Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема массивных акушерских кровотечений продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. В структуре материнской смертности как в СССР так и в России массивные акушерские кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест, являясь в 20-25% случаев единственной причиной смертельных исходов (Репина М.А., 1986), а у погибших сопутствующей, но фатальной причиной. Во всем мире акушерские кровотечения остаются одной из важнейших причин материнской смертности. Согласно мировой статистике более 150000 женщин в год погибают от послеродовых кровотечений.
Послеродовое кровотечение (ПРК) – акушерское осложнение, которое может трансформировать нормальный физиологический процесс родов в жизнеугрожающее состояние. Кесарево сечение также может осложниться массивным кровотечением.
Предродовое кровотечение, возникающее в 2-5% беременностей часто предшествует послеродовому. Предродовым кровотечением называют кровотечение, возникающее после 20 недели беременности (Higgins L., 2003). В основе его этиологии могут лежать различные причины: от предлежания плаценты до генитальных инфекций. Наиболее частыми причинами предродового кровотечения являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, варикозное расширение вен вульвы и влагалища, травма влагалища или шейки матки, доброкачественные или злокачественные новообразования генитального тракта, гематурия, инфекции вульвы и влагалища, цервициты, vasa previa (кровотечение из кровеносных сосудов плода, вызванное нарушенным прикреплением пуповины, при повреждении мембран).
ВОЗ определяет ПРК как послеродовую кровопотерю более 500 мл (ВОЗ,1990). Более точное определение – это объем кровопотери, достаточный для того, чтобы стать причиной геморрагического шока и вызвать летальный исход. ПРК после кесарева сечения определяется как кровопотеря более 1000 мл.
Наиболее ёмким является определение ПРК как любой кровопотери, вызывающей физиологические изменения, которые могут быть угрозой жизни женщины (McCormic M.E., 2002).
Согласно мировой классификации кровотечения подразделяются на тяжелые (объем кровопотери 1000-1500 мл) и массивные (объем кровопотери более 1500мл), сопровождающиеся тяжелыми гемодинамическими нарушениями и серьезно повышающие риск материнской смертности (McLintock C., 2009). При массивном акушерском кровотечении скорость кровопотери составляет 150 мл в минуту (или более 50% ОЦК, т.е. около 3 литров) в течение 3 часов. Подобные кровотечения по данным National Commitee into Confidential Enquiries into Maternal Deathes, 2006 г. возникают в 4 случаях на 1000 родов.
По мнению многих ведущих специалистов, массивные акушерские кровотечения всегда протекают на фоне изначальной коагулопатии, которая в большинстве случаев остается невыявленной (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987).
Выяснение структуры скрытых нарушений гемостаза как тромбофилической так и геморрагической направленности при массивных акушерских кровотечениях в анамнезе на современном этапе развития медицины представляется необыкновенно важным и своевременным, поскольку предоставит большие возможности для профилактики повторных кровотечений в родах, а также во время операции кесарево сечение.
Цель исследования.
Изучение взаимосвязи между скрытыми нарушениями гемостаза и массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе, а также оптимизация подготовки к беременности и родам пациенток, имевших в анамнезе массивные акушерские кровотечения.
Задачи исследования.
-
изучить структуру нарушений гемостаза как тромботической, так и геморрагической направленности у женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе.
-
научно обосновать противогеморрагическую профилактику у беременных, рожениц и родильниц с выявленными признаками геморрагических диатезов.
-
научно обосновать противотромботическую профилактику у беременных, рожениц и родильниц с выявленными признаками генетических форм тромбофилии и АФС.
Научная новизна.
Впервые в нашей стране произведен анализ структуры нарушений системы гемостаза у женщин с массивными акушерскими кровотечениями. Впервые изучены как геморрагические, так и тромбофилические дефекты гемостаза в генезе массивных акушерских кровотечений. Впервые обоснованы и обобщены методы профилактики кровотечений у беременных, как с геморрагическими диатезами, так и генетическими и формами тромбофилии и АФС, а также при сочетании тромбофилических нарушений и дефектов функции тромбоцитов.
Практическая значимость.
Проведенное нами исследование позволило пересмотреть традиционные взгляды на патогенез акушерских кровотечений с точки зрения патогенетической роли скрытой коагулопатии.
Разработан алгоритм обследования женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе, а также принципы дифференцированного подхода к ведению беременности и профилактики повторных кровотечений в родах у беременных с различными нарушениями системы гемостаза. Патогенетически обоснованная профилактика, индивидуализация подхода ведения пациентов с геморрагическими диатезами, тромбофилическими нарушениями, а также при их сочетаниях, с применением низкомолекулярного гепарина, витаминов и антиоксидантов в случае тромбофилических нарушений, отказа от препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов и применение свежезамороженной плазмы в случае выявления тромбоцитопатии, позволила значительно улучшить принципы подготовки к беременности, ведения беременности у женщин с акушерскими кровотечениями в анамнезе, а также предотвратить повторные кровотечения в этой группе женщин высокого риска.
Положения, выносимые на защиту.
-
У женщин, перенесших массивные акушерские кровотечения в родах или при операции кесарево сечение, в абсолютном большинстве случаев выявлялись скрытые нарушения гемостаза.
-
Наиболее часто выявляемыми формами скрытых нарушений гемостаза у женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе являлись:
а) нарушение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, в том числе скрытые формы болезни Виллебранда и недифференцированные формы тромбоцитопатий.
b) генетическая и комбинированная тромбофилия (в том числе мутация FVLeiden, протромбина G20210A, MTHFR, полиморфизмы в генах PAI-1, фибриногена, АПФ, tPA, рецептора 1 типа ангиотензина II, генах тромбоцитарных рецепторов GpIa, GpIIIa, циркуляция антифосфолипидных антител и антител к кофакторам (АКА, аннексину V, протромбину, 2 гликопротеину 1), гипергомоцистеинэмия);
с) сочетание дефектов гемостаза тромбофилической направленности с тромбоцитопатиями.
3. Генетическая и мультигенная тромбофилия являются наиболее вероятными пусковыми факторами возникновения ДВС синдрома, декомпенсация которого приводит к коагулопатии, тромбоцитопатии потребления и, впоследствии, массивного коагулопатического кровотечения.
4. Индивидуализация подхода к ведению последующих беременностей, родов и послеродового периода у женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе, с учетом выявленных нарушений гемостаза, а также дифференцированный подход к профилактике тромбогеморрагических осложнений, позволяет во всех случаях избежать повторных кровотечений в родах и при операции кесарево сечение.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Перинатального Центра при ГКБ N67, родильного дома N67 и N4 г. Москвы, Медицинского Женского Центра г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей городской больницы №67, г. Москвы, на X всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, сентябрь 2009г), а также на 3 Международном Симпозиуме «Вопросы здоровья женщины и тромбоз, гемостаз» (Прага, февраль 2009г), на XXII Международном конгрессе Международного Общества по Тромбозу и Гемостазу (Бостон, июль 2009г).
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в отечественной и зарубежной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель включает 115 работ на русском и 161 – на иностранных языках.
