Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Особенности беременности, протекающей на фоне токсокарозной инфекции 10
1.1. Инфекции матери как фактор акушерского и перинатального риска 10
1.2 Эпидемиология токсокароза 11
1.3 Этиология и патогенез токсокароза 16
1.4 Параллели между проявлениями, характерными в период беременности, и клиникой токсокароза 24
1.5 Исходы беременности у серопозитивных по токсокарозу 30
1.6 Методы диагностики токсокароза 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 35
2.1 Клиническая характеристика изучаемых групп 35
2.2 Изучение соматического здоровья и акушерско-гинекологического анамнеза в исследуемых группах 36
2.3 Аллерго-иммунологические методы обследования 41
2.4 Паразитологические методы 44
2.5 Статистические методы обработки полученных данных 48
Собственные результаты 49
ГЛАВА 3 Клинические особенности течения беременности и родов у женщин серопозитивных по токсокарозу 49
3.1 Клинические особенности течения беременности 49
3.2 Проявления соматической патологии у беременных женщин сравниваемых групп 63
3.3 Исходы беременности и течение родов 71
ГЛАВА 4 Аллерго-иммунологический статус беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу 75
4.1 Аллергологические показатели 75
4.2 Иммунологические показатели 84
ГЛАВА 5 Обсуждение полученных результатов 91
Выводы 118
Практические рекомендации по диагностике токсокароза во время беременности 120
Приложения 122
Список литературы 134
- Параллели между проявлениями, характерными в период беременности, и клиникой токсокароза
- Изучение соматического здоровья и акушерско-гинекологического анамнеза в исследуемых группах
- Клинические особенности течения беременности
- Аллергологические показатели
Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекционные заболевания беременной женщины способствуют возникновению патологии матери и ребенка (Боровкова Е.И., 2005). В современных исследованиях показано, что наличие у беременных женщин инвазии нематодами и/или лямблиями является значимым фактором риска акушерской и перинатальной патологии (Азамова З.Ш., 2008).
В последние десятилетия во многих странах отмечается рост заболеваемости токсокарозом (Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С., 2006). С 1999 года заболеваемость в России токсокарозом возросла почти в 6 раз и составила в 2008 году 2,21 на 100 тыс. населения (данные ФЦ Роспотребнадзора). В литературе наблюдается значительный разброс данных о частоте токсокароза среди различных слоев и групп населения, однако сведения о пораженности токсокарозом беременных женщин отсутствуют.
Токсокароз - это длительно текущая инвазия, ведущую роль, в патогенезе которой играет комплекс иммунологических реакций (Тумольская Н.И., 2003; Лысенко А.Я., 2004). В ряде исследований показано, что токсокароз может способствовать патологическому течению беременности, возникновению невынашивания и другим нарушениям, однако сведения по данной проблеме получены преимущественно в опытах на животных и являются разрозненными, а порой и противоречивыми.
На нарушение нормального течения беременности и развития плода наибольшее влияние оказывает степень выраженности и направленность изменений в иммунном гомеостазе матери, вызванных хронической инфекцией, что определяет чрезвычайную значимость состояния иммунной системы беременной женщины для здоровья потомства (Полетаев А.Б., 2001). Негативное влияние токсокароза на иммунный статус плода показано в экспериментах на животных, а рядом авторов рассматриваются отдельные аспекты влияния серопозитивности по токсокарозу на репродуктивное здоровье женщин (Гасанова Т. А., 2003; Theodoridis I., 2001; Reiterova К.,
2003; Coati N., 2004). Работы по оценке характера и степени выраженности аллерго-иммунологических изменений у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, практически отсутствуют.
Значимость паразитарных инфекций матери как фактора акушерского и перинатального риска, растущая распространенность токсокароза, отсутствие сведений о клинических и иммунологических особенностях беременности, протекающей на фоне токсокароза, а также отсутствие рекомендательных документов по диагностике данной инфекции у беременных и тактике ведения беременности у серопозитивных по токсокарозу женщин обосновывают актуальность выполненной работы.
Цель исследования: изучить особенности клинического течения беременности и аллерго-иммунологические показатели у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, и разработать на их основе способ комплексной диагностики токсокароза у женщин фертильного возраста.
Задачи:
Изучить особенности клинического течения беременности и лабораторных показателей у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу.
Проанализировать частоту аллергизации беременных женщин в зависимости от наличия или отсутствия у них токсокароза.
Изучить ряд иммунологических показателей у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, в сравнении с аналогичными показателями у неинвазированных женщин (цитокины ТЫ/Th2 типа иммунного ответа).
Разработать практические рекомендации по диагностике токсокароза у беременных женщин.
Научная новизна исследования:
В условиях женской консультации проведено сероэпидемиологическое обследование беременных женщин на токсокароз с дифференциальной диагностикой с аскаридозом. 2
Определены клинические особенности течения беременности и изменения лабораторных показателей у женщин, серопозитивных по токсокарозу.
Изучен характер и частота аллергических проявлений у беременных женщин, серопозитивных по токсокарозу, в зависимости от титра токсокарозных антител, в совокупности с оценкой сопутствующих изменений в их иммунологическом статусе.
Практическая значимость работы:
Данные о роли токсокароза в возникновении акушерской и перинатальной патологии, полученные в результате изучения клинических особенностей течения беременности, частоты аллергизации и иммунологических сдвигов в организме беременных, серопозитивных по токсокарозу, позволяют обоснованно рекомендовать включение серологической диагностики токсокароза в паразитологическое обследование женщин фертильного возраста в предгравидарном периоде.
Внедрение разработанного способа комплексной диагностики токсокароза у женщин фертильного возраста в практическую работу акушеров-гинекологов позволит обеспечить своевременное выявление и лечение токсокароза в предгравидарном периоде и снизить за счет этого риски развития акушерской и перинатальной патологии в период беременности.
Практическое применение рекомендаций по трактовке результатов диагностики токсокароза в период беременности и дальнейшей тактике ведения беременных, серопозитивных по токсокарозу, будет способствовать минимизации негативного влияния данного фактора риска в акушерстве и в перинатологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Токсокарозная инфекция является значимым фактором акушерского риска, что подтверждается более частым выявлением у серопозитивных по токсокарозу беременных женщин патологии
3 1*
первой половины беременности (ранний токсикоз беременных -рвота беременных и дерматоз; угроза прерывания, железодефицитная анемия и лабораторные признаки, указывающие на воспалительные изменения, субфебрилитет, увеличение лимфоузлов, артралгии), а также более частым осложненным течением второй половины беременности (поздний гестоз, отеки, нарушения маточно-плацентарного кровотока).
Токсокарозная инвазия является фактором перинатального риска: у беременных, инфицированных Т. canis, чаще возникает внутриутробная гипоксия плода, возрастает процент новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже и увеличением у них весо-ростового индекса.
Инфицирование токсокарами приводит к увеличению частоты ал лерго-иммунологических сдвигов в организме беременной женщины: имеет место учащение кожно-респираторных проявлений сенсибилизации и повышенная выработка цитокинов ТЫ и ТЪ2 типов в сравнении с серонегативными беременными женщинами.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова в 2006 г. (г. Санкт-Петербург), на Международном Санкт-Петербургском экологическом форуме в 2008 г., на Объединенном иммунологическом форуме в 2008 г. и на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию кафедры биологии им. акад. Е.Н. Павловского Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова «Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии» в 2009 г.
Внедрение. Результаты исследования включены в план занятий со студентами кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-
Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Результаты исследования внедрены в практику работы женской консультации № 19 ГУЗ ГП № 44.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе статья в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Текст диссертации иллюстрирован 2 клиническими примерами, 5 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 152 библиографических наименования (112 отечественных и 40 зарубежных авторов).
Параллели между проявлениями, характерными в период беременности, и клиникой токсокароза
В 1911 году F. Fulleborn высказал предположение о возможности паразитирования у человека несвойственных ему собачьих аскарид с развитием аллергических реакций [55]. В 1969 году Paul Beaver предложил в тех случаях, когда известен возбудитель, обозначать заболевание не расплывчатым термином «мигрирующая личинка», а конкретным термином, происходящим от названия возбудителя. Инвазию, вызываемую, аскаридами собак Тохосага canis он назвал токсокарозом. Возбудители токсокароза относятся к типу Nemathelmintes, классу Nematoda, подотряду Ascaridata, семейству Anisacidae, роду Toxocara. Известны два вида токсокар: Toxocara canis – гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых (собак, волков, лис, песцов) и Тохосага mystax – гельминт семейства кошачьих, роль которого в патологии человека до недавнего времени лишь обсуждалась [21, 55]. Размеры самки Т. canis – 6-18 см, самца – 4-10 см. Яйца токсокар почти круглой формы размером до 70 мкм. Взрослые гельминты локализуются в выходном отделе желудка, в начальном отделе тонкой кишки животных. Продолжительность жизни взрослых гельминтов в организме животных составляет 4-6 месяцев. Самка токсокар способна откладывать до 200 тысяч и более яиц в день [102].
Яйца токсокар выделяются из кишечника животных незрелыми. Их созревание до инвазионной стадии происходит во внешней среде (почве) и зависит от температуры и влажности [15, 25, 30]. Оптимальными для развития яиц являются глинистые, влагоемкие почвы. При температуре 24-30С, влажности почвы выше 20% и относительной влажности воздуха 85% – личинки в яйце развиваются за 5-8 суток. Нижний температурный порог развития яиц токсокар +10-13С, при температуре + 37С яйца погибают через 5 суток. Отмирание яиц начинается при температуре ниже – 15С. Развитие яиц является фотозависимым процессом, т.е. яйца токсокар не могут успешно развиваться в темноте, а прямые солнечные лучи оказывают на них губительное действие [44]. Яйца токсокар способны сохранять жизнеспособность в почве в течение нескольких лет. В проксимальном отделе тонкой кишки человека из яиц вылупляются личинки, которые, проникая через слизистую оболочку кишечника, попадают в кровоток, заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки проникают из легочных капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся артериальной кровью по органам и тканям. Мигрируя, личинки достигают участков, где диаметр сосуда препятствует их дальнейшему продвижению (диаметр личинки 0,02 мм), они покидают кровяное русло и оседают в печени, легких, поджелудочной железе, сердце, головном мозге и других органах и тканях. Активность личинок зависит от характера ответной реакции человека на инвазию. При ослаблении защитных сил организма личинки активизируются и продолжают свою миграцию [8, 55].
Формирование иммунного ответа, основной защитной реакции организма, является главным механизмом патогенеза гельминтозов вообще, и токсокароза, в частности. Иммунологические реакции, переходя границы адекватного иммунного ответа, становятся иммунопатологическими и являются причиной формирования патологического процесса. Патогенез токсокароза складывается из нескольких факторов, обусловленных комплексным взаимодействием сочленов системы "паразит-хозяин". Мигрируя в организме человека, личинки травмируют ткани, оставляя геморрагии, некрозы, воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунологических реакций принадлежит сенсибилизации организма экскреторно-секреторными и соматическими антигенами токсокар. В секретах и экскретах личинок содержатся вещества, обладающие антигенной активностью (экзоантигены). Соматические антигены (эндоантигены) попадают в организм человека после разрушения личинки [8, 44]. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Поступление антигенов в организм человека происходит неравномерно и усиливается при возобновлении миграции после выхода из "дремлющего" состояния либо после гибели паразита [44].
В 1996 г. Bowman D.D. и соавт. провели исследование уровня циркулирующих экскреторно-секреторных антигенов и IgM и IgG в крови у инфицированных токсокарозом мышей. Уровень циркулирующего антигена в сыворотке больных животных был максимальным в первую неделю инфицирования. Концентрация антигена снижалась к третьему месяцу, но всё равно оставалась на значительном уровне до конца исследования. Авторами было установлено, что инфицирование более чем 25 яйцами приводит к появлению антигенов в крови, причем, наблюдается положительная линейная зависимость между количеством инвазионных яиц и количеством антигена в кровотоке [115].
В развитии аллергической реакции немедленного типа первый момент встречи организма человека с личинкой не вызывает видимых проявлений, основные клинические симптомы связаны со второй фазой, так называемой реакцией поздней фазы в виде отека, эритемы кожи и увеличения резистентности дыхательных путей к вдыхаемому воздуху. В реакции поздней фазы принимают участие тучные клетки, базофилы, а также нейтрофилы. В это время повышается уровень гистамина, хемотаксического фактора нейтрофилов и других цитокинов [55]. Основную роль в механизме противопаразитарного иммунитета играют эозинофилы. Эти клетки осуществляют защиту организма человека в содружестве с иммуноглобулином E, уровень которого неизменно повышается при токсокарозе, а также с тканевыми базофилами, макрофагами. Механизм привлечения эозинофилов очень сложен и многократно дублируется. В нем принимают участие лимфокины, выделяемые сенсибилизированными лимфоцитами, низкомолекулярный хемотаксический фактор, продуцируемый нейтрофилами при взаимодействии их с иммунными комплексами, лейкотриены, продуцируемые лимфоцитами, нейтрофилами, тканевыми базофилами. Пролиферация эозинофилов регулируется Т-лимфоцитами [13, 38, 58].
Тканевые базофилы у человека находятся в слизистых оболочках, коже, легких. На пути миграции личинки токсокар постоянно соприкасаются с этими и другими клетками. Количество тканевых базофилов зависит от степени сенсибилизации организма антигенами. Тканевые базофилы выделяют активные амины (гепарин, гистамин), которые препятствуют свертыванию крови, расширяют сосуды, способствуют миграции клеток в очаг повреждения. В сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами они вызывают основные клинические симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазм, что и характерно для токсокароза [58, 101].
Изучение соматического здоровья и акушерско-гинекологического анамнеза в исследуемых группах
При сборе соматического анамнеза выяснялись данные о перенесенных ранее заболеваниях, наличии хронической соматической патологии. Проводился опрос с выявлением хронических жалоб по органам и системам. У всех женщин собирались сведения о социально-экономическом статусе, наличии вредных привычек, условиях труда и условиях проживания.
Для более полного сбора сведений анамнестического характера была разработана специальная анкета, содержащая вопросы, как о состоянии репродуктивной сферы, так и уточняющая наличие и характер различных соматических проявлений (Приложение 1). Обследование беременных женщин по триместрам осуществлялось в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии [72]. При постановке на учет по беременности оценивался рост, телосложение и масса тела женщины до настоящей беременности. При динамическом наблюдении беременных проводился осмотр кожных покровов (бледность, наличие или отсутствие высыпаний, состояние периферических лимфатических узлов), измерялись окружность живота, размеры таза, высота стояния дна матки, определялось наличие или отсутствие отеков, оценивалась прибавка веса женщин. При каждом посещении беременной производилось измерение артериального давления на обеих руках, подсчет частоты сердцебиения плода.
В течение настоящей беременности оценивались следующие особенности: частота симптомов гестоза первой и второй половины беременности (тошнота, рвота в первой и второй половине беременности; наличие дерматоза беременных; наличие отеков во второй половине беременности), частота угрозы прерывания беременности, уровень артериального давления, частота анемии, содержание протеинов в крови и в моче. Проводился анализ характеристик родов: срочность родов, кровопотеря в родах, проведение акушерских пособий и оперативного родоразрешения. Особенности перинатальных исходов оценивались на основании сравнения частоты случаев интранатальной гипоксии плода, баллов по шкале Апгар, антропометрических показателей новорожденных, частоты задержки внутриутробного развития.
Ультразвуковое исследование плода проводилось беременным в диагностические сроки: в 10 –14 недель; 18 – 22 недели и 32–34 недели беременности. С целью выявления акушерской патологии при токсокарозной инвазии при ультразвуковом исследовании оценивалось состояние плаценты, количество околоплодных вод, признаки угрозы прерывания, биометрический профиль плода.
Во всех группах оценивались проявления различных видов соматической патологии во время настоящей беременности. В первую очередь обращалось внимание на симптоматические проявления со стороны дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.
Для выявления скрытых симптомов интоксикации оценивалось состояние нервной системы и сердечнососудистой системы. В связи с этим, сравнивалась частота проявлений вегетососудистой дистонии: жалоб на головные боли, головокружение и быструю утомляемость, слабость. Выявлялось наличие повышенной температуры тела на уровне субфебрилитета и выше 37,2C во время беременности и в предгравидарном периоде. Учитывались симптомы эмоциональной лабильности и жалобы на нарушения сна.
Наличие и характер соматической патологии в течение настоящей беременности оценивалось специалистами: терапевтом, окулистом и оторинолярингологом. Все женщины прошли общее клинико-лабораторное обследование, которое включало следующие показатели: - клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; - биохимический анализ крови (протеинограмма, печеночные пробы, креатинин, липидограмма, глюкоза, билирубин, железо, кальций, фосфор); - анализ крови на HBsAg, HCV, ВИЧ и RW по срокам (трижды – RW; обследование на HBsAg и HCV проводилось при постановке на учет и в 30 недель беременности; обследование на ВИЧ проводилось при постановке на учет и в 34 недели беременности); - влагалищные мазки на гонорею (GN) и флору (проводился при постановке на учет и в 30 недель беременности); - обследование на хроническую урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирусная инфекция, папилломовиусная и герпесвирусная инфекции) методом полимеразной цепной реакции, для исключения смешивающих факторов воздействия на течение беременности и роды; - посев отделяемого из влагалища на флору (проводился в 30 недель беременности); - посев отделяемого из верхних дыхательных путей на наличие Staphylococcus aureus (проводился в 30 недель беременности); - общий анализ мочи. Дифференциальная диагностика токсокароза в первую очередь проводится с аскаридозом, так как при этих инвазиях возможно перекрестное антигенное реагирование [90]. Кроме того, лямблиоз или лямблионосительство за счет наличия в организме иммунологических сдвигов, вызванных хронической лямблиозной инфекцией, могут оказывать негативное влияние, как течение беременности, так и на показатели аллергизации и иммунный статус матери [2]. Поэтому в паразитологическое обследование входило выявление аскаридоза и лямблиоза. После исключения женщин с аскаридозом, лямблиозом и смешанной инвазией обоими видами для оценки особенностей клинических и аллерго-иммунологических показателей в период беременности из женщин, серопозитивных по токсокарозу, были сформированы три группы со следующей численностью: основная группа – серопозитивные по токсокарозу с высоким титром (Огр = 14 чел.); группа сравнения – серопозитивные по токсокарозу с низким титром (Сгр = 26 чел.); контрольная группа – беременные с отсутствием токсокароза, аскаридоза и лямблиоза (Кгр = 134 чел.). У всех беременных с целью выявления неспецифических симптомов и жалоб, которые могли свидетельствовать о наличии скрытых симптомов аллергизации, использовался анамнестический метод и анкетирование. При обоих методах сбора информации особое внимание уделялось инфекционно-аллергическим заболеваниям, перенесенным в предгравидарном периоде, частоте острых и рецидивирующих респираторных симптомов. Уточнялось наличие или отсутствие в анамнезе длительного кашля, аллергических реакций со стороны кожных покровов.
Клинические особенности течения беременности
Из анамнеза: родилась в Ленинграде от вторых нормальных родов, росла и развивалась нормально, привита по возрасту, соматически здорова. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, материально обеспечена, домохозяйка.
Аллергологический анамнез: аллергию на лекарственные средства отрицает; в течение последних 3-х лет отмечает кратковременные экземоподобные высыпания на коже.
Эпидемиологический анамнез: гепатиты, венерические заболевания ВИЧ-инфекцию и туберкулез – отрицает; контакт с почвой – в летний период работа на дачном участке; домашние животные – морская свинка; наличие тараканов в местах длительного пребывания отрицает. Гинекологический анамнез: Первые менструации с 12-ти лет, установились в течение шести месяцев, длительностью по 4-5, через 28-30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Репродуктивная функция: настоящая беременность 3-ья; Роды – 1 (в 1993 году – срочные, течение беременности без особенностей, послеродовый период без осложнений.). Аборты – 1 (в 2004 году на сроке 9 недель – без осложнений); Выкидыши и замершие беременности – 0. В 2006 году М обратилась в женскую консультацию с целью постановки на учет по беременности. Первая половина беременности протекала на фоне симптомов токсикоза: с 9 недель беременности женщина предъявляла жалобы на тошноту и рвоту до 2-3 раз в течение дня, чаще утром. В первой половине беременности женщине проводилась сохраняющая терапия в связи с появлением клинических признаков угрозы прерывания беременности (жалобы на тянущие боли внизу живота, по данным УЗИ – локальное напряжение задней стенки матки, укорочение цервикального канала до 2,5 см и кольпоцитологические признаки угрозы прерывания беременности по гипоэстрогенному типу). Со срока 14 недель беременности женщина отмечает появление симптомов ринита (стала предъявлять жалобы на заложенность носа и чихание). В связи, с чем беременная направлена на консультацию оториноляринголога. При обследовании выставлен диагноз: Вазомоторный ринит.
В плановом порядке консультирована окулистом. Жалоб со стороны органов зрения не предъявляла. При обследовании патологии не выявлено, глазное дно в норме, зрение 1,0. При обследовании терапевтом до 12 недель беременности выявлены клинические признаки анемии легкой степени.
Со II триместра у беременной учащаются и усугубляются обострения аллергодерматита. Появляются признаки дискенезии толстой кишки (жалобы на запоры). Во второй половине на сроке 27/28 недель беременности женщина отмечает появление головных болей (связывает их с изменениями погоды) и жалобы на плохой сон. С 32 недель беременности объективно отмечается патологическая прибавка веса, появляются отеки рук и ног и жалобы на судороги в икроножных мышцах и боли в суставах.
В течение настоящей беременности общая прибавка веса за 30 недель наблюдения составила 12,1 кг, неравномерная за счет патологических прибавок во второй половине беременности (5,0 кг за 6 недель с 32 недель беременности). Артериальное давление в динамике: в I половине колебалось в диапазоне 90/55 95/65, во II половине от 110/60 до 115/70 мм. рт. ст. Общий анализ мочи в динамике без патологии. Учитывая наличие до беременности эозинофилии в крови, диффузных миоматозных изменений в миометрии, рецидивирующих кожных высыпаний и наличие регулярного контакта с почвой, женщина в первом триместре была направлена для обследования на наличие токсокарозной инфекции. В результате проведенного обследования было выявлено, что титр суммарных антител к антигенам токсокар в крови составил 1:1200. Уровень IgG к аскаридам в крови – 0,082 ЕОП (норма до 0,3); Титр специфических лямблиозных антител – 0,254 ЕОП (норма до 0,3); Общий IgE в сыворотке – 10 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл); Специфические IgE к бытовым аллергенам – 0,02 ЕОП (норма до 0,5); Общий IgE в вагинальном секрете – 1 МЕ/мл (норма до 1 МЕ/мл); при окраске мазков со сводов влагалища по Романовскому-Гимза обнаружены эозинофилы (в норме – отсутствуют). На основании результатов ИФА обследования и с учетом клинической картины в предгравидарном периоде пациентке М был поставлен диагноз «Токсокароз». В клиническом анализе крови: – в I половине беременности: гемоглобин (Hb) - 103 г/л; цветовой показатель (ц.п.) – 0,89; эритроциты (Er) – 3,52 х1012/л; лейкоциты (L) – 7,2 х109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы (п) – 2%, сегментоядерные нейтрофилы (с) – 72%, эозинофилы (э) – 1% (абсол. число – 72), лимфоциты (л) – 22%, моноциты (м) – 3%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 10 мм/ч; тромбоциты – 240 х109/л; – во II половине беременности: Hb - 104 г/л; ц.п. – 0,88; Er – 3,6 х1012/л; L – 6,4 х109/л, лейкоцитарная формула: п – 1%, с – 62%, э – 0%, л – 32%, м – 5%; СОЭ – 10 мм/ч; тромбоциты – 257 х109/л; Биохимические показатели крови: АлАТ – 19,8 (норма до 40 Ед/л); АсАТ (до 40 ед/л ) – 27,1; Общий белок (65-85 г/л) – 72,9; Белковые фракции: альбумины (38-55%) – 54,2; глобулины (35-46%) – 45,8; Коэф. Альб/Глоб – 1,18; Глюкоза (3,4-5,6 ммоль/л) – 3,9; Фосфор (0,80-1,80 ммоль/л) – 1,5; Кальций (2,15-2,58 ммоль/л) – 2,09; Железо сыворотки (6,60-26 мкмоль/л) – 6,57; Холестерин (3,1-6,5 ммоль/л) – 4,8; ЛПВП (а-холестерин 1,68 ммоль/л) – 1,7; ЛПОНП (ммоль/л) – 3,1; Билирубин (8,5-20,5 мкмоль\л) – 9,2; Фибриноген (г/л) – 2,97; Креатинин (53-115 мкмоль/л) – 47,1; Щелочная фосфатаза (98-279 ед/л) – 297,5; УЗИ плода: – в I триместре (12 недель): признаки угрозы прерывания беременности; врожденных пороков развития на данном сроке не выявлено; миоматозных узлов не выявлено. – во II триместре (20 недель): пороков развития плода не выявлено, выявлена низкая плацентация – нижний полюс плаценты достигает внутреннего зева. – в III триместре (33 недели беременности): незначительное снижение веса плода к сроку (предполагаемая масса плода – 1,950 кг). При доплерометрии выявлено повышение резистентности сосудов в маточно-плацентарном кровотоке. В родильном доме № 9 произошли срочные роды II (история родов № 5196), доношенным мальчиком вес – 3500, рост – 52 см, оценка по Apgar – 8/9 баллов. Продолжительность родов – 4 часа, безводный промежуток – 1час 55 минут. Течение послеродового периода без особенностей. Лактация достаточная. Заключение патоморфологического исследования последа: гнойный хориодецидуит, хроническая компенсированная недостаточность последа.
Аллергологические показатели
Между уровнем общего IgE в крови у серопозитивных женщин с низким титром антитоксокарозных антител и клиническими признаками угрозы прерывания беременности (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей, угроза по данным кольпоцитологического исследования) имелась корреляционная зависимость (r=0,5).
Общий IgE в вагинальном секрете (ВС) определялся в динамике у 95 женщин. При первичном исследовании уровень средних значений общего IgE в ВС был сходным в сравниваемых группах (таб. 4.5). В течение беременности наблюдалось увеличение содержания иммуноглобулина Е в ВС, что свидетельствует о нарастании сенсибилизации в организме женщин. Между группами наблюдались достоверные различия при парном сравнении с определением Т-критерия Вилкоксона в парах первичное-повторное исследование. Число женщин с уровнем общего IgE в ВС выше 1МЕ/мл при первичном обследовании составило в группе серопозитивных по токсокарозу с высоким титром 57,1±3,9%, в группе сравнения – 62,5±3,6% и в контрольной группе – 45,8±0,7%.
При повторном обследовании уровень IgE в ВС всех обследованных женщин был выше нормы. При анализе корреляционной зависимости между уровнем IgE в вагинальном секрете женщин группы сравнения и частотой клинических признаков угрозы прерывания беременности (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей, угроза по данным кольпоцитологического исследования) коэффициент корреляции составил r=0,83; r=0,56 и r=0,49, соответственно. Чем выше был уровень IgE в вагинальном секрете у женщин с высоким титром, тем чаще отмечались признаки угрозы прерывания беременности по данным УЗИ и кольпоцитологического исследования (r=0,47 и r=0,91, соответственно). У беременных основной группы отмечалась корреляционная зависимость между нарастанием уровня IgE в вагинальном секрете и увеличением числа женщин с дерматозом (коэффициент корреляции составил r=0,86).
При сравнении средних значений специфических IgE к эпидермально-бытовым аллергенам было установлено, что в основной группе (0,07±0,02ЕОП) этот показатель был достоверно ниже, чем у женщин в группе сравнения (0,74±0,32ЕОП; p 0,01) и в контроле (0,40±0,11ЕОП; p 0,05). Число женщин с содержанием специфического IgE к эпидермально-бытовым аллергенам, превышающим нормальные значения ( 0,5ЕОПД), в группе сравнения (28,6±2,7%) было достоверно больше, чем в контрольной группе (8,3±0,8%; p 0,05), тогда как в основной группе процент женщин с повышенным уровнем специфических IgE был практически таким же, как в контрольной группе (10,0±3,3%). Важной представляется наличие корреляционной связи между уровнем IgE в вагинальном секрете и весоростовым индексом (ВРИ) новорождённого. Чем выше уровень IgE, тем больше ВРИ (r=0,75). Таким образом, у серопозитивных беременных чаще возникали аллергические проявления и в анамнезе и в период беременности, при этом имелись различия между основной группой и группой сравнения. Так, в анамнезе у беременных с высоким титром токсокарозных антител в крови чаще возникало обострение аллергических заболеваний на бытовые, эпидермальные и пищевые факторы. У серопозитивных беременных с низким титром обострение чаще возникало на пыльцевые, паторецепторные и лекарственные фактор.
Аллергические проявления со стороны дыхательной системы чаще возникали у беременных группы сравнения и в анамнезе и при беременности, при этом у всех серопозитивных женщин отмечалось значительное учащение катаральных проявлений при беременности. Аллергодерматит и кожный зуд до беременности чаще наблюдался у беременных с высоким титром, а в период беременности у серопозитивных с низким титром проявления аллергизации чаще возникали в виде кожного зуда. Учитывая то, что в патогенезе токсокарозной инвазии ведущая роль принадлежит иммунологическим реакциям, у 88 беременных (основная группа – 13 чел.; группа сравнения – 8 чел.; контрольная группа – 67 чел.) определялся сывороточный уровень ряда цитокинов Th1- и Th2-типов. Известно, что инвазия нематодами приводит к мобилизации Th2-ответа, с продукцией ИЛ5, ИЛ4, ИЛ10, IgE антител и развитием эозинофилии, что приводит к самоизлечению от инвазии [69]. Основой иммунного ответа при тканевых гельминтозах является продукция IgE антител и активация ими клеток эффекторов – тучных клеток, базофилов и эозинофилов. Доминирующая субпопуляция эозинофилов обладает рецепторами, способными секретировать ИЛ4 и ИЛ5 [69]. Активированные тучные клетки способны локально продуцировать иммунорегуляторы (ИЛ4 и ИЛ10) и медиаторы воспаления, в том числе ФНО-. Токсокароз является нематодозом и относится к тканевым гельминтозам, поэтому для иммунного защитного ответа характерна, в первую очередь, активация гуморального звена иммунитета. С целью оценки его выраженности определялись цитокины Th2-типа: ИЛ5, 4, 10 (рис. 4.2). Уровень содержания в крови ИЛ4 у женщин с высоким титром (2,8±0,4МЕ/мл; p 0,001) был достоверно выше, чем в контроле (1,2±0,1МЕ/мл). В группе женщин с низким титром (4,6±1,4МЕ/мл) содержание в крови ИЛ4 было выше, чем в основной группе (2,8±0,4МЕ/мл) и достоверно выше, чем в контроле (1,2±0,1МЕ/мл; p 0,01). У серопозитивных беременных с низким титром антитоксокарозных антител имелась прямая корреляционная зависимость между уровнем ИЛ4 и весоростовым индексом (ВРИ) (r=0,52), а также с наличием интранатальной гипоксии (r=0,78).
