Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острые воспалительные заболевания придатков матки (обзор литературы)
1.1. Эти о патогенез острых воспалительных заболеваний придатков матки 10-16
1.2. Современные методы диагностики острых воспалительных заболеваний придатков матки 16-25
1.3. Значение показателей неспецифической резистентности у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 25-28
1.4. Роль физиотерапевтических методов в комплексной терапии больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 28-36
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования и лечения
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 37-44
2.2.Методы исследования и лечения 44-53
2.3. Ультразвуковая терапия 53-54
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиника и диагностика острого сальпингоофорита
3.1.1. Клиническая характеристика обследованных больных 55-59
3.1.2. Диагностика острого сальпингоофорита 60-69
3.2. Результаты комплексного лечения больных острым сальпингоофоритом с применением ультразвуковой физиотерапии 69-85
3.2.1. Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных острым сальпингоофоритом с применением различных режимов ультразвуковой физиотерапии 69-76
3.2.2. Результаты тестирования по САН больных острым сальпингоофоритом 76-78
3.3. Результаты определения уровня сукцинатдегидрогеназы у больных острым сальпингоофоритом 78-85
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 86-106
ВЫВОДЫ .107-108
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109-110
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111-137
- Эти о патогенез острых воспалительных заболеваний придатков матки
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Клиника и диагностика острого сальпингоофорита
- Обсуждение результатов собственных исследований
Введение к работе
Актуальность темы
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда (Кулаков В.И., 2002; Сох M.L., 2003; Quentin P. et Lansac J., 2002). Фактором, ухудшающим репродуктивное здоровье населения, является воспаление женских половых органов, которое занимает первое место в структуре гинекологической заболеваемости (Грищенко В.И., 2002; Зуев В.М., 1998; Краснопольский В.И. и Буянова С.Н., 2001; Стрижаков А.Н. и ПодзолковаН.М., 1996).
Для клинического течения воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях характерны преобладание малосимптомных форм заболевания, полиморфизм, полисистемность вегетативных расстройств, психоэмоциональные нарушения, в совокупности формирующие синдром взаимного отягощения. Несвоевременное и/или неадекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов приводит к рецидивирующему течению и хронизации процесса, и является причиной нарушения репродуктивной функции, хронической тазовой боли, внематочной беременности и ряда психоэмоциональных неблагоприятных последствий (Бакулева Л.П., 1990; Сметник В.П. и Тумилович Л.Г., 1999; Стрижаков А.Н. и Подзолкова Н.М., 1996).
Несмотря на развитие различных методов терапии с широким внедрением новых медикаментозных препаратов, частота воспалительных заболеваний половых органов не имеет тенденции к снижению (Батуревич Н.В., 1997; Gardo S., 1998; Kottmann L.M., 1995). Более того, в России за последние годы отмечено возрастание частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки на 30,5% (Баклаенко Н.Г. и др., 1999). Улучшение непосредственных результатов лечения данной патологии связано с совершенствованием тактики активного ведения больных, разработкой лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику избыточной пролиферации соединительно-тканных элементов, формирующих спаечный процесс и органосклероз, а также вторичных нарушений ряда систем организма. В то же время использование физиотерапии, как правило, начинается после стихания проявлений острого процесса в период восстановительного лечения. Раннее использование физиотерапии в комплексе с антибактериальными и другими лекарственными средствами позволяет значительно расширить возможности восстановительного лечения гинекологических больных. (Коваленко М.В., 1998; Лернер Ф.В., 2003; Стругацкий В.М., 1986; 1992; 1995; Торчинов A.M., 2002; Цой С, 1983).
В доступной нам литературе не встретилось исследования, посвященного изучению применения ультразвука при лечении больных в острой стадии воспалительных заболеваний придатков матки.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме воспалительных заболеваний придатков матки (Айламазян Э.К., 2002; Краснопольский В.И. и др., 1999; Савельева Г.М. и Антонова Л.В., 1997; Серов В.Н. и др., 2002; Стрижаков А.Н. и Подзолкова Н.М., 1996; Lush L. et al., 2003), некоторые аспекты данной проблемы остаются недостаточно изученными и требуют дальнейшего уточнения.
В частности это касается: уточнения особенностей клинического течения острого сальпингоофорита в современных условиях; - уточнения диагностических возможностей современных методов инструментальной диагностики (эхографии; магнитно-резонансной томографии; лапароскопии) и их места в комплексном обследовании больных острым сальпингоофоритом; -изучения неспецифической резистентности у больных острым сальпингоофоритом, и влияния ультразвуковой физиотерапии на показатели неспецифической резистентности; -изучения возможностей раннего применения ультразвуковой физиотерапии для лечения больных острым сальпингоофоритом с использованием непрерывного и импульсного режимов излучения.
Цель настоящего исследования - разработать и обосновать систему обследования и лечения больных острым сальпингоофоритом с применением ранней ультразвуковой физиотерапии в непрерывном и импульсном режимах излучения.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности клинического течения острого сальпингоофорита в современных условиях;
Уточнить ультразвуковые и МРТ критерии острого сальпингоофорита;
Выявить состояние неспецифической резистентности организма больных острым сальпингоофоритом по показателям ферментной активности лимфоцитов периферической крови;
Провести сравнительное изучение лечебного действия различных режимов интенсивной ультразвуковой физиотерапии у больных острым сальпингоофоритом;
Сравнить влияние различных режимов интенсивной ультразвуковой физиотерапии на состояние неспецифической резистентности у больных острым сальпингоофоритом.
Научная новизна работы
Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены лечебные возможности раннего применения интенсивной ультразвуковой физиотерапии у больных острым сальпингоофоритом.
Уточнены ультразвуковые, эндоскопические и МРТ критерии острого воспаления маточных труб и яичников.
Изучено состояние неспецифической резистентности организма больных острым сальпингоофоритом путем цитохимического определения активности митохондриального фермента (сукцинатдегидрогеназы) в лимфоцитах периферической крови, обеспечивающего окислительно-восстановительные процессы в организме.
Впервые проведено сравнительное изучение влияния различных режимов интенсивной ультразвуковой физиотерапии на состояние неспецифической резистентности организма больных острым сальпингоофоритом.
Установлено, что включение в лечебный комплекс ультразвуковой физиотерапии в импульсном режиме излучения приводит к повышению неспецифической резистентности организма больных.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов дана оценка принципиальных возможностей применения ультразвука в качестве важного компонента ранней комплексной восстановительной терапии у больных острым сальпингоофоритом.
Предложена методика проведения ранней интенсивной ультразвуковой физиотерапии (в импульсном и непрерывном режимах) у больных острым сальпингоофоритом.
Выявлены определенные преимущества импульсного режима излучения перед непрерывным режимом.
Установлена важность проведения детального обследования пациенток с острым сальпингоофоритом с использованием современных инструментальных методов исследования с целью уточнения диагноза и исключения патологических процессов матки и яичников (при которых применение ультразвуковой физиотерапии противопоказано).
Обоснована значимость трансвагинальной эхографии в выборе подходов к дифференцированному лечению больных острым сальпингоофоритом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Включение в комплекс лечебных мероприятий ранней интенсивной ультразвуковой физиотерапии значительно повышает результаты лечения больных острым сальпингоофоритом. Применение ультразвука в импульсном режиме излучения приводит к быстрому купированию основных клинических симптомов острого сальпингоофорита, что позволяет считать импульсный режим клинически более эффективным по сравнению с непрерывным режимом.
Комплексная антибактериальная терапия больных острым сальпингоофоритом ликвидирует клинические симптомы заболевания, но не приводит к повышению неспецифической резистентности организма.
У больных острым сальпингоофоритом происходит снижение показателей неспецифической резистентности организма. Включение в лечебный комплекс интенсивного режима ранней ультразвуковой терапии приводит к повышению неспецифической резистентности организма: при этом более высокий уровень СДГ выявлен у больных, получавших импульсную ультразвуковую терапию.
Апробация диссертации и внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Сургут, 2003), V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003), научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 ММА им. И.М. Сеченова, сотрудников отделения физических методов лечения Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (г. Москва, 2003, октябрь).
Материалы обсуждены на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ №61 и №7 г. Москвы.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, нашли применение в практической работе гинекологических отделений 61 и 7 ГКБ г. Москва, в обучении студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №2 ММА им. И.М. Сеченова.
Эти о патогенез острых воспалительных заболеваний придатков матки
В настоящее время воспалительные заболевания матки и ее придатков продолжают занимать первое место в структуре гинекологической заболеваемости и являются основной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста (Грищенко В.И., 2002; Кулаков В.И., 2002; Simms I. et al., 2003; Quentin P. et Lansac J., 2000; Cox M. L., 2003).
Среди гинекологических больных в стационарах, оказывающих неотложную медицинскую помощь, на долю острого воспаления внутренних половых органов приходится от 17,8 до 28% наблюдений (Айламазян Э.К. и др.; 2002; Вдовин СВ. и др.; 1990; Евсеев А.А., 1999).
Острые воспаления придатков матки чаще наблюдаются в возрасте 20-24 года, в то время как хронический сальпингит и его последствия встречаются у женщин 25-34 лет (Сметник В.П. и Тумилович Л.Г., 1999).
Негативными последствиями воспалительных заболеваний придатков матки являются трубное и/или трубно-перитонеальное бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли (Савельева Г.М. и Антонова Л.В., 1990; Стрижаков А.Н. и др.; 1996; Orfila J. et al., 1992). По данным ряда авторов, указанные осложнения наблюдаются у каждой четвертой пациентки, перенесшей острый сальпингит (Paavonen J. et al., 1998). S. Safrin и др. (1992) показали, что в течение 3-х лет после острого воспаления придатков матки практически каждая четвертая пациентка (24%) страдала хроническими тазовыми болями, у 43% больных воспалительный процесс приобрел рецидивирующий характер и у 40% - возникло бесплодие. Медико-социологические исследования убедительно показали, что у 93 % женщин бесплодие приводит к психическому и социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает число разводов и оказывает влияние на общество в целом (Краснопольский В.И. и др., 1999; Кулаков В.И., 2002; Стрижаков А.Н. и др., 2000; Kazhina M.V., 2003).
По данным ВОЗ, частота воспалительных заболеваний половых органов при половом пути передачи инфекции (инфекции, передаваемые половым путем - ИППП) составляет 1% от общего числа населения и 2-3% от общего числа сексуально активной части населения. Рост частоты воспалительных заболеваний половых органов женщин во многих странах мира является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодёжи, проституции (Сметник В.П. и др., 1999). Одинокие женщины, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста из-за наличия большего числа половых партнёров, что обусловливает более высокий риск заражения трансмиссивными заболеваниями (Кузьмин В.Н., 2002; Gogate A. et al., 1998).
Анализ данных мировой литературы, посвященной изучению этиологии воспалительных заболеваний придатков матки, свидетельствует об их смешанном полимикробном характере. Если в 30-40 годы прошлого столетия одним из основных возбудителей воспалительных процессов в маточных трубах являлся гонококк, выделяемый у 80% больных (Emmert D.H. et al., 2000), то в современных условиях решающую роль играют ассоциации микроорганизмов (стафилококков, Г-энтеробактерий, стрептококков, анаэробов, вирусов, хламидий, гонококков) (Евсеев А.А., 1998; Краснопольский В.И. и др., 1999; Подзолкова Н.М., 1993; Савельева Г.М. и др., 1990).
Клиническая характеристика обследованных больных
Для решения поставленных цели и задач исследования нами обследованы 125 больных, находившихся на лечении в гинекологических отделениях 61 ГКБ и 7 ГКБ г. Москвы (клинические базы кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова) с острым воспалением придатков матки. В исследование были включены больные в возрасте от 16 до 36 лет, средний возраст составил 23,03±4,98 лет. Распределение по возрасту обследованных больных представлено на рисунке 1. При изучении особенностей менструальной функции установлено, что у 57,14% обследованных менструации установились с менархе. При этом у 44 (35,2%) больных менархе наступило в возрасте 11-12 лет, у 66 (52,8%) - в 13-14 лет, и у 15 (12%) пациенток - в 15-16 лет.
Длительность менструального цикла у большинства женщин (77,6%) варьировала в пределах 21-35 дней, составив в среднем 28,5±2,6 дней. Неустановившийся менструальный цикл (36-120 дней) имели 28 (22,4%) обследованных.
Длительность менструального кровотечения варьировала от 3 до 7 дней. Жалобы на обильные менструации предъявляли 37 (29,6%) женщин, у 62 (49,6%) - менструации сопровождались болями различной интенсивности.
Средний возраст начала половой жизни составил 17,31 ±2,46 лет. Раннее начало половой жизни в 13-14 лет отмечали 16 (12,8%) больных; в 15-16 лет - 34 (27,2%); в 17-18 лет - 36 (28,8%) и старше 18 лет - 39 (31,2%) обследованных (рис. 2). К моменту обследования 29,87% женщин вели регулярную половую жизнь и состояли в браке; тогда как 70,12% пациенток в браке не состояли и указывали на наличие двух и более половых партнеров.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 53 (42,4%) больные, среди них у 30 (56,6%) первая беременность была прервана путем искусственного аборта. Общее число беременностей составило от 1 до 8. Не было беременностей у 71 (56,8%) пациентки. Наличие в анамнезе родов установлено у 26 (20,77%) больных, абортов - у 42 (33,6%). Хирургическое лечение по поводу трубной беременности перенесли 4 (3,2%) пациентки и у 6 (4,8%) больных был самопроизвольный выкидыш (до 12 недель беременности).
От беременности регулярно предохранялись большинство обследованных (96 или 76,8%), среди которых гормональную контрацепцию (КОК) использовали 42 (33,6%) женщин; внутриматочную контрацепцию (ВМК) - 13 (10,4%) и презерватив - 41 (32,8%) больных. Соответственно, не предохранялись от беременности 29 (23,2%) пациенток.
Первичное бесплодие было отмечено у 23 (18,4%) больных, вторичное -У 2 (1,6%).
Среди перенесенных гинекологических заболеваний воспаление придатков матки отмечено у 99 (79,2%) больных. Впервые воспаление придатков матки у 28 (28,2%) больных отмечено менее 1 года назад, у 47 (47,47%) - от 2 до 5 лет, у 23 (23,23%) - от 6 до 10 лет и у 1 (1,01%) пациентки превышало 12 лет. Количество рецидивов заболевания колебалось от 2 до 4 в год, что в среднем составило 2,44+0,34. Только у 26 (20,8%) пациенток воспалительный процесс возник впервые.
По информации больных и данным медицинской документации установлено, что среди повторно заболевших процент «самолечения» составил 50,4% (50 больных). Антибактериальную терапию (продолжительностью от 5 до 7 дней) в амбулаторных условиях получали 23 (23,23%) женщин. Стационарное лечение проводилось 26 (26,26%) пациенткам, при этом каждой второй больной дважды. Из общего числа больных, которым ранее проводилось лечение, 45 (91,83%) получали физиотерапию с 6-8 суток основного лечения. Больным проводились курсы магнитотерапии, электрофореза лекарственных веществ, УВЧ, лазеротерапию, ультразвук или их сочетание. У 3 больных один и тот же физический фактор применялся 2-3 раза. Длительность последующей ремиссии колебалось от трех месяцев до года (четкой связи с проведением лечения в стационаре или в условиях поликлиники не установлено). Так, на развитие одного рецидива в течение года указывали 4 (8,88%) пациентки, 3-4 рецидива имели 14 (31,11%) больных.
Клиника и диагностика острого сальпингоофорита
Комплекс диагностики острого сальпингоофорита составили клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография, диагностическая лапароскопия.
Детальный анализ клинической характеристики 125 больных острым салышнгоофоритом показал, что симптоматика заболевания отличалась выраженным полиморфизмом (рис. 5).
Все обследованные больные предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота (100%). При этом у подавляющего большинства больных (94 или 75,2%) боли имели двусторонний характер. На преимущественную локализацию боли в правой пахово-подвздошной области указывали 18 (14,4%) пациенток и в левой пахово-подвздошной области - 13 (10,4%).
Интенсивность болей у обследованных больных была различной. Для изучения характера боли нами была разработана карта, позволяющая более точно оценить выраженность болевого симптома у больных острым салышнгоофоритом. В соответствии с данной картой выделялись слабые, умеренные, сильные, сильнейшие и невыносимые боли. Пациенткам предлагалось оценить интенсивность болевого симптома, выбрав для этого наиболее подходящую характеристику боли.
Как показали результаты картирования, интенсивность болей при остром сальпингоофорите варьировала от слабой - до невыносимой (рис. 6).
Как видно из рисунка 6, у половины обследованных пациенток (63 или 50,4%) боли носили умеренный характер. Жалобы на сильные боли предъявляли 31 (24,8%) больная, слабые - 18 (14,4%), сильнейшие - 8 (6,4%) и невыносимые - 5 (4%). У каждой второй обследованной пациентки отмечена иррадиация боли: в поясничную область (20 или 31,25%), прямую кишку (16 или 25,0%), в одну или обе нижние конечности (13 или 20,31%), подреберье (9 или 14,06%) и пупочную область (6 или 9,37%).
У 29 (23,2%) больных с началом заболевания установлено нарушение менструального цикла в виде задержки или несвоевременного начала менструаций, а также болезненной менструации.
На появление слабости и головокружения указывали 31 (24,8%), а на кратковременную потерю сознания - 3 (2,4%) больных.
Достаточно часто пациентки предъявляли жалобы на утомляемость (62 или 49,6%), тревожность (59 или 47,2%), нарушение сна (57 или 45,6%). и раздражительность (44 или 35,2%).
У 79 (63,2%) больных при поступлении в стационар отмечено повышение температуры тела, из них у 62 (78,48%) больных была субфебрильная лихорадка (ниже 38 С); у 14 (17,72%) - умеренная (38-39 С) и у 3 (3,79%) - высокая (39-41 С).
Жалобы на появление выделений гнойного характера из половых путей предъявляли 28 (22,4%) больных; у 26 (20,8%) - отмечены слизисто-гнойные бели, у 13 (10,4%) - творожистые.
Обсуждение результатов собственных исследований
Проблема воспалительных заболеваний внутренних половых органов широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Освещены многие аспекты, касающиеся частоты и этиологических факторов острого сальпингоофорита в современных условиях, особенности клинического течения, диагностические возможности высокоинформативных инструментальных методов исследования, а также вопросы медикаментозной терапии (Кулаков В.И., 2002; Сметник В.П. и др., 2002; Сох M.L., 2003; Quentin P. etLansacJ.,2002).
И, если в литературе достаточно подробно изучены вопросы ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной и компьютерной томографии при объемных гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки с определением тактики ведения этих больных, то в отношении острого сальпингоофорита диагностические возможности перечисленных выше методов изучены недостаточно и требуют уточнения.
Одним из важных направлений в лечении больных воспалительными процессами придатков матки является включение в комплекс лечебных мероприятий физических факторов, способствующих не только ликвидации патологических проявлений в очаге воспаления, но и предотвращающих развитие структурных изменений в репродуктивных органах. Последние, как известно, могут привести в дальнейшем к формированию бесплодия, синдрома хронической тазовой боли, внематочной беременности, осложненному течению маточной беременности, а также развитию вторичных нарушений функции ряда систем организма (Краснопольский В.И. и др., 2001; Сметник В.П. и др., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 1996; Orfila J. et al., 1992; Pavletic A.J. et al., 2001).
В настоящее время арсенал физических факторов, использующихся для лечения больных воспалительными заболеваниями придатков матки достаточно разнообразен (Аккер Л.В. и др., 1999; Зуев В.М., 1998; Лернер Ф.В., 2003; Стругацкий В.М., 1991; Торчинов A.M. и др., 2002). Несмотря на широкое применение ультразвука для лечения больных воспалительными заболеваниями органов малого таза, практически не изучены возможности применения интенсивной ультразвуковой физиотерапии у больных острым сальпингоофоритом в острой стадии болезни, о чем свидетельствует отсутствие публикаций. Отсутствует клиническая оценка использования различных режимов ультразвуковой физиотерапии у больных острым сальпингоофоритом.
Безусловно, в развитии болезни важную роль играют особенности состояния организма и, прежде всего, его резистентности. Вместе с тем, в настоящее время состояние неспецифической резистентности у больных острым сальпингоофоритом изучено недостаточно.
Мы разделяем точку зрения ряда авторов о том, что различные методы лечения могут оказать влияние на изменение (повышение) резистентности организма (Иванов К.П., 1990; Нарциссов Р.П., 1997; Фурсова З.К. и др., 1995; Цой С, 1983).
Учитывая изложенное, нам представляется целесообразным обсудить следующие основные положения диссертационной работы:
- факторы риска и особенности клинического течения острого сальпингоофорита в современных условиях;
- клиническая оценка возможностей трансвагинальной эхографии, магнитно-резонансной томографии и лапароскопии в диагностике острого сальпингоофорита;
- состояние неспецифической резистентности организма у больных острым сальпингоофоритом;
- клиническая оценка эффективности различных режимов интенсивной ультразвуковой физиотерапии у больных острым сальпингоофоритом;
- влияние различных режимов интенсивной ультразвуковой физиотерапии на неспецифическую резистентность организма больных острым сальпингоофоритом.
![Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами [Электронный ресурс]](/i/i/4452/199941.png "Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами [Электронный ресурс] Дзагоева Фатима Булатовна")
