Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Тазовые боли у девочек и подростков (обзор литературы)
1.1. Этиология и патогенез тазовых болей 11
1.2. Опухоли и опухолевидные образования в этиологии тазовых болей 14
1.3. Воспалительные заболевания придатков матки в этиологии тазовых болей 21
1.4. Врожденные аномалии развития гениталий в этиологии тазовых болей 25
1.5. Заболевания группы «прочих» и тазовые боли 27
1.6. Методы обследования девочек и подростков с острыми и хроническими тазовыми болями 33
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клинические методы исследования 36
2.2. Лабораторные методы исследования 37
2.3. Ректо-абдоминальное исследование 38
2.4. Функциональные методы исследования 38
2.5. Инструментальные методы исследования 39
2.6. Статистические методы обработки 40
Глава III. Клиническая характеристика обследованных групп 42
Глава IV. Лапароскопия в диагностике, лечении и реабилитации девочек и подростков с тазовыми болями 61
4.1. Тазовые боли у девочек и подростков при опухолях и опухолевидных образованиях придатков 62
4.2. Тазовые боли у девочек и подростков при воспалительных заболеваниях придатков матки 73
4.3. Тазовые боли у девочек и подростков при врожденных аномалиях развития матки и влагалища 81
4.4. Тазовые боли у девочек и подростков при заболеваниях группы «прочих» 88
4.5. Тазовые боли у девочек и подростков с гипоталамическим синдромом периода полового созревания 94
4.6. Динамическая и контрольная лапароскопии в ведении девочек и подростков с тазовыми болями 96
4.7. Эффективность лечения девочек и подростков с тазовыми болями с применением лапароскопии, репродуктивный прогноз 103
Глава V. Обсуждение результатов исследования 108
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 137
- Опухоли и опухолевидные образования в этиологии тазовых болей
- Методы обследования девочек и подростков с острыми и хроническими тазовыми болями
- Тазовые боли у девочек и подростков при опухолях и опухолевидных образованиях придатков
- Тазовые боли у девочек и подростков при врожденных аномалиях развития матки и влагалища
Введение к работе
Актуальность. Значение болевой симптоматики в гинекологии трудно переоценить [32, 213, 245], так как ТБ присуши большинству гинекологических заболеваний, являясь основной причиной обращения женщин к гинекологу [23, 184, 198,215].
В детской и подростковой гинекологии, со свойственной этому периоду повышенному восприятию болей, диагностика причин ТБ представляет значительные трудности и часто является поводом для чревосечения без достаточных оснований [54], поэтому изучение причин ТБ - актуальнейшая цель современной детской гинекологии.
До настоящего времени структуру причин абдоминальных болей с применением лапароскопической методики детально изучали хирурги и первыми оценивали состояние девочек. Гинекологическая патология составляла 26,0% [66, 123, 175, 183, 185]. Ведущую роль в структуре причин острых абдоминальных болей занимал аппендицит (42,8%), реже - гинекологическая патология [49,137,141,167].
Г.Н. Перфильева [150], G. Stringel и соавт. [305] считают достижением детской гинекологии широкое внедрение эндоскопической техники для хирургических вмешательств, которые составляют 92,0%, а также эффективной процедурой в диагностике [218,222, 247,266, 267 и др.].
Структура причин ТБ у женщин репродуктивного возраста изучена [77, 153, 154, 223, 270 и др.]. Сообщения о структуре ТБ у девочек и подростков единичные [19, 134], основаны на относительно небольшом клиническом материале, преимущественно по проблеме «острого живота».
Алгоритм обследования девочек и подростков с ТБ в литературе представлен единичными исследованиями: при дисменореи [1] и у девочек с ХТБ и нарушением менструального цикла с аппендэктомией в анамнезе [72].
6 Лапароскопический мониторинг был применен у женщин детородного
возраста при ГВЗПМ [140, 164, 165, 209]. Сведения об использовании ДЛС в
детской гинекологии единичные [23, 72].
Отдаленные результаты ХЛС изучены у девочек с опухолями и опухолевидными образованиями в придатках [21, 78, 90, 117, 152], при апоплексии яичника [70, 144, 145].
В связи с внедрением эндоскопической технологии в детскую гинекологию представляются возможности изучить новые подходы к диагностике причин ТБ. Забота о сохранении репродуктивного здоровья у девочек и подростков требует изучения технических возможностей современной лапароскопии выполнить органосохраняющие операции в тех случаях, когда по принципам классической хирургии предполагалось радикальное удаление органа.
Таким образом, актуальность работы определяется:
увеличением частоты ТБ у девочек и подростков за счет гинекологической и хирургической патологии;
сложностью диагностики причин ТБ у девочек и подростков;
необходимостью разработки новых подходов к хирургическому лечению;
отсутствием единых схем обследования и лечения девочек и подростков с ТБ.
Настоящее исследование является фрагментом отраслевой научно-исследовательской программы по акушерству и гинекологии «Улучшение исходов беременности, родов, а также гинекологических заболеваний при различных формах сочетанной патологии», выполняемой кафедрой акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской академии в качестве исполнителя с Ивановским НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ (2001 - 2005 гг), шифр проблемы номер гос. регистрации 01.2.00.101345.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить разрешающую способность лапароскопии в диагностике причин
ТБ у девочек и подростков, а также возможности современной лапароскопии в выполнении органосохраняющих операций и коррекции патологических изменений матки и придатков для сохранения функции репродукции. Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи:
Изучить структуру и характер гинекологической патологии, вызывающей ТБ у девочек и подростков.
Изучить современные технические возможности лапароскопии в выполнении органосохраняющих операций у девочек и подростков с гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися ТБ.
Разработать алгоритм обследования и лечения патологии репродуктивной системы девочек и подростков при острых и ХТБ.
Оценить эффективность ХЛС при гинекологической патологии, вызывающей ТБ у девочек и подростков, по следующим критериям: прекращение ТБ, отсутствие ООП и восстановление менструальной функции, оценить репродуктивный прогноз.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинические.
Лабораторные: определение концентрации гемоглобина; подсчет содержания эритроцитов; скорости оседания эритроцитов; подсчет количества лейкоцитов; лейкоцитарной формулы; содержание общего белка; фибриногена; продуктов распада фибриногена; протромбинового индекса крови; бактерио-скопическое и бактериологическое исследования содержимого из очага воспаления; методы ИФА и ПЦР.
Функциональные: УЗИ внутренних половых органов на аппарате ALOKA SSD-1700 (Япония).
Инструментальные: ГСГ - рентгеновская установка RUM-20 (сапфир) с-УРИ (Россия), гистероскопия — аппаратура фирмы «Карл Шторц» (Германия) и лапароскопия - оборудование и инструментарий фирмы «Циркон» (Германия).
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые изучена причина острых и ХТБ у девочек и подростков, сопровождающихся ООП и без выраженных анатомических изменений в придатках матки с применением эндоскопических методов: лапароскопии, гистероскопии.
Впервые предложен лечебно-диагностический алгоритм при ТБ у девочек и подростков в зависимости от характера болей и наличия или отсутствия ООП матки, включающий эндоскопические технологии (лапароскопия, гистероскопия), что позволит провести раннюю диагностику и своевременную коррекцию выявленной патологии.
Впервые предложено использование лапароскопического мониторинга (ХЛС, ДЛС и КЛС) у девочек с ОТБ, вызванными ГВЗПМ, что позволит увеличить число органосохраняющих операций, снизить частоту бесплодия и улучшить репродуктивное здоровье.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Практическая значимость исследования заключается в том, что выявлены частота и структура гинекологической патологии у девочек и подростков с ОТБ и ХТБ. Уточнены причины ХТБ при отсутствии анатомических изменений в придатках матки за счет исключения воспалительных заболеваний гениталий в пользу ВАР матки и влагалища с 40,6% до 15,6%. Разработаны показания к применению лапароскопии и лапароскопического мониторинга у девочек и подростков с ТБ, что позволяет быстро и с большой разрешающей способностью установить причину ТБ (98,4%), увеличить число органосохраняющих операций по сравнению с лапаротомическим доступом до 90,4%, улучшить репродуктивный прогноз.
Основываясь на полученных данных, создан лечебно-диагностический алгоритм при ТБ у девочек и подростков в зависимости от характера болей и наличия или ООП.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Применение лапароскопии у девочек и подростков с ТБ позволяет быстро и с большой разрешающей способностью установить причины ОТБ и ХТБ с наличием и отсутствием или минимально выраженными изменениями во внутренних половых органах.
Использование ХЛС, лапароскопического мониторинга у девочек и подростков с ТБ позволяет купировать болевой синдром (60,7%), провести своевременно и эффективно хирургическое лечение в объеме органосохраняющих операций на внутренних половых органах и восстановить репродуктивную функцию.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Апробация диссертации состоялась на заседании центральной проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии 17 сентября 2003 года. Материалы диссертации доложены: на заседании центральной проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии (2003); на IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» (Москва, 2000); на III региональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Хабаровск, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию педиатрической службы Амурской области (Благовещенск, 2001); на областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов (Благовещенск, 2001, 2002,2003).
Разработанные на основании настоящего исследования результаты и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии Амурской государственной медицинской академии, внедрены в работу ги-
некологического отделения Амурской областной детской клинической больницы.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ: 12 работ в материалах всероссийских и международных конференций; 6 - в материалах региональных и областных конференций, отражающих основные положения диссертации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 217 отечественных и 101 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 8 рисунками.
Опухоли и опухолевидные образования в этиологии тазовых болей
В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников составил от 1,7% до 2-15,9% [40, 84, 108, 131, 191]. Яичниковые образования наиболее часто встречаются в пубертатном и подростковом периодах [11, 117, 142, 202]. Кисты и доброкачественные опухоли половых органов у девочек встречаются редко, поражая главным образом яичники [90,202]. Среди опухолевых заболева 15 ний половых органов у девочек преобладали опухоли яичников, составившие 68,4% [33].
В клинике опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек ведущее место занимают ТБ [52,90,109,118]. Болевой синдром является одним из ведущих симптомов (72,4%-78,9%) в клинической картине новообразований яичников независимо от морфологического типа опухоли. При доброкачественных опухолях болевой синдром обнаружен у каждой второй, при опухолевидных образованиях - у каждой третьей девочки [11, 48, 220, 253].
Известно, что у детей чаще, чем у взрослых, встречается перекрут яичника [28, 87, 118]. Это обусловлено анатомическими особенностями: более тонкий и несовершенный связочный аппарат; недостаточные размеры большого сальника и более подвижный образ жизни [48,78,84]. По данным хирургов, из всех причин, вызывающих картину «острого» живота у детей, перекрут яичниковых образований составляет 15%-22,7%.
Опухоли и опухолевидные образования яичников у девочек обладают большей подвижностью, чем у взрослых, из-за высокого расположения яичников и активного образа жизни ребенка, поэтому значительно чаще подвергается пере-круту ножка кисты [23,87,168]. Согласно разработанной А.А. Гумеровым и соавт. [90], Г.Г. Латыповой [117] классификации кист и доброкачественных опухолей яичников, они делятся на осложненные (61,1%) и неосложненные (38,9%) формы. ТБ характерны для всех видов осложнений; перекрут ножки (44,1%); разрыв капсулы (14,8%) и нагноение кисты (1,7%). По клиническому течению неосложненные кисты и доброкачественные опухоли яичников подразделены на рецидивирующие (23,8%), бессимптомные (9,8%), с неврозоподобным проявлением (5,2%). ТБ, периодически повторяющиеся, явились основным симптомом у всех девочек с рецидивирующими формами неосложненных кист, доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и подростков [53, 254, 300]. Одним из редких осложнений опухолей и опухолевидных образований придатков является самоампутация кисты яичника с последующим лапароскопическим лечение [263].
При плановом поступлении пациенток боли были периодические нерезкие в паховой области и пояснице на стороне измененного яичника и обусловлены большим размером истинных опухолей (более 7 см) и опухолевидных образований яичника величиной более 5 см. У 11 девочек боли возникли внезапно, обуславливая картину «острого» живота и чаще наблюдались у больных с разрывом капсулы опухолевидного образования яичника - 65,9%, чем с перекрутом ножки опухоли - 34,1% [11,117,118]. Частота ТБ у девочек с опухолями и опухолевидными образованиями составила от 27% до 78,9% [40,52,53,142].
ТБ являются основным симптомом злокачественных опухолей яичников [33] и у каждой пятой - обуславливают картину острого живота [182]. Среди опухолей яичников злокачественные новообразования составили 10% [57, 161, 269]. Следует отметить отсутствие четкой связи между размерами образования и болевым синдромом, тем не менее, образования более 3 см в диаметре чаще вызывали болевые ощущения. В то же время авторы наблюдали бессимптомное течение заболевания у девочек при наличии у них объемного образования более 7 см в диаметре [21].
По сравнению с новообразованиями у взрослых, у детей опухоли гениталий обладают рядом особенностей. У детей опухоли возникают в основном из соединительной ткани, т.е. не эпителиальные (41,6% - 70,8% - 86%), эпителиальные (от 10% до 20,7%), опухолевидные образования - от 12% до 37% [48,142, 168,182].
И.А. Киселева и соавт. [84, 87] сообщают о тактике ведения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки. Эта патология составила 1,7% в структуре гинекологической заболеваемости девочек и занимает одно из первых мест среди показаний к хирургическому лечению гинекологических больных. Гистотипы образований яичников таковы: дермоидные кисты (31,5%); ПОК (31,5%); функциональные кисты (17,1%). Оперативное вмешательство лапа роскопическим доступом произведено 94,6% пациентам. Перекрут придатков на стороне образования найден у 8,1%. Авторы считают неоправданной пассивно-выжидательную тактику ведения девочек с функциональными кистами яичников при наличии клинических симптомов (боли внизу живота, кровянистые выделения) при их размерах более 5 см и отсутствии регресса более трех месяцев наблюдения.
До двух третей (78,1%) доброкачественных образований яичника у девочек в периоде полового созревания составляют опухолевидные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты), что объясняется физиологическими особенностями данного периода в виде доминирующих изменений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники с акцентом на заключительном звене системы — яичниках (выраженная активация) [14,92,105,139].
Из общего числа неэпителиальных опухолей яичников у большинства больных (73,9%) они были герминоклеточные. Среди герминоклеточных наиболее частым их гистотипом (58,8%) оказались дисгерминомы, второе место заняли тератомы (27%). В группе больных с эпителиальными опухолями яичников реже диагностированы серозные, чаще муцинозные кистомы [62,253, 269, 304].
Опухоли и опухолевидные образования яичников у девочек наблюдались во всех возрастах, в том числе и у новорожденных - 1,2% [90,264,277], но чаще, достигая максимума в пубертатом периоде [33,112,168,202]. Новообразования половых органов у девочек в нейтральном периоде в большинстве случаев носят злокачественный характер - 64,7% [115].
Методы обследования девочек и подростков с острыми и хроническими тазовыми болями
Для выполнения поставленных задач была изучена нозологическая структура ТБ у 186 девочек и подростков в возрасте от 3 — 17 лет.
Работа выполнена в гинекологическом отделении Амурской областной детской клинической больнице (г. Благовещенск). Лабораторные исследования проводились в клинико-биохимических лабораториях Амурской областной детской и городской детской клинических больниц (заведующая Л.Г. Абражеева), в бактериологической лаборатории Амурской областной детской клинической больницы (заведующая Л.В. Липская), в Центре ДНК-диагностики (заведующий В.В. Довго-полый). Функциональные методы исследования проведены в отделении функциональной диагностики Амурской областной детской клинической больницы (заведующая Т.Г. Малютенко). Рентгенологические методы исследования проводились в отделении рентген-диагностики Амурской областной детской клинической больницы (заведующая Н.М. Бондаренко).
Из числа обследованных: 132 пациентки были с ОТБ (I группа), 54 — с ХТБ (II группа). ВI группе девочек и подростков у 92 были ООП, они составили подгруппу 1 А, у 40 - ООП не выявлены - подгруппа 1Б. Во П-й исследованной группе 22 девочки составили подгруппу 2А и 32 - подгруппу 2Б. Длительность ОТБ не превышала 3 месяцев, ХТБ имели пролонгированный характер — от 3 месяцев до 4 лет. В дальнейшем изложении все данные анализировались с позиции распределения девочек и подростков на указанные выше группы и подгруппы. В работе были использованы следующие методы исследования. 2.1. Клинические методы исследования. Изучались: возраст; анамнез жизни и заболевания; перенесенные острые инфекционные и хронические экстрагени-тальные заболевания; возраст наступления менархе; течение менструальной функции; продолжительность и ритм менструации; общее состояние до и во время менструации; НМФ и тип нарушения; ранее перенесенные гинекологические заболевания; в том числе оперативные вмешательства на придатках и их объем; детородная функция (количество беременностей и их исход). 2.1.1. Оценивалось общее состояние пациенток: пульс; артериальное давление; температура; рост; масса тела; степень полового развития и его соответствие возрасту; характер и интенсивность оволосения; состояние и цвет кожного покрова; развитие подкожно-жировой клетчатки; форма живота; участие передней брюшной стенки в акте дыхания и болезненность ее при пальпации; наличие симптомов раздражения брюшины. 2.2.1. Клинический анализ крови проводился с определением концентрации гемоглобина, подсчета содержания эритроцитов, определение цветного показателя, скорости оседания эритроцитов, подсчетом количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы микроскопическим методом в окрашенных мазках периферической крови. Гематологические исследования проводились в момент поступления, в динамике заболевания, в предоперационном и послеоперационном периодах. 2.2.2. Биохимические показатели: определялось содержание общего белка; фибриногена; продуктов распада фибриногена; протромбинового индекса крови. 2.2.3. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и уретры с определением «степени частоты» влагалища, микрофлоры, а также возможное присутствие патогенных возбудителей (гонококк, трихомона-ды, грибы рода Candida, хламидии). 2.2.4. Бактериологический метод. Идентификация возбудителя (аэробный, анаэробный) из отделяемого влагалища, цервикального канала и очага воспаления с определением его чувствительности к антибиотикам. 2.2.5. Метод ИФА. Диагностическая иммуноферментная тест-система представляет собой набор, основным реагентом которого являются очищенные белко 38 вые специфические (хламидийные, ЦМВ, ВПГ) антигены, сорбированные на поверхности лунок разборного полистиролового планшета Тест-система предназначена для выявления специфических иммуноглобулинов (класса A, G, М) в сыворотке (плазме) крови человека, определение титра положительных сывороток и используется для диагностики первичной и рецидивирующей инфекции. 2.2.6. Метод ПЦР — выявление ДНК возбудителя в биологических пробах с праймерами, специфичными для фрагментов геномов этих возбудителей. Чувствительность данного метода - 98%, специфичность —100%. Материал, нами использованный, для выявления возбудителя — соскоб эпителиальных клеток из уретры и цервикального канала взятый с помощью одноразовых стерильных зондов. 2.3. Ректо-абдоминальное исследование. Оценивалось состояние матки и яичников, их анатомическое расположение относительно друг друга, наличие болевого синдрома и объемного образования (его размеры, подвижность, консистенция, болезненность) при осмотре. 2.4. Функциональные методы исследования. УЗИ внутренних половых органов. Эхографическое исследование у девочек и подростков осуществлялось на аппарате «ALOKA SSD-1700» (Япония) с трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 3,5 и 5,0 мГц, который обеспечивал сканирование в режиме реального времени. Исследование проводилось с применением методики наполненного мочевого пузыря, у плановых больных после предварительной подготовки. Изображение мочевого пузыря применялось за эталон изображения кистозного образования, необходимый для дифференцировки плотных и жидких структур. Сканирование осуществлялось перемещением преобразователя по передней стенке нижней части живота продольно и поперечно. При продольном сканировании определяют положение матки, оценивают ее внутреннюю структуру, контуры, а также измеряют длину и переднезадний размер. При поперечном сканировании определяют ширину матки и размеры яичников, их внутреннюю структуру, звукопроводимость. 2.5. Для уточнения формы ВАР полости матки применялись инструментальные методы исследования: 2.5.1. Гистеросальпингография. Исследование осуществлялась на рентгеновской установке RUM-20 (сапфир) с-УРИ (Россия). Под общим внутривенным наркозом после обработки наружных половых органов раствором антисептика в основание гимена вводилась лидаза 64 Ед, разведенной на 5,0 мл 0,25% раствора новокаина. После наложения пулевок на шейку матки и зондирования полости матки вводилось 7 мл 76% раствора урогрофина. Рентгеновские снимки производились: на момент введения контраста; затем на 3 и 5 минуте от введения. Доза ионизирующего излучения при проведении одного рентгеновского снимка составила 1,2 мзв.
Тазовые боли у девочек и подростков при опухолях и опухолевидных образованиях придатков
Показанием к лечебно-диагностической лапароскопии явились ОТБ у 132 (71%) и стойкие ХТБ у 54 (29%) девочек. Из 186 девочек с ТБ у 114 (62,0%) были ООП матки. Лечебно-диагностическая лапароскопия в первые сутки поступления в отделение детской гинекологии проведена у 88 (47,3%) -экстренные операции; на вторые-третьи сутки - у 19 (10,2%) - отсроченные операции и на 4—7 сутки - у 79 (42,5%) - плановые операции (таблица 11).
ДЛС проведена у 11 (5,9%) пациенток на 3 - 4 сутки от первичной операции. В группе с ОТБ экстренные операции проведены 84 (63,6%) пациенткам, причем частота одинакова в подгруппах (61,9% и 67,5%) и это значительно выше, чем при ХТБ - 4 (7,4%; р (ср) 0,001). Отсроченные операции проводились только девочкам с ОТБ (14,1% и 15%), которым по состоянию требовалась предоперационная подготовка для снятия интоксикации, ликвидации анемии, отграничения воспалительного процесса. Лапароскопия в плановом порядке проводилась девочкам с ХТБ в 4 раза чаще, чем с ОТБ (92,6% против 22,0%; р (ф) 0,001). В группе с ОТБ каждой десятой пациентке проведена ДЛС, независимо от наличия или отсутствия ООП (9,8% и 5,0%), с целью дополнительной коррекции патологического процесса в малом тазу: ликвидации экссудата; рассечение спаек; реканализации ампулярного отдела трубы; санации и улучшение репродуктивного прогноза. ДЛС выполнена 11 пациенткам: из них 10 — с ГВЗПМ и 1 — с перекрутом кисты и нарушением питания, восстановленном интраоперационно при деторсии.
При проведении лечебно-диагностической лапароскопии выявлены причины ТБ у девочек и подростков, что позволило выделить 4 нозологические группы больных: 1-65 (34,9%) - опухоли и опухолевидные образования яичников; II - 57 (30,6%) - ВЗПМ; III - 28 (15,1%) - ВАР матки и влагалища; IV -36 (19,4%) — «прочие» заболевания. Структура заболеваний группы «прочих» представлена в таблице 30.
Опухоли и опухолевидные образования придатков встречались одинаково часто у девочек как с ОТБ, так и ХТБ (55,4% и 63,6%). Воспалительные заболевания гениталий чаще диагностировались при ОТБ — 39,4% против 9,3% -при ХТБ (р (ф) 0,001), причем у 67,5% пациенток с ОТБ без ООП. ВАР матки и влагалища достоверно чаще встречались в группе девочек с ХТБ (37,0% против 6,1%; р (ф) 0,001), частота заболеваний группы «прочих» при острых и хронических ТБ достоверно не отличалась (15,9% и 27,8%; р (ф) 0,05) (таблица 12).Девочки и подростки с ТБ, обусловленными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки составили 34,9% к числу всех обследованных, которым была проведена лечебно-диагностическая лапароскопия. Из 65 девочек этой группы в возрасте: 7-Ю лет было 2 (3,1%); 11-14 - 27 (41,5%) и 15-17 — 36 (55,4%). Средний возраст девочек с опухолями и опухолевидными образованиями придатков составил - 14,4+0,20 года. Структура опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек с ТБ в зависимости от возраста представлена в таблице 13.
В пубертатном периоде ретенционные кисты диагностированы у каждой второй девочки, в подростковом - в 1,5 раза чаще (75,0% к числу девочек и подростков с КОЯ). Это можно объяснить появлением менархе и становлением менструальной функции. Обращало внимание, что в препубертатном периоде у двух девочек была выявлена истинная опухоль яичников - дермоидная киста. Из 65 девочек и подростков с ООП истинные опухоли были у 13 (20,0%), что в 3 раза реже, чем КОЯ 41 (63,1%). Частота истинных опухолей в возрасте 15-17 и 11-14 лет достоверно не отличалась (19,4% и 14,8%; р (ф) 0,05). По гистоструктуре среди истинных опухолей преобладали серозная кистома и дермоидная киста (по 6 случаев из 13). ПОК достоверно чаще встречалась в возрасте 11-14 лет - 9 (33,3%) против 2 (5,6%) в возрасте 15-17 лет (р (ф) 0,05). Следовательно, ТБ у девочек и подростков чаще обусловлены ретенционными кистами, истинные опухоли яичников диагностированы у каждой пятой девочки с ООП. В возрасте 7—10 лет преобладали истинные опухоли, 11-14 лет - кисты желтого тела и ПОК, 15 — 17 лет - кисты желтого тела и истинные опухоли (серозные кистомы).
ОТБ при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки были у 51 (78,5%) и хронические - у 14 (21,5%) девочек и подростков. Характер ТБ у девочек и подростков в зависимости от структуры ООП представлен в таблице 14.
Тазовые боли у девочек и подростков при врожденных аномалиях развития матки и влагалища
Органосохраняющие операции лапароскопическим доступом проведены у 93,0% пациенток. Показанием для радикальных операций явились выраженные гнойно-некротические изменения в придатках матки и большие размеры гнойного образования (d 10 см) при наличии СП малого таза IV степени. Детородная функция утрачена (без применения методов вспомогательной репродукции) у одной девочки в связи с двусторонней тубэк-томией по поводу двустороннего пиосальпинкса
Тазовые боли у девочек и подростков при врожденных аномалиях развития матки и влагалища. Девочки и подростки с ТБ, обусловленными ВАР матки и влагалища, составили 15,1% к числу всех обследованных с острыми и хроническими ТБ (28 случаев). В возрасте 11 - 14 лет было 11 (39,3%) и 15 - 17 лет - 17 (60,7%) девочек и подростков. Средний возраст в этой группе составил 14,89+0,29 лет.
Как следует из таблицы 24, ВАР матки и влагалища в 2,5 раза чаще сопровождались ХТБ, чем ОТБ (71,4% против 28,6%; р (ср) 0,05). При ОТБ во всех случаях были выявлены ООП. При ХТБ из 20 обследованных девочек и подростков с этой патологией ООП были выявлены у 7 (35,0%). ООП при ВАР матки и влагалища были обусловлены гематокольпосом (12) и замкнутым функционирующим рудиментарным рогом (3). Для уточнения формы врожденного порока развития матки и влагалища проводилось комплексное обследование, включающее ГСГ у 8 и гистероскопию у 9 девочек и подростков с ТБ. Однорогая матка с рудиментарным рогом выявлена у 5, двурогая матка, седловидная форма у 3 и полная перегородка полости матки у одной девочки. Распределение ВАР матки и влагалища у девочек и подростков в зависимости от характера ТБ представлено в таблице 25.
У девочек и подростков с ТБ, обусловленными ВАР матки и влагалища, наиболее часто встречались: атрезия гимен с развитием гематокольпоса (5 случаев) и 1 случай - мукокольпос, при этом ООП не было; удвоение матки и влагалища с аплазией одного влагалища и развитием гематокольпоса; однорогая матка с рудиментарным рогом и врожденное укорочение связочного аппарата матки по 5 случаев. Аплазия части влагалища с развитием гематокольпоса и двурогая матка, седловидная форма выявлены по 3 случая и в одном случае полная перегородка полости матки. Из 28 девочек и подростков с ВАР матки и влагалища ОТБ были только у 8 (28,6%): атрезия гимен и аплазия части влагалища по 3 случая; удвоение матки и влагалища с аплазией одного влагалища и однорогая матка с рудиментарным рогом по 1 случаю. Причиной ОТБ при ат-резии гимен с гематокольлосом, аплазии части влагалища явилось нарушение оттока менструальной крови вследствие аплазии средней трети влагалища и большим объемом гематокольпоса при атрезии гимен. У 20 девочек и подростков с ВАР матки и влагалища были ХТБ. Механизм ХТБ связан с нарушением оттока менструальной крови у 11 и врожденным укорочением связочного аппарата у пяти обследованных девочек. Мы наблюдали укорочение широкой и собственной связок яичника с латеропозицией матки, что не включено в другие классификации, но имеется в классификации МКБ-10 от 1998 года под шифром: Q 50.6, Q 50.8.
Следовательно, ТБ у девочек и подростков с ВАР матки и влагалища имели хронический характер (71,4%) и были обусловлены нарушением оттока менструальной крови. Острые ТБ характерны для аплазии средней трети влагалища и наличия замкнутого рудиментарного рога У 5 (17,9%) девочек с ВАР матки и влагалища нами обнаружено, не классифицируемое в доступной литературе, одностороннее укорочение широкой и собственной связок яичника.
Как следует из таблицы 26, ВАР матки и влагалища чаще выявлены у девочек-подростков (60,7%, р (ф) 0,05). Характерно, что из 11 девочек в возрасте 11-14 лет с ВАР матки и влагалища у 7 выявлены аномалии развития влагалища и только у 2 — аномалии развития матки в форме однорогой матки с рудиментарным рогом и полной перегородки полости матки. Врожденное укорочение связочного аппарата матки, как причина ТБ, выявлена у 5 девочек, причем в возрастном аспекте одинаково часто (18,2% и 17,6%). Обращало внимание, что из 17 девушек-подростков с ВАР матки и влагалища у 12 (70,6%) диагностированы пороки развития матки, в том числе удвоение матки и влагалища с аплазией одного влагалища у 5, однорогая матка с рудиментарным рогом у 4 и двурогая матка, седловидная форма у 3 пациенток. Различия частоты выявления ВАР матки и влагалища в зависимости от возраста можно объяснить более поздним появлением клинических симптомов в виде ТБ при аномалиях развития матки. Лапароскопия проведена всем пациенткам с ВАР матки и влагалища, что позволило окончательно верифицировать форму аномалий развития и провести коррекцию.
Похожие диссертации на Эффективность лапарокопии в комплексном обследовании и лечении девочек-подростков с тазовыми болями
