И.Я. Конь и соавт., 2006; О.К. Нетребенко, 2007; К.С. Ладодо, 2008).При естественном вскармливании снижается риск развития у детей таких заболеваний как диабет, гастроэнтериты, диарея, астма, аллергия, инфекции мочевыводящих путей, нарушений липидного обмена (Е.С.Кешишян, И.И.Рюмина, 2007; Hamosh M., 1999; American Academy of Pediatria, 2005).
Установлено, что при совместном пребывании матери и ребенка несомненна польза и для материнского организма: ускоряется сокращение матки в пуэрперии, происходит более интенсивное снижение массы тела, обусловленное расходом жира для молока, снижается вероятность наступления нежеланной беременности без использования методов контрацепции и восстанавливается содержание железа в организме (С.К.Кочиева, 2002; Г.А.Пенжоян, 2004). Однако существуют факторы, способствующие нарушению нормального течения послеродового и раннего неонатального периодов. Особая роль принадлежит дисбиотическим процессам во влагалище беременной и инфицированию родовых путей. Бактериальный вагиноз занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, что во многом обусловлено антропогенными и экологическими причинами, вызывающими иммунологические нарушения, изменения гормонального гомеостаза; массивным и нерациональным применением различных лекарственных средств (В.Н. Прилепская и соавт., 2002) и др. патогенными факторами. У 60% беременных, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что позволяет предположить наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе (Е.Ф. Кира, 2004).
Множество лечебных схем, применяемых у данного контингента больных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности. С другой стороны, длительное антибактериальное лечение хронических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору и тем самым усугубляет дисбиоз влагалища (Т.В. Захарова, В.Г. Волков, Т.В. Лисицина, 2005). Беременные с бактериальным вагинозом составляют группу риска возникновения акушерских и перинатальных осложнений.
С развитием дисбиотических нарушений тесно связано состояние иммунной системы. Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета с уровнем дисбактериоза влагалища (А.С. Анкирская, 2005; Ю.Э.Доброхотова, 2006; О.Ф.Серова, 2007).
Таким образом, является актуальным изучение и разработка методов антибактериальной терапии и коррекции иммунных нарушений у беременных с бактериальным вагинозом. Это позволит выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и тем самым снизить заболеваемость в раннем послеродовом и неонатальном периодах.
Цель исследования:
Разработать этапную комбинированную терапию нарушений вагинального микроценоза у беременных для оптимизации течения послеродового и раннего неонатального периодов в условиях совместного пребывания матери и ребенка.
Задачи исследования:
-
Определить частоту инфекционных осложнений в послеродовом периоде у родильниц при совместном пребывании матери и ребенка.
-
Изучить особенности течения раннего неонатального периода при вскармливании новорожденного исключительно грудью.
-
Выявить частоту и наиболее распространенные виды дисбиотических состояний вагинального биоценоза у беременных.
-
Установить взаимосвязь бактериального вагиноза у беременных с дисбиотическими процессами в кишечнике и изучить микрофлору толстого кишечника у новорожденных в условиях грудного вскармливания.
-
Изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом.
-
Разработать комплекс антибактериальных и иммунокорригирующих мероприятий, направленных на оптимизацию лечения нарушений вагинального микроценоза у беременных для профилактики послеродовых инфекционных заболеваний в условиях совместного пребывания матери и ребенка.
Научная новизна
В работе изучены течение послеродового периода, становление лактации, особенности адаптации новорожденных в условиях совместного пребывания матери и ребенка. Вскрыты причины, приводящие к возникновению гнойно-септических осложнений после родов и в раннем неонатальном периоде. Выявлено, что основной причиной являются дисбиотические процессы вагинальной флоры у беременных, из них чаще всего бактериальные вагинозы. Изучены связи между дисбиозами вагинальной микрофлоры и дисбиозами кишечника у беременных, определены дисбиотические состояния у новорожденных. Изучены нарушения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом. Выявлена взаимосвязь между вирулентными неспорообразующими анаэробами и иммунологическими нарушениями.
Практическая значимость
В работе четко показаны преимущества совместного пребывания матери и ребенка и вскармливания новорожденного исключительно грудью – снижение частоты инфекционных осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах. Выделены группы риска беременных по развитию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Определено, что инфекционные осложнения развиваются у беременных с дисбиотическими процессами во влагалище, из которых чаще встречаются бактериальные вагинозы.
На основании микробиологических и иммунологических исследований определены наиболее рациональные методы этиотропной терапии бактериального вагиноза у беременных. Разработаны схемы медикаментозной терапии бактериального вагиноза у беременных, включающие вагинальный крем далацин (2%-клиндамицина – фосфат) и комбинированные суппозитории генферон, обладающие иммуномодулирующим, антибактериальным и противовирусным действием. Рекомендованы оптимальные сроки, этапность и длительность проведения лечебных мероприятий у беременных.
По результатам проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по совместному пребыванию матери и ребенка, по оценке состояния вагинальной микрофлоры у беременных и эффективности генферона в комплексном лечении бактериального вагиноза и профилактике инфекционных заболеваний у матери и новорожденного.
Положения, выносимые на защиту:
-
Совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, вскармливание по требованию исключительно грудью способствуют оптимальному течению послеродового периода, быстрой инволюции матки, снижению частоты послеродовых инфекционных осложнений, кроме того способствуют становлению лактации и ранней адаптации новорожденного.
-
Дисбиотические состояния вагинального биотопа у беременных способствуют реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах. При развитии бактериального вагиноза у беременных, ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными бактериями, принадлежит строгим неспорообразующим анаэробам.
-
Этапная комбинированная местная терапия бактериального вагиноза у беременных с включением антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, является удобной в применении, не вызывает побочных явлений, обладает высокой эффективностью и способствует профилактике послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного, находящихся в условиях совместного пребывания.
Внедрение результатов в практику
В родовспомогательные учреждения г. Владикавказа внедрена система совместного пребывания в палатах «мать-дитя» и режим вскармливания ребенка «по требованию». Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии родильного дома №2 г. Владикавказа методика комплексной терапии бактериального вагиноза у беременных. Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2007, 2008 гг.), I международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения», посвященной 10-летнему Юбилею Института биомедицинских исследований ВНЦ РАН и РСО-Алании (Владикавказ, 2007), II международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПДО и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Росздрава 19.05.09г.
Публикация материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в изданиях рецензируемых ВАК и 4 тезиса.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 196 пар «мать и дитя» находящихся в условиях совместного пребывания, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 9 рисунков. Библиография состоит из 221 литературных источников, в том числе 165 отечественных и 65 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Эффективность комбинированной терапии бактериальных вагинозов у беременных в профилактике послеродовых инфекционных заболеваний
