Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Психопрофилактическая подготовка к родам: история вопроса 12
1.2. Влияние психосоматического статуса на течение беременности и родов 19
1.3. Родовая деятельность и боль 27
1.4. Современные методы комплексной подготовки к родам при физиологическом и осложненном течении беременности 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Структура исследуемых групп 38
2.2. Клинические и физиологические методы исследования 40
2.3. Психологические методы исследования 41
2.4. Краткая характеристика модифицированной программы психофизиопрофилактической подготовке к родам 44
2.5. Статистическая обработка 52
Глава 3. Психологическая характеристика психосоматического статуса беременных женщин 53
3.1. Особенности психологических состояний беременных женщин в I и III триместре гестации 53
3.2. Определение типа психологического компонента гестапионной доминанты 60
Глава 4. Клинико-психологическая эффективность применения модифицированной программы психофизиопрофилактической подготовки к родам 64
4.1. Структура акушерской и соматической патологии во время беременности у обследованных женщин 64
4.2. Особенности гестации и родов у женщин с НЦД 65
4.3. Особенности гестации, родов и послеродового периода у женщин с анемией 69
4.4. Выраженность доминанты беременности у пациенток обследованных групп 70
4.5. Особенности доминанты родов у обследованных женщин 72
4.6. Соотношение доминанты грудного вскармливания и длительности лактации 78
Заключение 84
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Влияние психосоматического статуса на течение беременности и родов
- Особенности психологических состояний беременных женщин в I и III триместре гестации
- Особенности гестации и родов у женщин с НЦД
- Соотношение доминанты грудного вскармливания и длительности лактации
Влияние психосоматического статуса на течение беременности и родов
Проблема соотношения психического и физиологического, души и тела всегда интересовала врачей. В клинических исследованиях была отчетливо показана роль центральной и периферической нервной системы в физиологическом течении беременности и родов, установлено значение «доминанты беременности», показана роль гормонов, электролитов, ферментов и других биологически активных веществ на течение нормального гестационного процесса и родов [5, 16, 20, 31, 44, 50, 51, 93, 95, 166, 179, 186].
В настоящее время психосоматическая проблема в медицинской науке приобретает все большее значение. Реализация психосоматического подхода, понимаемого как изучение реальных соотношений проявления психической деятельности, физиологических особенностей и патологических состояний организма получила широкое распространение за рубежом и определенное развитие в отечественной акушерской практике [4, 17, 83, 91, 92, 135, 148, 163, 172].
Психосоматический подход к акушерским проблемам допускает возможность того, что психическое состояние матери может влиять на течение беременности, поскольку, во время беременности происходит формирование новой функциональной системы: «мать - плацента - плод», согласно теории функциональных систем П.К. Анохина (1995).
Согласно клиническим данным кора головного мозга у беременной, роженицы находится в состоянии легкой заторможенности (в фазовых состояниях), в то время как отделы центральной нервной системы, расположенные ниже коры, наоборот, расторможены. Еще с ранних сроков беременности повышается тонус вегетативной нервной системы, в результате чего наблюдаются слюнотечение, тошнота рвота (спазмы привратника желудка), а также запоры, расширение вен. В дальнейшем у беременной отмечается нарушение чувствительности - онемение пальцев, ощущение ползания мурашек, иногда невралгические боли в крестце, пояснице, судороги, чаще всего в области икр и ахиллова сухожилия, повышенная раздражительность, плаксивость, изменчивость настроения. Во время самих родов поведение женщины характеризуется ограниченностью ее реакций на окружающее, сосредоточенностью на своих ощущениях, понижением слуха, сужением поля зрения, повышением сухожильных рефлексов, склонностью к дремоте, ко сну [43, 107].
Психика беременной женщины заполнена своими собственными ощущениями, которые влияют на функции нейро-гуморальной системы, нейротрофический метаболизм, а также на синтез ферментов. В значительной степени изменяется реактивность всего организма женщины, включая и психическую сферу. Поэтому считать, что только один страх родовой боли или боязнь за судьбу ребенка составляют основу психического настроения беременной женщины, значить допускать серьезную ошибку в трактовке тех переживаний, которые свойственны в настоящее время женщинам, стремящимся иметь ребенка [7, 25, 29, 42, 58, 65, 79, 198].
Анализ нервно-психических реакций у беременных и рожениц, проведенный В.В. Абрамченко в институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН по специально разработанной анкете, которая была одобрена научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева показал изменения психического состояния у 70% обследуемых. Отрицательное отношение к беременности было только у 1,7%, на наличие страха перед родами из-за болей и боязнь за судьбу ребенка указали 34,2% из них. Значительно чаще женщины во время беременности отмечали изменения общего психического состояния: плаксивость - 27,4%, раздражительность - 32,1%, апатию - 10,5%, частую смену настроения 17,7%. У 23% из них во время беременности наблюдался плохой сон и потребность в приеме седативных средств [67, 68].
P. Vellay (1983) отмечает, что «любой стресс может повлиять на пациентку, воздействовать на ее психику, а через нее оказать влияние на симпатическую и парасимпатическую нервную систему, вызывая различные соматические реакции, выражающиеся или маточными сокращениями во время беременности, или шеечными спазмами во время родов» [33].
Ряд зарубежных исследователей указывает, что психические недуги, психосоциальные нагрузки, особенности личности и неадекватные механизмы преодоления стресса могут явиться причиной спонтанного аборта или преждевременных родов [170, 174, 194].
М. Lapple (1988) считает незамужество и принадлежность к низким социальным слоям неблагоприятными психосоциальными факторами, которые могут вызывать акушерские осложнения.
При исследовании страха и тревоги в родах отмечают, что конфликты во время беременности повышают уровень тревожности и норадреналина в крови, что коррелирует с низкой оценкой новорожденного по шкале Апгар [161].
Таким образом, многочисленными исследованиями доказано прямое влияние психического состояния беременной женщины на качественные характеристики ее соматического состояния. Особенностью психосоматического статуса беременной женщины является возникновение или отсутствие осложнений вынашивания ребенка в зависимости от психоэмоционального состояния будущей матери. Другими словами, говоря о влиянии психосоматических факторов на течение беременности и родов, мы можем выделить два аспекта этой проблемы: с одной стороны, это влияние, которое оказывают соматические факторы на психику женщины, а с другой стороны, это влияние психических факторов на ее соматическую сферу [160]. В своих исследованиях В.В. Абрамченко, А.Б. Шлямин, А.Р. Чхеидзе, (1981); Н.А. Каюпова (1985) отмечают, что наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, возраст первородящей старше 30 лет, токсикозы беременности являются дополнительными стрессогенными факторами, неблагоприятно сказывающимися на течении беременности, родов и новорожденного. Причем, поздний гестоз, остается одним из главных осложнений беременности и родов и занимает одно из основных мест в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Поздние гестозы наблюдаются у 36% беременных с гипертонической болезнью, у 40% при анемии и гламерулонефрите, у 30-50% при сахарном диабете [1, 69].
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (большое количество абортов, оперативные вмешательства на матке и придатках, мертворождения в анамнезе, преждевременные роды и т. п.) являются благоприятным фоном для возникновения психосоматических осложнений во время беременности [66, 151, 171, 191].
В плане прогноза акушерских осложнений необходимо учитывать возраст беременной. В литературе пока недостаточно данных, объясняющих различия в характере осложнений у молодых и зрелых первородящих. Известно лишь, что в молодом возрасте чаще встречаются осложнения, протекающие с усиленной иммунологической реакцией: преждевременные роды, спонтанные аборты [69, 171].
Первородящие старшего возраста заслуживают особого внимания не только потому, что в данном случае беременность приходится на начальный период угасания фертильности, но и вследствие объективно доказанной недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, характерной в последние недели беременности. Причиной этого является снижающаяся с возрастом адаптационная способность к резкому уменьшению нагрузки на систему кровообращения во время беременности. Сравнительное изучение течения родов в зависимости от возраста матери показало, что частота осложненного течения родов в два раза выше у матери старше 30 лет и в четыре раза выше при возрасте матери старше 35 лет по сравнению с родами у женщин в возрасте 20-29 лет [173].
А.С. Батуев (1997) подтверждает необходимость проведения психопрофилактической работы с беременными женщинами, так как психическое состояние женщины оказывает влияние на протекание беременности и родов, В свою очередь, наличие соматических нарушений у психологически зрелых женщин вызывает у них эмоциональный стресс [139, 143].
Итак, современная женщина, решившая стать матерью отягощена проблемами, связанными с соматической патологией (экологические факторы, сниженный иммунитет и т. д.), эмоциональной дисгармонией (неблагоприятные жизненные обстоятельства, неадекватное воспитание, эмоциональные травмы), психологической дисгармонией (нереализованные возможности и способности, отсутствие навыков общения, проблемы саморегуляции и самоконтроля). Все это формирует невротические реакции и психосоматические нарушения у беременных женщин, которые негативно сказываются на течение беременности и родов, физическом и психическом здоровье будущего ребенка.
Особенности психологических состояний беременных женщин в I и III триместре гестации
Обследование психических состояний беременных производилось по методике САН в адаптации Н.А. Курганского (настроение, работоспособность, сосредоточенность, напряженность) в условиях женской консультации в I и III триместре беременности
Был проведен анализ результатов в основной и контрольной группах женщин, посетивших школу материнства в I и Ш триместре беременности. Оценивались такие психические состояния как настроение, работоспособность, сосредоточенность, напряжение.
Оценка полученных результатов производилась согласно классификации Н.А. Курганского по сумме баллов.
Настроение испытуемых, набравших от 21 до 16 баллов, характеризовалось как сниженное, 15-9 баллов - нормальное, 8-3 балла хорошее.
Работоспособность при сумме от 21 до 16 баллов - низкая, от 15 до 9 баллов - умеренная, от 8 до 3 баллов - высокая.
Сосредоточенность при суммарной оценке от 21 до 16 баллов - низкая, умеренная - от 15 до 9 баллов, высокая - от 8 до 3 баллов.
Низкая степень напряженности - от 3 до 8 баллов, умеренная степень -от 9 до 15 баллов, повышенная степень напряженности - от 16 до 21 балла.
Полученные данные представлены в таблице 3.
Анализ результатов исследования психоэмоциональных состояний беременных женщин указал на их своеобразие. У беременных женщин основной и контрольной группы в I триместре особых корреляций психоэмоциональных состояний (настроения, сосредоточенности, работоспособности, напряженности) не выявлено. Тестирование в Ш триместре свидетельствовало об оптимизации психоэмоциональных состояний беременных женщин основной группы и напротив, наличии негативных отклонений в психоэмоциональных состояниях беременных женщин контрольной группы.
В результате анализа фактора «настроение» при первичном тестировании обнаружено, что в основной группе преобладали беременные с пониженным настроением, а в контрольной - с нормальным.
Повторное тестирование по фактору «настроение» свидетельствовало об улучшении его у беременных основной группы: снизилось число женщин с пониженным настроением (в 26,5 раза) и увеличилось - с нормальным и хорошим настроением.
При первичном тестировании беременных по фактору «работоспособность» обращало на себя внимание то, что в основной группе в 1,7 раза чаще встречалась высокая работоспособность, а в контрольной - в 1,2 раза умеренная.
Повторное тестирование по данному фактору показало, что у женщин основной группы преобладала умеренная (в 1,5 раза) и высокая (в 2,4 раза) работоспособность, а в контрольной - низкая (в 2,6 раза).
У беременных основной группы при первичном тестировании по фактору «сосредоточенность» отмечено большее число женщин с низкой сосредоточенностью в 1,3 раза, чем в контрольной группе.
Повторное тестирование по фактору «сосредоточенность» показало, что в основной группе повысилось число женщин с умеренной сосредоточенностью почти в 2 раза и снизилось - низкой сосредоточенностью, а в контрольной группе, наоборот, повысилось количество беременных с низкой сосредоточенностью в 2,9 раза и снизилось с умеренной сосредоточенностью.
При первичном тестировании по фактору «напряженность» отмечено, что в основной группе в 1,2 раза чаще встречалась высокая степень напряженности, а в контрольной - в 2,8 раза низкая степень напряженности.
Повторное тестирование беременных в третьем триместре по методике «САН» в адаптации КА. Курганского показало, что в основной группе повысилось число женщин с умеренной (в 1,3 раза) и низкой (в 2,2 раза) степенью напряженности и снизилось - с высокой степенью напряженности, а в контрольной группе - положительная динамика отсутствовала.
Таким образом, в результате анализа психических состояний при первичном тестировании (I триместр беременности) в основной группе оказалось большее число женщин с низкими показателями настроения, средними работоспособности и сосредоточенности, высокой степенью напряженности. В контрольной группе исходные данные были сопоставимы с результатами тестирования в основной группе, кроме фактора «настроение» - в контрольной группе преобладали женщины с нормальным настроением. Это обусловлено одинаковыми возрастными и социальными параметрами пациенток обследуемых групп и состоянием беременности,
Результаты повторного тестирования беременных основной группы (рис. 5) свидетельствовали об улучшении настроения, работоспособности, сосредоточенности, а также оптимизации степени напряженности в сравнении с контрольной группой.
После проведенной психокоррекции в основной группе уменьшилось число женщин с пониженным настроением и увеличилось - с хорошим настроением; чаще отмечалась у беременных умеренная и высокая работоспособность, а в контрольной - низкая. В основной группе увеличилось количество женщин с умеренной сосредоточенностью и уменьшилось - с низкой сосредоточенностью, а в контрольной группе, наоборот, повысилось число беременных с низкой сосредоточенностью и снизилось - с умеренной сосредоточенностью. Также в основной группе возросло количество женщин с умеренной и низкой степенью напряженности и снизилось - с высокой степенью, а в контрольной группе - положительная динамика по фактору «напряженность» отсутствовала.
Таким образом, анализ результатов повторного тестирования психического состояния беременных показал, что женщины основной группы, посещавшие занятия по модифицированной программе ПФПП к родам избавились от негативных психических факторов (отрицательных эмоций, психического напряжения, утомления), являющихся одной из причин возникновения акушерских осложнений Следовательно, занятия по модифицированной программе ПФПП к родам способствовали гармонизации их психоэмоциональных и физических состояний в процессе периода гестации.
Особенности гестации и родов у женщин с НЦД
Одной из возможных причин впервые диагностированной при беременности НЦД, возможно, являлся изначальный психологический статус женщины. Поэтому НЦД по гипо- и гипертоническому типу у беременных женщин можно рассматривать как психосоматическую патологию. Вероятно, причиной ее возникновения явилась как сама беременность, так и психологический фактор.
Беременные женщины основной группы с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому и гипотоническому типу регулярно посещали занятия по лечебной физкультуре (после консультации терапевта). Физические упражнения оказывали положительное влияние на сердечнососудистую систему беременных и способствовали улучшению состояния внутриутробного плода за счет усиления маточно-плацентарного кровотока. В сроке 34-35 недель регистрировали ЭКГ матери. Перед началом занятий и в конце через 15 минут определялись АД, пульс, ЧСС у беременной и число шевелений плода за 10 минут.
Под нашим наблюдением находилось 26 беременных, из них 6 с НЦД по гипертоническому типу, 20 с НЦЦ по гипотоническому типу.
У женщин, страдающих НЦЦ по гипертоническому типу до начала занятий отмечались следующие показатели: уровень АД - 135/100 - 150/100 мм рт. ст., пульс - 92,1±2,6 в 1 минуту, ЧСС плода - 140,7±3,2 в 1 минуту, количество шевелений плода - 10-12 за 1 час. После занятий через 15 минут отмечалось некоторое улучшение показателей гемодинамики: снижение уровня АД до 130/80 - 140/90 мм рт. ст., пульса до 82,5±4,3 в 1 минуту; ЧСС плода до 138,2±2,2 в 1 минуту, увеличение количества шевелений плода - до 12-14 за 1 час. Реакция сердечно-сосудистой системы плода у данной группы беременных в ответ на выполнение физических упражнений была выражена во все сроки беременности, особенно в 35 недель. Физическая нагрузка при значительном повышении АД у матери является относительным противопоказанием для ЛФК, поэтому проводился щадящий вариант гимнастики.
У женщин основной группы, страдающих НЦД по гипотоническому типу, до начала занятий отмечались следующие показатели: уровень АД -90/60 - 80/60 мм рт. ст., пульс - 74,5±3,2 в 1 минуту, ЧСС - 147,6±2,9 в 1 минуту, количество шевелений плода - 13-16 за 1 час. После занятий: уровень АД - 90/60 - 80/60 мм рт. ст., пульс - 85,2±2,1; ЧСС - 140,2±1,2, количество шевелений плода - 10-12. У беременных данной группы частота пульса нормализовалась со сроком беременности, ЧСС во время физических упражнений практически не изменялась, а после занятий - снижалась.
Следовательно, физические упражнения, выполняемые беременной, способствуют улучшению состояния плода. Возможно, это объясняется усилением маточно-плацентарного кровотока и связанного с этим улучшения снабжения плода кислородом, о чем свидетельствует снижение двигательной активности плодов у этих женщин.
Также отмечено, что осложнения в родах у женщин основной группы с данной патологией наблюдались значительно реже (табл. 5).
Слабость родовой деятельности, патологическая кровопотеря в родах у женщин с НЦЦ по гипертоническому типу основной группы наблюдались в 1,9 раза реже, чем в контрольной. Кесарево сечение производилось в 2 раза чаще в контрольной группе. Показаниями для абдоминального родоразрешения являлись преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и аномалии родовой деятельности.
У беременных с НЦД по гипотоническому типу основной группы также в 1,9 раза меньше была частота кесарева сечения и слабости родовой деятельности в сравнении с контрольной группой (табл. 6).
При медико-психологическом мониторинге после занятий ПФПП выявлено, что в основной группе реже регистрировались НТГД по гипотоническому типу в 2,4 раза; НЦД по гипертоническому типу - в 2,3 раза.
При угрозе прерывания беременности стационарное лечение в отделении патологии в 3,3 раза чаще требовалось женщинам контрольной группы (72,7%), чем основной (22,2%).
У беременных основной группы отмечено сокращение сроков лечения в условиях дневного стационара до 9-12 к/дней, что снижает медикаментозную нагрузку.
В контрольной группе сроки стационарного лечения составили 18-21 к/день, причем рецидив заболевания и повторная госпитализация наблюдались у 7 из 16 (43,8%) беременных.
Масса плода при рождении у пациенток обеих групп с НЦД была сопоставимой (в основной группе - 3400 г, в контрольной - 3100 г), хотя в основной группе отмечались меньшая физиологическая потеря веса плода, более быстрое восстановление массы тела, а также ранняя выписка из роддома.
Соотношение доминанты грудного вскармливания и длительности лактации
В процессе клинического наблюдения проанализирована длительность грудного вскармливания у пациенток обследуемых групп. В основной группе кормили грудью до 3-х мес. - 96,0% пациенток; до 6 мес. - 85,0%; от 1 года и более - 52,0% из них. В контрольной группе до 3-х мес. - 78,0%; до 6 мес. 50,0%; от 1 года и более - 24,0%. В основной группе отмечено 100% грудное вскармливание в течение 1 месяца жизни ребенка. Кормили грудью до 1 года в 2,2 раза чаще женщины основной группы, чем контрольной (рис. 12).
Следовательно, большее число женщин основной группы и более продолжительно кормили грудью своих детей по сравнению с контрольной.
При анализе степени выраженности доминанты грудного вскармливания установлено, что в основной группе: сильная отмечалась у 78,0%, средняя - у 18,0%, слабая - у 4,0%; в контрольной; сильная - у 23,0%, средняя - у 7,0%, слабая - у 70,0% пациенток (рис. 13). Следовательно, сильная доминанта наблюдалась в группе пациенток, посещавших занятия по ПФПП, в 3,4 раза чаще, чем в контрольной группе; средняя - в 2,6 раза чаще, слабая - в 17,5 раз реже.
Таким образом, благополучное родоразрешение настроило родильницу на более длительную лактацию и способствовало формированию доминанты грудного вскармливания сильной и средней степени выраженности в основной группе у 96,0% женщин, что в 3,2 раза больше, чем в контрольной (30,0%) группе.
По результатам клинического наблюдения отмечена меньшая частота осложнений периода лактации в основной группе, чем в контрольной. В основной группе у женщин не наблюдались гипогалактия и мастит, реже встречались лактостаз и трещины сосков. Изучая доминанты материнства в основной группе, отмечено, что выраженная доминанта беременности (сильная, средняя) регистрировалась у 81,0% женщин, что способствовало формированию выраженной доминанты родов у 77,0% из них. Выраженная доминанта грудного вскармливания сформировалась у 96,0% родильниц, т.е. они кормили ребенка грудью от 6 месяцев до года и более, что свидетельствует о высокой эффективности медико-психологического сопровождения (рис, 14).
При анализе доминанты материнства в контрольной группе отмечена тенденция к снижению степени ее выраженности. Выраженная доминанта беременности (сильной и средней степени) выявлена у 44,0% женщин, выраженная доминанта родов только у 36,0%. Наблюдалось увеличение числа женщин со слабой доминантой родов до 64,0%, тем самым, увеличивалось количество пациенток с низкой доминантой грудного вскармливания до 70,0%. Длительность лактации от 6 месяцев до года и более отмечалась только у 23,0% женщин (рис. 15).
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения модифицированной программы ПФПП к родам для профилактики психосоматических осложнений во время беременности, родов, послеродовом периоде и увеличения длительности периода лактации, что способствует формированию у женщины доминант материнства.
Сравнительный анализ обследованных групп беременных подтверждает необходимость проведения психокоррекции для нормализации психосоматического статуса женщины. Установлено, что медико-психологическое сопровождение снижает частоту осложнений во время беременности, родов, послеродовом периоде. Таким образом, на всех этапах использования программы прослеживается взаимосвязь психических и физиологических состояний в период гестации, что позволяет прогнозировать и своевременно корректировать возможные осложнения.
Разработанный и внедренный нами модифицированный метод ПФПП способствует нормализации психологического статуса, снижению частоты психосоматической и акушерской патологии в период гестации за счет формирования адекватного восприятия и позитивного настроя на вынашивание беременности, что приводит к уменьшению фармакологической нагрузки, сокращению длительности пребывания в стационаре, улучшению исхода родов, увеличению продолжительности лактации и повышению мотивации на повторное деторождение.
