Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечена отрицательная динамика показателей здоровья детей, в т.ч. девочек-подростков (Адамян Л.В. и др., 2008; Богданова Е.А., 2011; Гуркин Ю.А., 2009; Коколина В.Ф., 2011; Окулов А.Б., 2010; Уварова Е.В., 2008). Именно в детском возрасте закладывается репродуктивный потенциал будущего поколения. Потому так важна своевременная диагностика и выбор рациональных методов терапии любой патологии именно в возрасте становления и функционального развития органов репродуктивной системы. Молочная железа (МЖ) является неотъемлемой частью репродуктивной системы девочки, поэтому изучению заболеваний МЖ у девочек уделяется все большее внимание.
Мастит у девочек пубертатного возраста является полиэтиологическим заболеванием, связанным с гормональным дисбалансом и воздействием на организм девочки различных экзогенных и эндогенных факторов. В последние десятилетия возрос интерес отечественных ученых к проблемам заболеваний МЖ у девочек-подростков. Показана связь изменений МЖ с функциональными и структурными изменениями всей репродуктивной системы (Адамян Л.В., 2004; Богданова Е.А., 2010, 2011; Гуркин Ю.А., 2000, 2009; Давыдов М.И., 2010; Прилепская В.Н., 2012; Хамошина М.Б., 2010).
Патология МЖ у девочек является недостаточно изученной областью акушерства и гинекологии, о чем свидетельствует скудость публикаций на данную тему. На долю так называемых «нелактационных» маститов (НМ) у девочек-подростков приходится от 4% до 8% всех заболеваний МЖ (Богданова Е.А., 2011; Бурдина Л.М., 2008; Коколина В.Ф., 2011). НМ занимают третье место (6,8%) после подростковой мастопатии и изолированного телархе (Сергиенко М.Ю., 2009). До сих пор не уточнен риск развития НМ у девочек, его связь с особенностями функции яичников и уровнем половых стероидов. При этом диагностика и хирургическое лечение НМ у девочек остаются сложной клинической проблемой (Соколов В.Н., 2008; Телятицкий Н.И., 2008; Stricker T. et al., 2006). Поэтому необходимость выяснения причин, предшествующих НМ, чрезвычайно актуальна.
Так называемым «нелактационным» маститом считают воспаление молочной железы вне периода родов и лактации. Работы, посвященные маститам у девочек, единичны, и написаны они, как правило, детскими и взрослыми хирургами или маммологами. Предложенные методы лечения заболевания проводились без достаточного исследования патогенеза мастита у девочек-подростков, без учета особенностей динамики гормонального статуса больных, учитывали лишь инфекционный фактор, способствующий возникновению НМ, что не позволяет считать состояние этой проблемы удовлетворительной (Коколина В.Ф., 2011; Проклова Л.В., 2009; Donald E. et al., 2006).
В настоящее время остается актуальным вопрос: являются ли НМ у девочек-подростков только следствием воздействия на МЖ инфекционного фактора или мастит сочетается с проявлениями каких-либо изменений в других органах репродуктивной системы?
По данным различных авторов процент рецидивов еще достаточно высок и колеблется от 3 до 12% (Богданова Е.А., 2010; Проклова Л.В.,2009).
Не решен вопрос о необходимости последующей гормональной терапии или терапии фитоэстрогенами (мастодиноном) (Андреева Е.Н. и др., 2012; Потявина Е.В., 2009).
Таким образом, несмотря на то, что в последние годы изучению способов терапии различной патологии МЖ у девочек уделяется большое внимание, до сих пор отсутствует четкий алгоритм ведения девочек с НМ, критерии диагностики серозного и гнойного мастита. До конца не ясно, какой метод лечения НМ у девочек является максимально эффективным, минимально травматичным и противорецидивным.
Вышеизложенное обусловило выбор темы исследования.
Цель исследования:
Оптимизация лечения нелактационных маститов у девочек путем разработки научно-обоснованного этиопатогенетического алгоритма диагностики и терапии.
Задачи исследования:
-
Выявить факторы риска развития НМ у девочек.
-
Определить особенности состояния различных звеньев репродуктивной системы у девочек с НМ.
-
Дополнить и уточнить современные этиопатогенетические звенья развития НМ (серозных, гнойных) у девочек.
-
Определить показания и условия для лечения НМ пункционно-аспирационным методом.
-
Разработать алгоритм лечения НМ у девочек.
Научная новизна
У девочек с острыми НМ, поступивших по экстренным показаниям в отделение гинекологии Измайловской ДГКБ, выявлен комплекс медицинских, социальных, личностных факторов, предрасполагавших к развитию НМ. Отмечена частота переполнения содержимым протоков МЖ у девочек с маститом, в то же время более чем у половины больных выявлена повышенная секреция пролактина при сниженной секреции эстрогенов и прогестерона, что характерно для гормональной ситуации у женщин раннего послеродового периода, то есть периода начала лактации. Вышеперечисленное позволяет считать маститы у девочек лактационными на фоне пробного запуска функции МЖ. Такая концепция представляется научно-обоснованной, как и предложение об изменении названия нелактационных маститов у девочек на пубертатные (подростковые) лактационные маститы.
Обозначены группы риска развития НМ и дифференциальные критерии серозного и гнойного мастита, уточнена эффективность различных методов лечения НМ у девочек в зависимости от вида мастита и особенностей гормонального статуса. Разработан алгоритм терапии, способы профилактики рецидива НМ и реабилитации после проведенного лечения.
Практическая значимость
Проведенный клинико-анамнестический анализ, а также полученные результаты динамического ультразвукового и бактериологического исследования позволили выделить группы риска по развитию НМ и разработать эффективный алгоритм лечения НМ у девочек.
В работе представлены рекомендации для практических врачей по предупреждению возникновения воспаления в МЖ, сформулированы методы обследования и лечения, предложена схема профилактики рецидивов НМ, рекомендованы методы реабилитации девочек после НМ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Мастит чаще наблюдается у девочек пубертатного возраста в периоде бурного роста и развития МЖ и становления менструальной функции.
-
Повышение содержания пролактина на фоне снижения секреции эстрогенов и прогестерона способствует возникновению секреции в МЖ (индуцирует лактацию), что при отсутствии оттока (дилятация протоков) создает условия для проникновения инфекции и возникновения мастита, который, по сути, является лактационным пубертатным маститом на фоне пробного запуска функции МЖ.
-
Ультразвуковое исследование МЖ при мастите у девочек показывает выраженную дилатацию (расширение) и нарушение дифференцировки протоков. При серозном мастите отмечается инфильтрация тканей без абсцедирования. Клиника гнойного мастита более агрессивна, чем серозного. При гнойном мастите на фоне инфильтрата обнаруживается один или несколько абсцессов МЖ.
-
Лечение НМ у девочек и девушек должно быть комплексным. Серозные маститы нуждаются в консервативной терапии, абсцедирующие гнойные – в комбинированном консервативно-оперативном лечении с применением своевременной лечебной пункции абсцесса толстой иглой и эвакуацией содержимого под контролем УЗ-навигации.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологии Измайловской детской городской клинической больницы г.Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном материале при обучении клинических ординаторов, аспирантов, на сертификационных циклах усовершенствования врачей на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, на семинарах, конференциях, форумах.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на ХХХII Итоговой конференции молодых ученых (Москва, 2010), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков» (Курск, 2011), V-ой и VI городской научно-практической конференции «Эндокринологическая аспекты в педиатрии» (Москва, 2011, 2012), на Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2011, 2012), XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2012).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 5 от «4» апреля 2013 года).
Личное участие диссертанта
Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов, оформлении диссертации и автореферата. Автором лично проведено общеклиническое обследование, пункционное лечение, забор материала для бактериологического исследования, статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов, санитарно-просветительная работа с пациентками и их родителями.
Публикации
По теме и результатам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из ведения и 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 400 источников, из которых - 238 отечественных и 162 зарубежных.
Похожие диссертации на Оптимизация терапии нелактационных маститов у девочек и девушек
![Становление физического и полового развития девочек и девушек, перенесших вирусный гепатит В в пубертатном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4314/209378.png "Становление физического и полового развития девочек и девушек, перенесших вирусный гепатит В в пубертатном периоде [Электронный ресурс] Иванцова Диана Геннадьевна")
