Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 42
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Патогенетические особенности у беременных контрольной группы развития гестоза 53
3.1.1. Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных контрольной группы 53
3.1.2. Некоторые показатели гемокоагуляции у беременных контрольной группы 62
3.1.3. Динамика процессов ПОЛ и активности фосфолипа-зы А2 плазмы крови беременных контрольной группы 66
3.1.4. Показатели эндогенной интоксикации у беременных контрольной группы 73
3.1.5. Показатели иммунного статуса беременных контрольной группы 78
3.1.6. Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных контрольной группы 83
3.1.7. Результаты родоразрешения беременных в контрольной группе 91
3.2. Результаты комплексной терапии гестоза и родоразрешения на фоне применения токоферола ацетата 97
3.2.1. Клиническая характеристика беременных 1-й основной группы 97
3.2.2. Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных 1-й основной группы 97
3.2.3. Некоторые показатели гемокоагуляции у беременных 1-й основной группы 109
3.2.4. Динамика процессов ПОЛ и активности фосфолипа-зы Аг в плазме крови у беременных 1-й основной группы 115
3.2.5. Показатели эндогенной интоксикации у беременных 1-й основной группы 122
3.2.6. Показатели иммунного статуса беременных 1-й основной группы 126
3.2.7. Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 1-й основной группы 132
3.2.8. Результаты родоразрешения беременных 1-й основной группы 139
3.3. Результаты комплексной терапии гестоза и родоразрешения на фоне применения мексидола 142
3.3.1. Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных 2-й основной группы 142
3.3.2. Некоторые показатели гемокоагуляции у беременных 2-й основной группы 151
3.3.3. Динамика процессов ПОЛ и активности фосфолипазы А2 плазмы крови беременных 2-й основной группы 157
3.3.4. Показатели эндогенной интоксикации у беременных 2-й основной группы 162
3.3.5. Показатели иммунного статуса беременных 2-й основной группы 167
3.3.6. Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 2-й основной группы 174
3.3.7. Результаты родоразрешения беременных 2-й основной группы 181
Результаты комплексной терапии гестоза и родоразрешения фоне применения токферола+ГНЛИ+АИТ 183
3.4.1. Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных 3-й основной группы 183
3.4.2. Некоторые показатели гемокоагуляции у беременных 3-й основной группы 194
3.4.3. Динамика процессов ПОЛ и активности фосфолипазы Аг плазмы крови беременных 3-й основной группы 200
3.4.4. Показатели эндогенной интоксикации у беременных 3-й основной группы 205
3.4.5. Показатели иммунного статуса беременных 3-й основной группы 207
3.4.6. Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 3-й основной группы 216
3.4.7. Результаты родоразрешения беременных 3-й основной группы 223
Результаты комплексной терапии гестоза и родоразрешения фоне применения мексидола+ГНЛИ+АИТ 229
3.5.1. Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных 4-й основной группы 229
3.5.2. Некоторые показатели гемокоагуляции у беременных 4-й основной группы 240
3.5.3. Динамика процессов ПОЛ и активности фосфолипазы Aj плазмы крови беременных 4-й основной группы 247
3.5.4. Показатели эндогенной интоксикации у беременных 4-й основной группы 353
3.5.5. Показатели иммунного статуса беременных 4-й основной группы 255
3.5.6. Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 4-й основной группы 261
3.5.7. Результаты родоразрешения беременных 4-й основной группы 268
Обсуждение результатов 273
Выводы 294
Практические рекомендации 298
Библиографический список 300
- Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных контрольной группы
- Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных контрольной группы
- Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 1-й основной группы
- Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 2-й основной группы
Введение к работе
До настоящего времени остается до конца не изученным патогенез этого тяжелого осложнения беременности (Репина М.А., 1988; Сидорова И.С., 1996; Кус-таров В.Н., Линде В.А., 2000; Шифман Е.М., 2002; Макацария А.Д. и др., 2002; Weiner СР., 1987; Alpern R.J., 1990). Тем не менее, очевидно, что при гестозе происходит срыв адаптационных механизмов в организме матери к развивающейся беременности и далеко не последнюю роль в этом играет патология клеточных мембран (Савельева Г.М., 1998; Chappell L.C., 2002; Lenzi A. et al., 2002).
В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики гестоза (Григорян Г.А., 1990; Бурлев В.А., 1992; Марусов А.П., 1994; Киселева Р.Е., Шубина О.С., 1999; Ветров В.В., 2000; Brougton Pipkin F., 1997), разработаны методы коррекции гемореологических, иммунологических, метаболических расстройств, со-
провождающих эту патологию (Айламазян Э.К., 1991; Шалина Р.И., 1990, 1995; Абрамченко В.В., 1994, 2001; Гончаревская З.Л., 1998; Забелина Е.П., 1999), все шире внедряются в практику новые научно обоснованные методы лечения (Ветров В.В., 2000; Абрамченко В.В., 2001; Заварзина О.О. и др., 2002; Shaarawy М. et al., 1998). Тем не менее, существенного снижения частоты встречаемости и значительного улучшения результатов родоразрешения беременных с гестозом в последние годы не отмечено (Савельева Г.М., 1998; Кулаков В.И. и др., 2000, 2002; Vestergaard М., Secher N.J., 2001). Следовательно, поиск резервов повышения эффективности терапии гестоза и внедрение новых препаратов продолжает до настоящего времени оставаться одной из важнейших проблем акушерства.
На современном этапе развития экспериментальной и клинической медицины патогенез многих заболеваний рассматривается с точки зрения мембранной патологии (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Буриходжаева Н.Х., 1991; Владимиров Ю.А., 1998; Власов А.П. и др., 1998-2002; Трофимов В.А., 2000 Dandona P., Thusu К. е. а., 1996). Важнейшим структурным компонентом мембран являются липиды. Одним из механизмов повреждения мембран является (ПОЛ). Являясь неспецифическим проявлением метаболизма, ПОЛ отчетливо изменяется под влиянием любого стрессорного воздействия. Известно несколько десятков экстремальных состояний, при которых резко усиливаются процессы ПОЛ, одним из таких состояний является гестоз.
Комплексы терапии гестоза с использованием антиоксидантов и немедикаментозных методов разработаны недостаточно.
Основываясь на вышеизложенном были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования. Целью работы явилось улучшение ближайших результатов родоразрешения для матери и плода при гестозе на основе разработки и патогенетического обоснования индивидуальной программы ведения, предродовой подготовки и послеродового лечения беременных, рожениц и родильниц путем
оптимизации комплексного лечения на основе использования антиоксидантов, лазеротерапии и АИТ.
Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью решали следующие задачи.
Изучить клиническую эффективность традиционной терапии и исходы родоразрешения беременных с различными степенями гестоза.
Исследовать состояние гемодинамики, плодово-плацентарного кровотока у здоровых беременных и при гестозе различной степени тяжести на фоне проводимой традиционной терапии.
Оценить в динамике интенсивность свободно-радикальных реакций ПОЛ, активность фосфолипазы А2, состояние системы гемокоагуляции, иммунитета, выраженность эндогенной интоксикации у здоровых беременных и при гестозе различной степени тяжести и определить их взаимосвязи с состоянием плода и ближайшими исходами родоразрешения.
Исследовать взаимозависимость выраженности нарушений исследованных компонентов гомеостаза и плодово-плацентарного кровотока, а также состояния плода при данной патологии различной степени тяжести.
Дать клиническую оценку эффективности комплексной терапии, включающей антиоксиданты а-токоферола ацетат или мексидол у беременных с гесто-зом, в том числе на исходы их родоразрешения.
На фоне использования антиоксидантов исследовать состояние гемодинамики, плодово-плацентарного кровотока у беременных при гестозе различной степени тяжести.
Провести сравнительную оценку динамики изученных показателей гомеостаза беременных с различными степенями тяжести гестоза на фоне комплексной терапии, включающей витамин Е и мексидол.
Определить возможности низко-интенсивного ГНЛИ и АИТ в модификации действия витамина Е и мексидола в комплексной терапии гестоза.
9. На основании полученных в ходе решения предыдущих задач результатов разработать индивидуализированную программу комплексного лечения, тактики ведения и метода родоразрешения пациентки в зависимости от выявленных изменений активности ПОЛ и фосфолипазы А2, иммунного статуса, показателей эндогенной интоксикации и состояния плода.
Научная новизна
Установлено, что неблагоприятные течение беременности и родоразреше-ние при гестозе обусловлены дезинтеграцией функционально-метаболических расстройств, в основе которых лежат мембранодестабилизирующие явления и обусловливающие ухудшение плодово-плацентарного кровотока и состояния плода.
Доказано, что использование антиоксидантов в комплексной терапии гесто-за повышает эффективность лечения, что, прежде всего, проявлялось в пролонгировании беременности на 2 - 3 нед, уменьшении числа досрочных родоразреше-ний на 15,4 %, сокращении оперативных родоразрешений на 22,4 %, укорочении родового акта на 1,9 часа, снижении послеродовой заболеваемости родильниц на 5,0 % и сокращении сроков их пребывания в стационаре после родов на 2,3 койко-дня. Благотворный эффект препаратов по купированию характерных признаков фетоплацентарной недостаточности проявлялся и по отношению плода: масса увеличивалась на 12,2 %; оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте повышалась соответственно на 0,7 и 1,1 балла; показатель перинатальной смертности после применения антиоксидантов снижался с 19,6 до 14,1 %о.
Доказано, что использование при гестозе антиоксидантов (а-токоферола ацетата и мексидола в сочетании с ГНЛИ и АИТ) приводила к корректировке ге-модинамических расстройств, в частности таких показателей как САД, ДАД, СДД, К ДО, СИ и ОПСС. Выявлено, что степень перестройки на фоне использования препаратов обусловлена наиболее реактивным звеном этой системы - восста-
новлением ОПСС. Установлено, что указанный эффект отмечался и у беременных с гестозом тяжелой степени.
Определено, что при применении антиоксидантов при гестозе заметно уменьшается циркуляторная гипоксия плода. В основе указанного эффекта лежит их способность улучшать плодово-плацентарный кровоток в виде увеличения диастолического компонента кровотока в артерии пуповины, уменьшения стабильности кардиоритма плода, укорочения максимального отрезка стабильного ритма, возрастания амплитуды акцелерации и снижения показателя состояния плода.
Выявлено, что в механизме гемодинамического эффекта исследованных антиоксидантов важное значение имеет уменьшение проявлений гестоза как синдрома системного воспалительного ответа и степени выраженности эндогенной интоксикации. Установлено, что реализация этого действия обусловлена свойствами указанных препаратов тормозить процессы ПОЛ, повышать антиоксидант-ный потенциал, снижать активность фосфолипазы Аг плазмы крови.
Показано, что наибольшей эффективностью в коррекции гемодинамиче-ских, гемокоагуляционных сдвигов при гестозе обладает мексидол. Установлено, что применение препарата в терапии гестоза позволяет наиболее целенаправленно воздействовать на один из значимых пусковых механизмов заболевания - активность свободно-радикальных реакций липопероксидации и фосфолипазы Аг-
Установлено, что применение низкоинтенсивного ГНЛИ и АИТ в комплексной терапии потенцирует благотворное действие антиоксидантов. Наряду с клиническим улучшением отмечалась и более быстрая нормализация параклинических показателей со стороны детоксикационной и сердечно-сосудистой систем, системы гемостаза.
Практическая значимость работы
На основе комплексной оценки расстройств гомеостаза, в частности изменения активности ПОЛ и фосфолипазы Аг, а также гемодинамических сдвигов,
разработаны индивидуализированные программы комплексного лечения, тактики ведения и метода родоразрешения пациентки, которые позволили повысить эффективность терапии гестоза.
Результаты проведенных исследований позволили установить, что одним из важнейших патогенетических компонентов при гестозе выступают мембраноде-стабилизирующие процессы. Поэтому применение антиоксидантов пролонгирует беременность, уменьшает число неблагоприятных исходов родоразрешения, приводит к сокращению оперативных родоразрешений.
Немаловажное значение для практики имеет факт, что использование низкоинтенсивного ГНЛИ и АИТ в комплексном лечении потенцирует благотворное действие антиоксидантов. Наряду с клиническим улучшением отмечалась и более быстрая нормализация параклинических показателей со стороны детоксикацион-ной и сердечно-сосудистой систем, системы гемостаза.
Показано, что маркерами выраженности гестоза, эффективности его терапии могут быть приняты интенсивность свободно-радикальных реакций ПОЛ и активность фосфолипазы А2 плазмы крови.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городской родильный дом № 2». Основные положения работы используются при обучении студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на медицинском факультете ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева». Результаты работы использованы в методических рекомендациях МЗ РМ «Современные аспекты патогенеза и лечения гестоза».
Основные положения, выносимые на защиту
Традиционная терапия беременных с гестозом приводит к положительным сдвигам в системе макрогемодинамики. Однако расстройства гомеостаза, в частности генерализация процессов ПОЛ и активизация фосфолипазы А2 в плазме крови матери и в тканевых структурах плаценты не только не уменьшаются, но
зачастую нарастают, что обусловливает нарушение функции плаценты и ведет к страданию плода и антенатальным потерям.
Использование антиоксидантов (а-токоферола ацетата, мексидола) в комплексной терапии гестоза повышало эффективность лечения, что положительно проявлялось по отношению к общему состоянию беременной, акту родоразреше-ния, послеродовой заболеваемости родильниц. Благотворный эффект препаратов по купированию характерных признаков фетоплацентарной недостаточности проявлялся и по отношению плода.
Применение в комплексной терапии гестоза витамина Е и мексидола способствовало купированию функционально-метаболических расстройств. Одним из значимых патогенетических терапевтических влияний является их способность восстанавливать активность липопереокисления и фосфолипазы Аг, корригировать гемодинамические сдвиги. Клиническая эффективность антиоксидантов обусловлена и их способностью модифицировать состояние системы гемостаза и иммунитета.
Наибольшей эффективностью в коррекции гемодинамических, гемокоагу-ляционных сдвигов, ПОЛ, активности фосфолипазы Аг при гестозе обладает мек-сидол.
Применение низкоинтенсивного ГНЛИ и АИТ в комплексной терапии потенцировало благотворное действие антиоксидантов. Наряду с клиническим улучшением отмечается и более быстрая нормализация параклинических показателей со стороны детоксикационной и сердечно-сосудистой систем, системы гемостаза, иммунного статуса, антиоксидантной системы.
Маркерами выраженности гестоза, эффективности его терапии могут быть приняты интенсивность свободно-радикальных реакций ПОЛ и активность фосфолипазы А2 плазмы крови.
Апробация работы. Основные положения настоящего исследования доложены на II - V Всероссийских форумах «Мать и дитя» (М., 2000-2003); первом
съезде акушеров-гинекологов России (М., 2002); конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов (М., 2002); первой Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (М., 2001); третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке (М., 2002); конференции молодых врачей и ученых УлГУ (Ульяновск, 2000); Всероссийском симпозиуме с международным участием памяти профессора Н.И. Атясова (Саранск, 2001); III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001); III Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002); 1-й конференции рефлексотерапевтов Грузии, (Тбилиси, 1989); научно-практических конференциях Мордовского госуниверситета (Саранск, 1980-2003 гг.); заседаниях Мордовской республиканской комиссии по родовспоможению (Саранск., 1994-2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работ, из них 19 в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ лечения гестоза» № 2003106493/14 от 07.03.2003 г. Работа является частью целевой общероссийской программы «Безопасное материнство», утвержденной поручением Правительства РФ от 24.07.1999 года № ВМ-П12-24807 и выполнена в соответствии с планом научных исследований Мордовского государственного университета «Влияние квантовой терапии на организм женщины, беременной и плод» (номер госрегистрации 01200104117).
Структура работы. Диссертация изложена на 328 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 48 таблицами и 64 рисунками. Список литературы включает 308 источников, из которых 208 отечественных и 100 иностранных авторов.
Клинико-лабораторные показатели и состояние центральной гемодинамики у беременных контрольной группы
Интенсивность ПОЛ определяли по накоплению малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК). В верхней бутанольной фазе регистрировали спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяли оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм. Концентрацию ТБК-реактивных продуктов выражали в нмоль МДА на 1 грамм белка.
Определение активности каталазы проводили фотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с солями молибдена (мо-либдатом аммония) стойкий окрашенный комплекс. Интенсивность окраски измеряли на спектрофотометре при длине 410 нм против контроля (трис-НС1-буфер). За единицу активности каталазы принимали то количество фермента, которое участвует в превращении 1 мг перекиси водорода за 1 мин при заданных условиях, отнесенное к 1 г белка в исследуемом материале (плазма крови).
Активность СОД определяли по торможению восстановления нитросине-го тетразолия, система генерации радикалов Ог включала феназин-метасульфат и НАД"Н (Чевари С. и др., 1985). Активность фермента подсчитывали по проценту торможения СОД А= Ъ/ДЮО -1%) и выражали в усл. ед.
Общий белок определяли фотометрически по методу Бредфорд, окрашивая его кумасси бриллиантовым голубым G-250. Для расчета содержания белка использовали калибровочный график, построенный в пределах концентраций от 0,01 до 0,10 мг стандартного образца белка.
Активность фосфолипазы Аг оценивали в среде, содержащей 10 ммоль трис-НСЬ-буфер (рН 8,0), 150 ммоль тритон Х-100, 10 ммоль СаСЬ и субстрат (1,2 ммоль). В качестве субстрата использовали фосфатидилхолины яичного желтка. Регистрацию каталитической деятельности фермента проводили по-тенциометрически на установке, состоящей из иономера ЭВ-74, электродной системы (электрод сравнения ЭВЛ-IM, измерительный электрод ЭСЛ-43-07), ультра-термостата и микробюретки. Активность фосфолипазы А2 оценивали титриметрическим методом с помощью нейтрализации 0,02 М NaOH карбоксильных групп, выделяющихся свободных жирных кислот.
Расчет проводили по калибровочной кривой, построенной по пальмитиновой кислоте и выражали в мкмоль/с/г белка. Для характеристики физико-химических свойств альбумина определяли ЭКА и ОКА в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Использовали набор реактивов «Зонд-Альбумин»2 (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Исследования проводили в лаборатории «Экологическая онкология» на кафедре онкологии Мордовского госуниверситета. Рассчитывали: А) резерв связывания альбумина (РСА), который отражает долю центров альбумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами определяли по формуле: РСА= ЭКА/ОКА; Б) индекс токсичности плазмы (ИТ), отражающий степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами, определяли по формуле: ИТ-ОК А/ЭК А-1. Содержание молекул средней массы определяли на спектрофотометре при длинах волн 250 и 280 нм после осаждения белков раствором трихлорук-сусной кислоты (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994). Результат выражали в условных единицах. Состояние гемокоагуляции оценивали по следующим показателям :время спонтанного свертывания крови по Lee R.J. и White P.D. (1913), время рекаль-цификации обычной плазмы по Bergerhof и Roka (1954), толерантность плазмы к гепарину по Poller в модификации В.П. Балуды (1954), концентрация фибриногена по Рутберг Р.А. (1961), активность АТ-Ш по Hensen A., Loeliger Е.А. (модификация К.М. Бишевского (1963), содержание продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в плазме по Narmiga Guest, естественный лизис и ретракция кровяного сгустка по Котовщиковой М.А. и Кузнику Б.И. (1962), время эуглобулинового лизиса сгустка по Kowarzyk Н., Buluck L. (1954). Цитохимическую активность нейтрофилов оценивали по тесту восста 51 новления нитросинего тетразолия до нерастворимого формазана под влиянием оксидаз свободных нуклеотидов NADH и NADPH. Микроскопически определяли процент положительно реагирующих с НСТ клеток по выпадению гранул формазана. Определение содержания лизосомально-катионных белков основано на способности анионных красителей (бромфенолового синего, прочного зеленого) при рН 8,1 - 8,2 избирательно окрашивать только катионные белки. Полуколичественным методом с помощью формулы Астальди-Верга вычисляли средний цитохимический коэффициент (СЦК). Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по поглощению частиц латекса. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводилось по стандартной методике РИД в геле по Манчини. Для определения мелких, крупных и средних ЦИК их осаждали 2, 3,5 и 4 % раствором ПЭГ соответственно. Показатели центральной гемодинамики и тип кровообращения определяли по данным Эхо-КГ. Это исследование проводили на аппарате «Aloka SSD-1400». Определяли КДО, КСО, ФУ, УО, ФВ. По общепринятым формулам рассчитывали СДД, МОС, ОПСС, УИ и СИ, после чего определяли тип гемодинамики (гипо-, эу- и гиперкинетический соответственно). Проводили ультразвуковую плацентографию и биометрию плода в ходе исследования, проводимого на аппарате японской фирмы «Toshiba» модели «Sal -35-А» линейным датчиком с частотой 3,5 Мгц. Запись частоты сердечных сокращений плода осуществляли с помощью кардиомонитора «Fetalgard 3000» фирмы Analogic. Анализ данных осуществляли по методике Фишера и В.Н. Демидова с помощью программы, разработанной в АО «Медицинские технологии» (г. Москва). Исследовали динамику следующих показателей кардиотокограммы: базальная ЧСС, уд/мин; колебания ба-зальной частоты, уд/мин; стабильность ритма, %; максимальный отрезок стабильного ритма, с; количество акцелераций за час; средняя амплитуда акцеле 52 раций, уд/мин; максимальная амплитуда акцелераций, уд/мин; общая амплитуда акцелераций, уд/мин; количество децелераций за час; средняя амплитуда децелераций, уд/мин; максимальная амплитуда децелераций, уд/мин; общая амплитуда децелераций, уд/мин. Определяли интегральный показатель состояния плода (ПСП) (Демидов В.Н., 1994).
Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных контрольной группы
Одним из методов, используемых для контроля за состоянием плода у беременных контрольной группы была кардиотокография. Запись осуществляли при поступлении и по окончании курса лечения (перед родоразрешением). Кар-диотокограмму использовали у беременных со сроком гестации более 30 недель, так как в более ранние сроки информативность этого метода невелика (Демидов В.Н., 1993). Типичная кардиотокограмма, выявляемая при физиологическом течении беременности, приведена на рис. 10.
Результаты анализа кардиотокограмм плода по методу В.Н. Демидова (1993) у обследованных беременных приведены в таблице 13. Базальная частота сердцебиения плода при гестозе наименее всего была подвержена изменениям и статистически достоверных различий этого показателя в группе сравнения и контрольной группе выявлено не было. Однако у беременных с гестозом средней и тяжелой степени нами отмечена тенденция к уменьшению базальной ЧСС на 4,7 % (р 0,05) во второй подгруппе и на 6,3 % (р 0,05) в третьей. Столь незначительные различия свидетельствуют о невозможности оценки состояния плода на основании только аускультативного подсчета частоты его сердцебиения. Проведение традиционной терапии в первой подгруппе контрольной группы незначительно увеличивало ЧССП - до 148,5±5,5 уд/мин (р 0,05). Во второй и третьей подгруппах, напротив, отмечали снижение этого показателя до 134,6±6,1 (р 0,05) и 132,2±8,3 уд/мин (р 0,05) соответственно. Кардиотокограммы беременных с гестозом легкой степени не имели существенных отличий и по таким показателям, как стабильность ритма и максимальный отрезок стабильности ритма. На всем протяжении периода наблюдения они оставались в пределах физиологически нормальных значений, что свидетельствовало об отсутствии диагностируемых нарушений состояния плода при легких степенях гестоза. Те же самые показатели в группах беременных с гестозом средней степени тяжести и тяжелым были существенно выше аналогичных у здоровых беременных. Показатель стабильности ритма составлял соответственно 69,0±1,3 снижался, но еще более увеличился, составив во второй подгруппе 75,3±8,4 % (р 0,05). Максимальный отрезок стабильного ритма увеличивался в еще большей степени и составил 923,4±57,3 с (р 0,05) во второй подгруппе и 1801,3±119,3 с (р 0,05) - в третьей. Количество акцелераций за час наблюдения у беременных с тяжелым гестозом снижалось почти в два раза (р 0,05). Средняя амплитуда акцелераций при тяжелом гестозе значительно уменьшалась и составила 11,5±1,0 уд/мин (р 0,05) при аналогичном показателе в группе сравнения, равном 20,5±4,3 уд/мин. После проведения традиционной терапии этот показатель не только не улучшился, но и еще более снизился - до 8,8±2,0 уд/мин (р 0,05). В то же время общая и максимальная амплитуда акцелераций у всех беременных контрольной группы не страдали и в ходе традиционной терапии не изменялись.
Количество децелераций в группе беременных с гестозом легкой степени даже несколько увеличивалось (на 45,2 %, р 0,05), сохраняясь повышенным и после проведенного курса терапии. В подгруппе обследованных с тяжелой степенью осложнения, напротив, отмечали снижение количества децелераций до уровня 46,6 % (р 0,05) от нормы, видимо, как следствие общего снижения вариабельности сердечного ритма плода.
Интегральным показателем, отражающим состояние плода в целом, в наших исследованиях оказался ПСП, изменения которого были наиболее существенными. Так, у беременных первой подгруппы он составил 0,9±0,3 (р 0,05). После проведения курса традиционной терапии цифры его несколько увеличились, не выходя, однако, за пределы, статистически отличные от физиологической нормы.
При средней степени тяжести гестоза до начала лечения значение ПСП превышало физиологически нормальный уровень на 162,5 % (р 0,05), причем проводимая традиционная терапия не снижала этого показателя, а наоборот, он продолжал расти до 2,7±0,2 (р 0,05).
Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 1-й основной группы
Применение а-токоферола ацетата достоверно повышало содержание лимфоцитов у беременных с гестозом легкой степени к 3-м суткам с 19,7±2,3 (р 0,05) до 23,2±2,8 % (р, pl 0,05). Однако к 5-м суткам их число вновь снижалось до 20,1±2,1 % (р 0,05, pl 0,05). Во второй и третьей подгруппах на протяжении всего периода наблюдения количество лимфоцитов прогрессивно снижалось и было достоверно ниже этого показателя у здоровых беременных.
Количество Т-лимфоцитов у пациенток с гестозом легкой степени к 3-м суткам снижалось до 61,2±6,2 % (р, pl 0,05), а к 5-м увеличивалось и превышало показатель контрольной группы, достигнув 69,3±2,3 % (р 0,05, pl 0,05). У беременных с гестозом средней степени тяжести этот показатель на протяжении всего периода наблюдения практически не изменялся, сохраняясь на уровне ниже физиологической нормы с тенденцией уменьшения к 5-м суткам. При тяжелом гестозе на фоне применения а-токоферола ацетата наблюдали снижение числа Т-лимфоцитов к 3-м суткам до 53,7±9Д % (р 0,05, pl 0,05), а к 5-м - до 48,4±6,6 % (р 0,05, pl 0,05).
Количество В-лимфоцитов у всех беременных 1-й основной группы было статистически значимо снижено на всех этапах наблюдения и только у беременных с гестозом легкой степени применение а-токоферола ацетата способствовало увеличению этого показателя до 11,0±0,4 % (р, pl 0,05).
Содержание моноцитов достоверно уменьшалось по сравнению с контрольным показателем у беременных первой и второй подгрупп к 5-м суткам и составило 2,6±0,9 (р 0,05, pl 0,05) и 4,2±0,3 % (р 0,05, pl 0,05) соответственно. В третьей подгруппе значение этого показателя к 3-м суткам было достоверно ниже контрольного показателя и составило 5,7±0,4 % (р, pl 0,05). К 5-м суткам количество моноцитов снова увеличивалось до 6,3±0,4 %(p,pl 0,05).
Показатель фагоцитоза у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести достоверно не отличался от показателей в контрольной группе и группе сравнения. В третьей группе активность фагоцитоза на всех этапах наблюдения была статистически значимо выше показателя у здоровых беременных с тенденцией к некоторому снижению на 3-й сутки наблюдения.
Показатель комплемента существенно не менялся у беременных первой подгруппы. Во второй и третьей подгруппах он был достоверно выше, чем в группе сравнения, и значимо не отличался от цифр, полученных у беременных контрольной группы.
Количество Ig М в процессе проводимой терапии уменьшалось к 5-м суткам у беременных с гестозом тяжелой степени, причем было ниже показателя контрольной группы и составило 140,4±15,1 мг% (р 0,05, pl 0,05). Во всех остальных подгруппах статистически достоверного отличия от показателей группы сравнения и контрольной обнаружено не было.
Количество Ig G у беременных первой подгруппы к 3-м суткам достоверно превышало контрольный уровень и составило 810,2±45,5 мг% (р 0,05, pl 0,05). По окончании лечения этот показатель уменьшился, оставаясь, тем не менее, выше контрольного значения - на уровне 684,3±37,5 мг% (р 0,05, pl 0,05). Во второй и третьей подгруппах концентрация Ig G на всех этапах наблюдения была существенно выше показателя в группе сравнения.
Уровень Ig А у беременных первой подгруппы к 3-м суткам достоверно превышал контрольный уровень и составил 243,3±12,8 мг% (р 0,05, pl 0,05). У беременных с гестозом средней степени тяжести уровень Ig А к 3-м суткам снижался до цифр, сопоставимых с нормальными, а к 5-м вновь увеличивался по отношению к норме до 179,8±20,3 мг% (р 0,05, pl 0,05). У беременных с гестозом тяжелой степени содержание Ig А на всех этапах наблюдения оставалось достоверно выше показателя группы сравнения.
Содержание средних ЦИК у всех беременных в динамике лечения снижалось и было достоверно меньше контрольного значения у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, составив соответственно 5,8±0,7 (р 0,05, pl 0,05) и 10,3±0,8 усл. ед. (р, pl 0,05). В третьей подгруппе этот показатель на всем протяжении периода наблюдения был достоверно выше показателя контрольной группы. Значительных изменений со стороны крупных ЦИК зафиксировано не было. Содержание мелких ЦИК к третьим суткам достоверно превышало нормальные значения во всех трех подгруппах и было равно соответственно 105,Ш,8 (р 0,05, pl 0,05), 108,6±6,6 (р 0,05, pl 0,05) и 115,4±6,7 усл. ед. (р 0,05, pl 0,05). К 5-м суткам этот показатель у беременных первой и второй подгрупп достоверно не отличался от показателя группы сравнения, а в третьей подгруппе оставался существенно выше нормы -135,7±17,3 усл. ед. (р 0,05, pl 0,05).
Таким образом, применение а-токоферола ацетата у беременных, страдающих гестозом, сопровождается уменьшением количества нейтрофильных гранулоцитов и кратковременным снижением их цитохимической активности, достоверным увеличением количества Т- и В-лимфоцитов у беременных с гестозом легкой степени, снижением концентрации Ig М при одновременном увеличении содержания Ig G и Ig А, снижением содержания ЦИК, незначительным увеличением активности фагоцитоза и комплемента. Указанные изменения свидетельствовали о недостаточной активности а-токоферола ацетата при гестозе средней и тяжелой степени.
Функциональное состояние плода и плодово-плацентарного кровотока у беременных 2-й основной группы
Количество лимфоцитов в первой подгруппе существенно увеличивалось уже к 3-м суткам лечения и составило 24,0±7,2 % (р, pi, р2 0,05), сохраняясь на этом уровне и в дальнейшем. То же самое наблюдали и во второй подгруппе. К 3-м суткам количество лейкоцитов составило 20,3±6,4 % (р, pi, р2 0,05), к 5-м еще несколько возрастало - до 22,1±8,3 % (р, рі, р2 0,05). У беременных с гестозом тяжелой степени на протяжении всего периода наблюдения сохранялась достоверная лимфопения.
Количество Т-лимфоцитов у беременных с гестозом легкой степени к 5-м суткам наблюдения было выше, чем в контроле - 71,8±6,1 % (р, р2 0,05, pl 0,05). У беременных с гестозом средней степени тяжести на первых этапах наблюдения количество Т-лимфоцитов было существенно ниже нормы, а к 5-м суткам превышало значения, полученные в контрольной и 1-й основной группах, достигнув 69,9±3,9 % (р, р2 0,05, pl 0,05). В третьей подгруппе этот показатель в динамике возрастал, однако к 5-м суткам оставался ниже нормы -57,4±4,3 % (р 0,05, pi, р2 0,05).
Количество В-лимфоцитов у беременных с гестозом легкой степени к 3-м суткам оставалось ниже такового у здоровых беременных, но было достоверно выше, чем в контроле и 1-й основной группе, - 10,5±0,5 % (р, pi, р2 0,05). К 5-м суткам оно приближалось к нормальному значению - 13,6±1,1 % (р 0,05, pi, р2 0,05). Во второй подгруппе беременных к 3-м суткам количество В-лимфоцитов было выше, чем в контроле, но ниже физиологической нормы -10,1±0,2 % (р, pl 0,05, р2 0,05). К 5-м суткам происходило некоторое снижение этого показателя, но он был достоверно выше, чем в контрольной и 1-й основной группах, - 9,2±0,3 % (р, pi, р2 0,05). Такая же динамика отмечена у беременных, страдавших гестозом тяжелой степени.
Количество мононуклеарных фагоцитов у беременных с гестозом легкой степени к 3-м суткам было достоверно ниже, чем в 1-й основной группе, и равно 3,3±0,4 % (р, pl 0,05, р2 0,05). К 5-м суткам оно возрастало до нормального значения. У беременных с гестозом средней и тяжелой степени на 3-й сутки количество моноцитов достоверно превышало показатель здоровых беременных и составиляло 5,2±0,5 (р 0,05, pi, р2 0,05) и 6,6±0,4 % (р 0,05, pi, р2 0,05) соответственно. К 5-м суткам во второй подгруппе этот показатель оставался на прежнем уровне и был равен 5,4±0,7 % (р 0,05, рі, р2 0,05), а в третьей был достоверно ниже контрольного значения - 7,0±0,4 % (р, pl 0,05, р2 0,05).
Активность фагоцитоза в первой подгруппе достоверно не менялась. У беременных с гестозом средней и тяжелой степени к 3-м суткам отмечали статистически значимое снижение этого показателя до 67,5±6,8 (р, pi, р2 0,05) и 75,3±4,6 % (р, pi, р2 0,05). Однако у беременных с гестозом тяжелой степени к 5-м суткам вновь отмечали достоверный рост показателя до 85,7±8,2 % (р 0,05, pi, р2 0,05). Такой же была и динамика комплемента.
Со стороны гуморального иммунитета в первой подгруппе обследованных отмечалось достоверно меньшее по отношению к беременным контрольной группы содержание Ig М - 141,3±10,4 мг% (р, pl 0,05, р2 0,05). Содержание Ig G у беременных с гестозом легкой степени к 5-м суткам было выше контрольного и составило 755,2±23,4 мг% (р, р2 0,05, pl 0,05). У беременных с гестозом средней степени тяжести к 3-м суткам концентрация Ig G достигла 621,4±43,1 мг% (р, р2 0,05, pl 0,05). К 5-м суткам значение этого показателя увеличилось до уровня, сравнимого с нормой, - 661,3±41,2 мг% (р 0,05, рі, р2 0,05). У беременных с гестозом тяжелой степени на протяжении всего периода наблюдения содержание Ig G сохранялось на уровне, существенно более низком, чем у здоровых беременных, но к 5-м суткам увеличивалось по сравнению с контрольной группой до 584,9±36,7 мг% (р, pi, р2 0,05).
Концентрация Ig А у беременных с гестозом легкой степени статистически существенно не изменялась на всем протяжении периода наблюдения. У беременных с гестозом средней степени к 3-м суткам она восстанавливалась с 193,8±23,3 (р 0,05) до 209,8±19,4 мг% (р, pi, р2 0,05). Однако в дальнейшем (5-е сутки) наблюдали падение уровня Ig А ниже исходного значения - до 187,2±25,9 мг% (р 0,05, pi, р2 0,05). При гестозе тяжелой степени через 3 суток терапии содержание Ig А снижалось по сравнению с исходными данными, но было выше контрольного значения и составило 179,9±1б,5 мг% (р, pl 0,05, р2 0,05). К 5-м суткам этот показатель уменьшился до 161,8±31,4 мг% (р 0,05, pi, р2 0,05).
Содержание средних ЦИК в первой подгруппе беременных к 3-м суткам снижалось с 8,8±0,7 (р 0,05) до 6,9±0,5 усл. ед. (р 0,05, pi, р2 0,05), но оставалось достоверно выше, чем у здоровых беременных. К 5-м суткам этот показатель был сравним с нормальной величиной и существенно ниже контрольного значения - 5,2±0,3 усл. ед. (р, р2 0,05, pl 0,05). Во второй подгруппе к 3-м суткам наблюдали снижение средних ЦИК до 10,1±0,8 усл. ед. (р, pl 0,05, р2 0,05). К 5-м суткам этот показатель был равен 9,5±0,4 усл. ед. (р, pl 0,05, р2 0,05). В третьей подгруппе к 3-м суткам происходило умеренное снижение средних ЦИК до 12,8±0,6 усл. ед. (р 0,05, pi, р2 0,05). Через 5 суток этот показатель был ниже контрольного значения - 11,9±0,8 усл. ед. (р, pl 0,05, р2 0,05).
Содержание крупных ЦИК в течение первых трех суток статистически достоверно не менялось. К 5-м суткам их количество во всех обследованных подгруппах увеличивалось выше нормы, а в 1-й подгруппе - и выше контрольного значения.
Концентрация мелких ЦИК у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести на всех этапах наблюдения существенно не менялась, а у беременных с гестозом тяжелой степени начиная с 3-х суток отмечали достоверный рост этого показателя до 114,6±5,5 усл. ед. (р 0,05, pi, р2 0,05) и далее, к 5-м суткам, до 133,4±18,1 усл. ед. (р 0,05, pi, р2 0,05).
Похожие диссертации на Оптимизация комплексной терапии гестоза
