Введение к работе
Актуальность проблемы
Охрана репродуктивного здоровья населения России объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здоровье». Концепция демографической политики, которую утвердил президент Российской Федерации, является перспективным планом решения демографических проблем.
Одной из актуальных задач акушерской науки и практики является снижение материнской и перинатальной смертности. Последние, как известно, наиболее часто встречаются среди женщин с гинекологической и экстрагенитальной патологией и входят в группу высокого риска. Большую роль в решении этой проблемы играет разработка системы рациональной предгравидарной подготовки и наблюдение в процессе гестации (В.И.Кулаков, Л.Е.Мурашко, 2002; В.Е.Радзинский, А.П.Милованов, 2004; Г.М.Бурдули, О.Г.Фролова, 2008; S.Handwerger, 2000; A.Ornoy, L.Chen et al., 2004; C.M.Pettker, I.A.Buhimschi, 2007).
При всей непродолжительности перинатального периода он считается важнейшим этапом на протяжении всей жизни человека, так как несет большую ответственность за смертельный исход от болезней этого периода и болезней отдаленного будущего (ВОЗ, 2002).
Величина и динамика перинатальной смертности являются объективными критериями для оценки влияния медицинских, биологических и социальных факторов на здоровье беременных женщин и новорожденных детей. Они зависят от состояния системы антенатальной охраны плода, уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и качества медицинской помощи в них (О.Г.Фролова, З.З.Токова, 2005).
Несмотря на определенную тенденцию к снижению показателей перинатальной смертности, как в целом по РФ (2005 г. – 10,17; 2006 г. – 9,2; 2007 г. – 9,2; 2008 – 8,8), так и по Хабаровскому краю (2005 г. – 12,1; 2006 г. – 10,5; 2007 г. – 12,6; 2008 – 9,8), уровень их остается достаточно высоким.
Плод признается полноценным пациентом, к которому применимы специальные методы диагностики, лечения и профилактики, а конечные результаты медицинской помощи оцениваются по перинатальным потерям, к которым относятся аборты, невынашивание беременности, перинатальная смертность (Л.В.Гаврилова, 2000; Н.П.Шабалов, Ю.В.Цвелев, 2004; О.Г.Фролова, Н.А.Дурасова, 2008; A.Kashiwagi, 2007; А.П.Милованов, 2008).
Поиски рациональных способов профилактики, направленных на улучшение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, являются важной медико-социальной проблемой современного акушерства.
Цель исследования: на основании выявленных морфологических нарушений в последах (плацентах) и нарушениях в системе гемостаза разработать алгоритм ведения женщин высокого перинатального риска, имеющих заболевания органов репродуктивной системы воспалительного генеза, и оценить у них эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальных потерь.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и основные причины перинатальных потерь с 22 недель гестационного периода.
-
Оценить характер морфологических изменений плацентарного комплекса при перинатальных потерях.
-
Обосновать целесообразность включения регистрационной карты в алгоритм ведения женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями.
-
Определить значимость заболеваний органов репродуктивной системы женщин в патогенезе перинатальных потерь.
-
Изучить характер и выраженность нарушений в системе гемостаза у женщин высокого перинатального риска.
-
Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у женщин групп высокого перинатального риска в разные сроки гестации.
Научная новизна исследования
Ведущими причинами перинатальных потерь при мертворождении являются внутриутробная гипоксия, в случаях ранней неонатальной смертности - внутриутробная инфекция.
В генезе перинатальных потерь основная роль принадлежит декомпенсированной форме плацентарной недостаточности воспалительного характера.
Ведущим фактором риска возникновения плацентарной недостаточности являются воспалительные заболевания органов репродуктивной системы (эндометрит, сальпингоофорит, цервицит, вагиниты).
Основную роль в патогенезе формирования плацентарной недостаточности играет нарушение в системе гемостаза, характеризующееся повышением агрегационной активности тромбоцитов, ускорением активированного времени рекальцификации, активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертывания крови, повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена, а также снижением уровня антитромбина III и замедлением ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса.
Впервые обоснована необходимость использования регистрационной карты в алгоритме ведения женщин, гестационный период у которых завершился перинатальными потерями.
Патогенетически обосновано проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих нормализацию функции плацентарного комплекса и системы гемостаза, что способствует благоприятному течению беременности и перинатальному исходу.
Практическая значимость
Разработана регистрационная карта беременности и родов, осложненных перинатальными потерями, позволяющая использовать в алгоритме обследования женщин высокой группы перинатального риска результаты морфологического исследования плацент для рациональной верификации диагноза при выявлении воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.
Женщинам групп высокого перинатального риска с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, имеющим нарушения в системе гемостаза, доказана необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий с использованием антимикробных, антиагрегантных препаратов и низкомолекулярных гепаринов.
Установлена эффективность проведения предгравидарной подготовки и лечебно-профилактических мероприятий в сроке гестации до 16 недель у женщин, имеющих воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, что позволяет исключить развитие декомпенсированной формы плацентарной недостаточности, преждевременные роды и перинатальную смертность.
Предложенные мероприятия индивидуализируют тактику предгравидарной подготовки и ведение женщин с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы в сроке гестации до 16 недель.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
В структуре перинатальных потерь с 22 недель гестационного периода ведущими причинами при мертворождениях определена внутриутробная гипоксия, при ранней неонатальной смертности - внутриутробная инфекция.
-
Основная роль в генезе перинатальных потерь принадлежит нарушениям в плацентарном комплексе, что проявляется декомпенсированной формой плацентарной недостаточности у женщин с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы.
-
В патогенезе формирования плацентарной недостаточности основную роль играют нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся повышением агрегационной активности тромбоцитов, ускорением активированного времени рекальцификации, активированного парциального тромбопластинового времени, времени свертывания крови, повышением содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена, а также снижением уровня антитромбина III и замедлением ХIIа-зависимого эуглобулинового лизиса.
-
Оптимальным сроком проведения лечебно-профилактических мероприятий у женщин групп высокого перинатального риска является предгравидарный период и срок гестации до 16 недель, что позволяет достоверно снизить частоту ранней неонатальной заболеваемости, а также устранить развитие декомпенсированной формы плацентарной недостаточности, преждевременные роды и перинатальную смертность.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», г.Хабаровск (20 мая 2007г.); на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя», г.Москва (2-5 октября 2007г.); на региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», г.Хабаровск (25 мая 2008г.); на X Всероссийском форуме «Мать и дитя», г.Москва (29 сентября-3 октября 2008г.); на научно-практической конференции «Клинико-патологоанатомические аспекты нормальной и осложненной беременности», г.Хабаровск (26 марта 2009г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в работу женских консультаций №1 и №3 МУЗ «Родильный дом №1», акушерского стационара МУЗ «Родильный дом №1» г.Хабаровска.
Материалы диссертационной работы включены в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ДВГМУ, разработаны и опубликованы 2 учебных пособия с грифом УМО.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 289 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 19 рисунками.
