Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Концепция общей адаптологии и ее значение для современного акушерства и гинекологии (обзор литературы) 10
1.1. Основные принципы общей теории адаптации 10
1.2. Особенности адаптационных изменений в период гестации 16
1.3. Адаптационные механизмы регуляции гемостаза при беременности 22
1.4. Основные препараты, используемые в лечении и профилактике нарушений системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике 30
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 40
2.1. Контингент обследованных больных 40
2.2. Клинические методы исследования 42
2.3. Методы исследования гемостаза 43
2.4. Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови 46
2.5. Методы статистической обработки результатов 49
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика беременных 50
ГЛАВА 4 Оценка состояния показателей гемокоагуляции в различные сроки гестационного периода 61
4.1. Динамика показателей морфофункционального статуса эритроцитов периферической крови беременных в различные сроки гестации 61
4.2. Динамика показателей гемостаза беременных в различные сроки гестации 71
4.3. Компьютерная морфометрия в оценке эффективности противотромботической терапии беременных 85
Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Указатель литературы 114
- Особенности адаптационных изменений в период гестации
- Основные препараты, используемые в лечении и профилактике нарушений системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике
- Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови
- Динамика показателей морфофункционального статуса эритроцитов периферической крови беременных в различные сроки гестации
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время появляется всё больше исследований, посвященных адаптационным механизмам при физиологическом течении беременности и особенностям компенсаторно-защитных реакций при развитии осложнений. [Протопопова Н.В. с соавт., 2005; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004]. От состояния материнского организма зависит структурно-функциональная организация всей системы мать-плацента-плод. Беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций, направленных на поддержание гомеостаза и обеспечение нормального развития плода в новых изменившихся условиях.
Многочисленными исследованиями установлено, что беременность
всегда протекает с явлениями гиперкоагуляции, а в III триместре она
становится необходимым атрибутом долговременной адаптации системы
гемостаза. В настоящее время эти изменения исследованы достаточно
подробно. Изучение адаптивных реакций системы гемостаза, их
ретроспективный анализ в случаях послеродовых и послеоперационных
кровотечений позволил группе исследователей выявить у ряда женщин
отсутствие адаптационной гиперкоагуляции в III триместре. Так как это
состояние встречается только во время беременности (вне беременности
такие параметры являются нормой), Сидельникова В.М. и Шмаков Р.Г.
(2004) предложили его назвать «синдромом гестационной дизадаптации
системы гемостаза» (СГДСГ). Нарушение адаптационных изменений,
выражающееся в изокоагуляции в плазменном звене, относительной
гипофибриногенемии, при отсутствии повышения маркеров
внутрисосудистого свертывания, является основой для верификации синдрома дизадаптации гемостаза.
Однако адаптационные изменения в тромбоцитарном звене при физиологически протекающей беременности продолжают носить
дискуссионный характер, как в плане количества тромбоцитов, так и их функционального состояния. В научной литературе высказываются три противоположные друг другу суждения: уменьшение количества тромбоцитов в 111 триместре беременности; отсутствие количественных изменений этих клеток; увеличение их числа.
Что касается функционального состояния тромбоцитов, то и здесь мнения авторов расходятся: одни исследователи считают, что агрегационная активность тромбоцитов в процессе гестации практически не меняется, но незначительно возрастает их адгезивность, другие указывают на зарегистрированное повышение агрегационных свойств тромбоцитов.
Является очевидным, что функциональная нагрузка на тромбоциты не может не сказаться и на их морфофункциональной характеристике, т.к., с одной стороны, снижается продолжительность их жизни, с другой — повышается потребление в маточно-плацентарном кровотоке. В связи с этим углубленное изучение адаптационных, диз- и дезадаптационных изменений клеточного звена гемостаза (эритроцитов и тромбоцитов) может иметь существенное значение для практического акушерства.
Цель исследования: Оптимизация ранней диагностики нарушений адаптационных механизмов системы гемостаза и своевременной коррекции гемостазиологических показателей.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный и проспективный анализ основных причин
развития гестационной дезадаптациии системы гемостаза беременных.
2. Оценить адаптационную активность системы эритропоэза у беременных
при физиологическом и осложненном (гестоз) течении беременности,
выявить особенности гестационной перестройки по результатам
компьютерной морфометрии эритроцитов периферической крови.
3. Изучить динамику системы гемостаза во время физиологической и
осложненной гестозом беременности на основании результатов традиционных гемостазиологических исследований, а также анализа функционального состояния тромбоцитов периферической крови.
Выявить взаимосвязь адаптационных и дизадаптационных изменений системы гемостаза при доношенной беременности с морфофункциональным состоянием тромбоцитов периферической крови.
Предложить объективные и информативные критерии эффективности лечения антиагрегантами в рамках лечебных и профилактических мероприятии при осложненном течении беременности.
Научная новизна
Получены новые данные о взаимосвязи адаптационных, дизадаптационных (нарушение) и дезадаптационных (срыв) изменений при доношенной беременности с особенностями морфофункционального состояния тромбоцитов и эритроцитов периферической крови.
Проанализированы закономерности адаптационных (гиперкоагуляция) и дизадаптационных реакций системы гемостаза (изокоагуляция) на поздних сроках беременности на основе динамики морфометрических показателей циркулирующих тромбоцитов.
Выявлены и количественно оценены структурные особенности эритроцитов беременных в процессе гестации. Установлено, что перестройка эритроцитарного звена связана с изменениями размерных параметров и морфологии циркулирующих эритроцитов, которые могут влиять на реологические свойства крови, приводить к нарушению обменных процессов на уровне капилляров.
Определены критерии оценки эффективности антиагрегантной терапии с использованием морфометрических показателей тромбоцитов, характеризующих различные типы реакции беременных на применение препарата.
8 Практическая значимость
Определение адаптационных, диз- и дезадаптационных изменений клеточного звена гемостаза на поздних сроках гестации способствует повышению эффективности ведения беременности, родов и послеродового периода.
Изучение роли тромбоцитарного звена в структуре гестационной диз- и дезадаптации системы гемостаза позволяет своевременно выявлять нарушения и проводить их адекватную профилактическую или лечебную коррекцию.
Положения, выносимые на защиту
Адаптационная перестройка эритрона в процессе гестации имеет выраженный фазный характер: каждому триместру беременности соответствуют гестационная норма, связанная с качественными и количественными изменениями циркулирующих эритроцитов: их популяционного состава, морфологических особенностей и функциональной активности.
Адаптационные, диз- и дезадаптационные изменения системы гемостаза при доношенной беременности могут быть охарактеризованы динамикой показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.
Морфометрические параметры тромбоцитов являются важными диагностическими показателями состояния тромбоцитарного гемостаза и критериями оценки эффективности проводимой корригирующей антиагрегантной терапии.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», гинекологического отделения и женской
консультации МУЗ «Роддом» г. Ессентуки, гинекологического отделения и
женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Пятигорский Родильный дом». Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской Государственной Медицинской Академии.
Публикации
Результаты исследований отражены в 7 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК и 6 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008).
Структура и объем и диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 98 отечественных и 45 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 11 таблицами.
Особенности адаптационных изменений в период гестации
Известно, что физиологическая беременность с первых дней сопровождается включением динамических адаптационных реакций, направленных на поддержание материнского гомеостаза и обеспечение нормального развития плода в новых изменившихся условиях. При этом эффективность развития процесса гестации определяется комплексом адаптационных механизмов на разных уровнях (субклеточном, клеточном, системном), то есть функциональным резервом, создающим оптимальные условия для успешного вынашивания беременности. Таким образом, можно считать, что адаптационный потенциал — это количественное выражение уровня функционального состояния организма и его систем. Этот потенциал характеризует способность адекватно и надежно реагировать на комплекс неблагоприятных факторов при экономной трате функциональных резервов, что позволяет предотвратить развитие возможного преморбидного состояния [Баевский P.M., 2000; Ушаков И.Б., Сорокин О.Г., 2004; Ivanchenko SA., 1999]. Адаптация организма женщины происходит на фоне длительного и чрезмерного напряжения всех приспособительных механизмов и сопровождается выраженными нейро-вегетативными, морфо функциональными и метаболическими изменениями. Совокупность этих изменений, формирующих «норму беременности», соответствует так называемым реакциям «тренировки» и «активации» — раздражителям слабой и средней силы. Как и любая система, система мать-плацента-плод является многокомпонентной, и результат ее функционирования обеспечивается взаимодействием всех элементов (молекул, субклеточных структур клеток, органов, анатомо-физиологических систем). Системные принципы регуляции являются общими, но любой уровень функционирует в результате действия своих механизмов регуляции [Мамиев О.Б., 1998; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004; Challis J.R.G. et al., 2000]. Координатор любой биосистемы - это доминанта. Активность гестационной и родовой доминант во время беременности имеет большое ч значение. Эти доминанты создают своеобразную «норму» беременности, в ходе образования которой действуют сбалансированные реакции, определяющие динамику адаптивных перестроек, создающих относительное постоянство внутренней среды и функциональной активности органов и систем, i ответственных за физиологическую адаптацию во время беременности [Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004]. Адаптация осуществляется прежде всего при участии вегетативной нервной системы, которая координирует компенсаторно-приспособительные реакции организма. Защитно-приспособительная деятельность требует определенного напряжения, регуляторных процессов, при длительном воздействии стрессовых факторов возникает ряд последовательных реакций, приводящих, в конечном итоге, к истощению. Согласно данным литературы, на начальных этапах наблюдается напряжение адаптационных реакций, а при прогрессировании патологического процесса - истощение [Барбараш Н.А., 2005; Гаркави Л.Х. с соавт., 1990; СидельниковаВ.М., Шмаков Р.Г., 2004]. Физиологическая беременность сопровождается высоким уровнем кортикостероидов в крови матери, но плод защищен от них плацентарными ферментами, которые частично инактивируют эти гормоны. Однако индуцированный хронический гестационный стресс (иммобилизация, гипоксия, физическое напряжение, голодание и др.) с самого начала беременности способен задержать нормальное развитие плода. В результате создаются предпосылки для метаболических нарушений, сердечно сосудистой и другой патологии во взрослой жизни, что подтверждено экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями (гипотеза Баркера). і По данным экспериментальных исследований уже со второго триместра беременности плод сам способен реагировать на стрессирование материнского организма, что приводит к, так называемому, синдрому пренатального стресса. У взрослых потомков стрессированных матерей он проявляется нарушениями стресс-реактивности нейроэндокринной системы, репродуктивных функций, обмена веществ и поведения. В частности, у самцов снижается половая активность и формируется гомосексуальное поведение. Некоторые клинические наблюдения подтверждают эти выводы, поэтому чрезвычайно важно соблюдать охранительный режим беременной женщины. [Резников А.Г., 2007].
Комплекс изменений, охватывающих функции всех органов и систем беременной, возникающий с момента наступления беременности, в понимании специалиста - с момента имплантации оплодотворенной яцеклетки (зиготы) в ткани материнского организма, наблюдается на протяжении всей беременности и включает в себя: прекращение менструации (происходят изменения в слизистой оболочке полости матки, вызванные изменением функционального состояния яичника); длительное повышение ректальной температуры (влияние прогестерона - гормона яичника на центр терморегуляции в головном мозге); формирование плаценты - новой эндокринной железы; возникновение в коре головного мозга доминанты беременности, которая обеспечивает четкую координацию функций всех органов и систем в интересах развивающегося плода; изменения функции гипофиза, надпочечников, щитовидной, паращитовидной и поджелудочной желез; изменение матки (наибольшие изменения по сравнению с другими органами); изменение функции почек, печени, желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, гематологических (кровяных) и гемодинамических (движение крови) показателей, объема циркулирующей крови, системы гемостаза (остановки кровотечения): изменение в системе коагуляции (свертывания) и фибринолиза (растворения, противосвертывания), в работе сердечно-сосудистой системы и т.д и т.п. [Абдураимов Т.Ф., 2006; Гаркави Л.Х. с соавт., 1990; Михеенко Г.А., Иванова О.А., 2006; Подзолкова Н.М. с соавт., 2004; Серов В.Н., Пасман Н.М., 2001].
В соответствии с классификацией Р.М.Баевского (2000) при гестации «состояние физиологической нормы» заключается в сохранении гомеостаза при физиологическом течении беременности минимальным адаптационным напряжением функциональных систем. Исследователями адаптационных механизмов у женщин во время беременности отмечается их большая активность в I и III, стабильность во II триместрах [Михеенко Г.А., Иванова О.А., 2006; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004].
Основные препараты, используемые в лечении и профилактике нарушений системы гемостаза в акушерско-гинекологической практике
Известно, что даже на фоне нормально протекающей беременности с увеличением срока гестации повышается активность свертывания крови, а при нарушении адаптивных механизмов гемостаза гиперкоагуляция и гиперагрегация становятся ключевыми факторами нарушения маточно плацентарной и фетоплацентарной микроциркуляции. Патологические изменения начинаются с повреждения эндотелия сосудов и активации тромбоцитарного звена. В отсутствии адекватной терапии возникают тромбозы в микроциркуляторном русле, которые становятся причиной плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и нередко гибели плода вследствие острого нарушения кровообращения в сосудах плаценты [Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004; Макаров И.О., Сидорова И.С., 2005; Серов В.Н., 2005]. В связи с этим важное место в акушерской практике для профилактики и лечения выявленных нарушений занимают препараты антиагрегантного и, по отдельным показаниям, антикоагулянтного действия. Среди препаратов антикоагулянтного действия выделяют несколько основных групп: 1. Ингибиторы синтеза в печени витамин К-зависимых факторов свертывания (факторов VII, X, IX, II), к которым принадлежат кумарины (синкумар, пелентан, варфарин и др.) и фенилидандионы (фенилин). Они условно обозначаются как антикоагулянты непрямого действия (АНД). 2. Антикоагулянты гепариного ряда, к которым принадлежит получаемый из слизистой оболочки кишечника свиней нефракционированный гепарин (НФГ) и его фракции - низкомолекулярные гепарины (НМГ) (надропарин, далтепарин и др.). 3. Прямые ингибиторы тромбина - гирудин и его производные, а также препараты мелагатрановой группы. 4. Синтетические пентасахариды (фондапаринукс или арикстра и др.), целенаправленно ингибирующие активированный X фактор свертывания. Гепарин является для человека гетерогенным по структуре и молекулярному весу. В зависимости от способа экстракции и очистки молекулярный вес гепарина варьирует от 5000 до 30000 дальтон. Только меньшая часть (20-30%) препарата действует, как антикоагулянт, а остальная часть не влияет на агрегацию тромбоцитов. При соединении гепарина с AT III противодействующая активность последнего увеличивается в 1000 раз. Комплекс AT Ш-гепарин ингибирует образование тромбина и увеличивает его распад. Гепарин может непосредственно катализировать инактивацию тромбина кофактором гепарина И. Гепарин и AT III способны блокировать активность Па, Ха, 1Ха и ХПа факторов свертывания крови. Он увеличивает продукцию ингибитора тканевого фактора и усиливает фибринолиз посредством повышения образования активатора плазминогена. Другими механизмами действия гепарина являются угнетение агрегации тромбоцитов, противодействие активации факторам свертывания на мембране тромбоцитов, повышение проницаемости сосудистой стенки [Harding S.A. et al., 2006; Klein В. et al., 2002; Krupinski K. et al., 1990]. Day J.R. с соавторами (2004) установили, что НФГ является значительно эффективнее, чем НМГ, при ингибировании экспрессии Р-селектина и высвобождении фактора роста тромбоцитов из тромбина, активирующих тромбоциты. И НФГ и НМГ проявляют дополнительные эффекты к блокаторам ГП ПЬ/Ша с помощью ингибирования афферентных дорожек тромбоцитарной активности. Совместное введение гепарина с блокаторами ГП ПЬ/Ша обеспечивало повышенную защиту против устойчивой тромбоцитарной активности после подкожного сосудистого вмешательства [Day J.R. et al., 2004]. Известно, что резистентность к гепарину возникает вследствие повышения связывания гепарина с белками плазмы, тромбоцитарным фактором 4, фибронектином, фактором Виллебранда. Следствием резистентности к гепарину является повышение содержания тромбина в циркуляции, что, в свою очередь, приводит к рецидивам тромбоэмболических осложнений. Увеличение дозы препарата в такой ситуации может приводить к развитию гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) [Гусева С.А., Вознюк В.П., 2004]. Однако, наряду с положительными сторонами действия гепарина, он обладает и нежелательными эффектами, которые включают в себя: повышенную кровоточивость, возможность развития «рикошетных» тромбозов и инсультов, кожный зуд, аллергические реакции, тромбоцитопению, вызываемую, примерно в 3% случаев, антителами к комплексу «гепарин-антигепариновый фактор тромбоцитов», усугубление гиперкалиемии [Orlando М.Р. et al., 2000; Quintanilla А.Р., Weffer M.I., 1987; Maddux F.W., 1987]. Недостатком НФГ является также необходимость в постоянном лабораторном контроле. С учетом риска развития ГИТ необходим мониторинг количества тромбоцитов в крови [Bick R.L. et al., 1999; Laster J. et al., 1989; Neuhaus T.J. et al., 2000; Nowak G. et al., 1997]. ГИТ вызывается аутоиммунными реакциями, ведущими к формированию антител, направленных против тромбоцитарного фактора 4. При этом условия в пользу развития анти-фактора тромбоцитов 4/гепарин антител отличаются от тех, которые необходимы для формирования макромолекулярных тройных комплексов (ГИТ антитела/тромбоцитарный фактор4/гепарин), которые способны активировать тромбоциты и вызывать ГИТ [Alberio L., 2008; Chang J.J. et al., 2006; Carrier M. et al., 2008].
Нельзя исключить, что дополнительным фактором риска тромбообразования является истощение в эндотелиальных клетках запасов ингибитора тканевого фактора (TFPI), подавляющего активность внешнего механизма свертывания крови [Cella G. et al., 1996; Kario К. et al., 1994; Luzzatto G. et al, 1998; Maderna P. et al., 1999; Naumnik B. et al., 2003]. Данное предположение основано на том, что антикоагулянтная активность гепаринов обусловлена не только непосредственной ингибицией тромбина и Ха фактора, но и стимуляцией высвобождения из эндотелия TFPI. В последнее время появились работы, демонстрирующие меньший истощающий эффект НМГ на TFPI по сравнению с НФГ [Kinhult S. et al., 2003].
Метод витальной компьютерной морфометрии клеток крови
Возраст ПО обследованных женщин колебался от 20 до 37лет (средний возраст - 28,7±3,9 лет). Во всех группах большинство пациенток находились в возрасте 25-30 лет (46,2 и 40,0% в основной группе и группе сравнения, соответственно). Возрастную группу 20 - 24 года составили 33,3% небеременные женщины и 28,8% - беременных. Женщины старше 30 лет составили 25,0 и 26,7% в основной группе и группе сравнения, соответственно. Распределение обследованных беременных по социальному положению выявило, что 52 женщины (65%) из них являлись служащими, 15 (18,8%) - учащимися и 13 (16,2%) - домохозяйками. В группе сравнения — 17 (56,7%) служащие, 9 (30,0%) - учащиеся, 4 (13,3%) - домохозяйки. Из 80 беременных 47 (58,8%) до беременности курили, 12 (15,0%) продолжали курить во время настоящей беременности. Средние антропометрические данные достоверно не отличались во всех группах (ПО обследованных). Большинство (85,4%) имели массу в пределах 52-85 кг (в среднем 65,7±5,3). Средний рост во всех группах составил 164,9±5,3 см, у 8,8% рост был ниже среднего (менее 155 см), а у 10,9% — превышал средний рост (более 170 см). Ретроспективно при анализе клинико-анамнестических данных все беременные были разделены на 2 группы: 50 женщин (62,5%) с физиологическим течением беременности как пример реализации механизмов адаптации, и 30 (37,5%) - с беременностью осложненной гестозом легкой и средней степени как пример перехода адаптационных механизмов саногенеза в патогенетические. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой, по балльной системе определяя следующие параметры: отеки, протеинурию, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз, наличие синдрома задержки развития внутриутробного плода, фоновые заболевания. Гестоз расценивали как легкий до 7 баллов, средней степени тяжести -8-11, тяжелый - 12 и более баллов. Большинство женщин во всех группах сравнения имели в анамнезе экстрагенитальную патологию. Структура заболеваемости отражена в таблице 3.3. При анализе данных обследования беременных основной группы (физиологическая беременность) было выявлено, что только 16% (8) пациенток были соматически здоровы, а 84% (42) страдали различными экстрагенитальными заболеваниями. Ведущее место в их структуре занимали заболевания органов дыхания (34%), заболевания сердечно-сосудистой системы встречались у 16% беременных (НЦД по гипертоническому типу -6%, анемия-10%). Заболевания мочевыделительной системы имели 8% (мочекаменная болезнь — у 1 беременной, хронический цистит - у 1). Заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали 14%. 8% беременных имели нарушения жирового обмена. У 10% беременных с физиологической беременностью и 56,7% с осложненной беременностью была выявлена анемия различной степени тяжести. Данные о наследственной предрасположенности к различным заболеваниям отражены в таблице 3.2. Изучение семейного анамнеза показало, что 30% и 53,3% пациенток основной группы и группы сравнения имели отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов, гиперпластических процессов молочных желез (6,0 и 13,3%), опухолей экстрагенитальной локализации (8,0 и 10%), эндокринопатий - сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз (8,0 и 20,0%, соответственно).
Динамика показателей морфофункционального статуса эритроцитов периферической крови беременных в различные сроки гестации
Отношение значений всех трансформированных эритроцитов к абсолютному количеству дискоцитов - индекс трансформации - у этой группы беременных (0,42) был значительно выше, чем у небеременных (0,14), что количественно характеризует наличие и степень выраженности пойкилоцитоза.
Во II триместре при физиологическом течении беременности количество дискоцитов, эхиноцитов, сфероцитов и овалоцитов составляло 79,8±5,1, 10,1±2,5, 8,1±1,1, 2,0±0,3%, а в III триместре - 71,3±4,3, 18,1±2,8, 9,6+1,1, 1,0+0,3%, соответственно. Индекс трансформации - 0,25 и 0,40 во II и В условиях осложненного течения беременности (гестоз легкой и средней степени тяжести) содержание различных морфологических типов эритроцитов в циркулирующей популяции в I триместре составило 71,9, 20,1, 7,1 и 0,9%, дискоцитов, сфероцитов, эхиноцитов и овалоцитов, соответственно. При этом значение индекса трансормации красных клеток крови увеличилось до 0,39 по сравнению с небеременными.
Во II и III триместрах структура популяции эритроцитов была следующая: 76,8, 14, 2, 8,1 и 0,9% и 67,9, 19,6, 11,5 и 1,0% Индексы трансформации - 0,30 и 0,47, соответственно. Таким образом, анализ прижизненных изменений морфологии эритроцитов, полученный методом КФМ, позволил выявить наличие ряда структурных особенностей этих клеток беременных в процессе гестации и, что наиболее важно, дать этим нарушениям количественную оценку. Все зарегистрированные изменения, происходящие с эритроцитами периферической крови, заключались в следующем: 1. нарушение дискоидной формы эритроцитов (появление атипичных клеток); 2. изменение размеров клеток: увеличение или уменьшение среднего диаметра, периметра, площади; 3. изменение величины фазовой высоты и объема, связанные с содержанием внутриклеточного гемоглобина. Результаты исследований свидетельствуют о различной степени анизоцитоза и пойкилоцитоза у беременных в процессе гестации. Причем наиболее значимые изменения в обеих группах наблюдаются в I и III триместрах. Преимущественно перестройка эритроцитарного звена связана с изменением размерных параметров циркулирующих эритроцитов и устойчивым преобладанием обратимо (эхиноциты) и необратимо (сфероциты) деформированных форм красных клеток. Этот факт достаточно важен, поскольку изменение формы эритроцитов может влиять на их реологические свойства, а, следовательно, и на их жизнеспособность. Кроме того, это приводит к изменению (ухудшению) обменных процессов на уровне капилляров. Учет размеров эритроцитов и характер их распределения по анализируемым метрическим параметрам показывает возрастной состав циркулирующего пула клеток. А такие показатели как фазовая высота и объем клеток непосредственно связаны с содержанием внутриклеточного гемоглобина. Следовательно, зарегистрированное увеличение макроцитов в условиях физиологической беременности (более чем в 1,5 раза) демонстрирует повышенное содержание молодых незрелых эритроцитов и отражает увеличение уровня активности спонтанного эритропоэза. Снижение величин фазовой высоты и объема клеток указывают на появление признаков гипохромии, наиболее выраженной в группе с осложненным течением гестации. Основываясь на полученных результатах и руководствуясь основными положениями общей теории адаптации можно заключить, что при физиологической беременности состояние эритропоэза в I триместре соответствует состоянию «реакции тренировки», во втором — «спокойной активации», а в III - «повышенной активации» [Гаркави Л.Х. с соавт., 1990]. При осложненном течении беременности в I триместре можно предположить реализацию «реакции тренировки», во II — «повышенной активации», а в III - «хронического стресса». Таким образом, использование компьютерной морфометрии эритроцитов позволило получить ценные диагностически важные показатели морфофункционального состояния живых циркулирующих эритроцитов. В клинической практике КМФ может служить способом экспресс-мониторинга состояния эритропоэза в различные сроки беременности. Адаптационные изменения в системе гемостаза призваны обеспечивать необходимые условия для поддержания нормального функционирования фетоплацентарного комплекса. Нарушение этих процессов могут явиться предрасполагающими факторами в развитии различных осложнений беременности. Мониторинг показателей гемостаза проводили у 80 беременных, обратившихся в женскую консультацию в I триместре при сроке гестации 4-12 недель. Результаты динамики количества тромбоцитов периферической крови на протяжении беременности представлены на рисунке 4.2.1. В основной группе (физиологическое течение беременности) выявлены недостоверные изменения количества тромбоцитов по отношению к показателям группы контроля - небеременным женщинам репродуктивного возраста: 228±10,5 х 109/л, 245±15,9 х 10% и 235±28,3 х 109/л в I, II и III триместре, соответственно.
![Клинико-лабораторная оценка системы гемостаза и антифосфолипид-протеиновых антител у беременных с гестозом [Электронный ресурс]](/i/i/4234/192250.png "Клинико-лабораторная оценка системы гемостаза и антифосфолипид-протеиновых антител у беременных с гестозом [Электронный ресурс] Карпенко Лариса Васильевна")
![Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс]](/i/i/4591/178610.png "Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс] Гусев Сергей Николаевич")