Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Материнская смертность. состояние проблемы, медико-организационные мероприятия по ее снижению (обзор литературы) 19
1.1. О материнской смертности в мире, Российской Федерации.
Региональные особенности материнских потерь 19
1.2 Основные дефекты оказания медицинской помощи женщинам, погибшим при беременности, в родах и послеродовом, послеабортном периодах 46
1.3 Особенности критического состояния в акушерстве 50
1.4 Современные подходы к прогнозированию и профилактике материнской смертности 55
Глава 2. Программа исследования, контингент, база, материал и методы исследования 64
2.1 Программа исследования 64
2.2 Характеристика базы 67
2.3 Клинический материал 80
2.4 Характеристика методов исследования 86
2.5 Статистическая обработка материала 91
Глава 3. Клиническая оценка обследованных женщин и их новорожденных 93
3.1 Клиническая оценка обследованных женщин 93
3.2 Выявление ведущих причин формирования летального исхода на основе корреляционного анализа 114
3.3 Клиническая оценка новорожденных детей, родившихся от женщин, перенесших критическое состояние в родах 120
3.3.1 Ведущие патологические синдромы новорожденных 124
Глава 4. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, перенесших критическое состояние во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде 131
4.1 Структура групп МС и НМС 131
4.2 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, перенесших в качестве ведущего клинического синдрома острую массивную кровопотерю 132
4.3 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, перенесших в качестве ведущего клинического синдрома преэклампсию и эклампсию 144
4.4 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, перенесших в качестве ведущего клинического синдрома генерализованную воспалительную реакцию 153
4.5 Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, развитие критического состояния у которых было ассоциировано с ЭГЗ 160
4.6 Оценка клинической значимости определения тяжести критических состояний во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде 166
Глава 5. Обоснование системы мероприятий по снижению материнской смертности на региональном уровне и оценка ее эффективности 173
5.1 Анализ дефектов при оказании медицинской помощи женщинам, погибшим во время беременности и родов в Тюменской области на этапах исследования 173
5.2 Клинико-лабораторные критерии и управляемые индикаторы потенциально угрожающих состояний в соответствии с критериями «near miss», разработанными ВОЗ, и формирование тактических алгоритмов действий 190
5.3 Регионализация перинатальной помощи и оценка ее эффективности в Тюменской области 193
5.3.1 Региональные нормативные документы по организации регионализации перинатальной помощи 194
5.3.2 Региональная модель перинатальной помощи в ТО 194
5.3.3 Автоматизированный мониторинг оказания перинатальной помощи - «Электронный журнал родов» 196
5.3.4 Роль Центра медицины катастроф в динамике контроля над возникновением и профилактикой критических состояний в акушерстве 201
5.4 Анализ эффективности превентивного подхода к интенсивной терапии критических состояний 204
5.4.1 Методика превентивной управляемой баллонной тампонады матки при операции кесарева сечения как метод минимизации риска материнской смертности от острой массивной кровопотери 204
5.4.2 Методика и результаты применения кровосберегающих технологий при акушерских кровотечениях 210
5.5 Результаты внедрения системы мероприятий по снижению материнской смертности 213
Заключение 230
Выводы 258
Практические рекомендации 262
Список литературы
- Основные дефекты оказания медицинской помощи женщинам, погибшим при беременности, в родах и послеродовом, послеабортном периодах
- Клинический материал
- Клиническая оценка новорожденных детей, родившихся от женщин, перенесших критическое состояние в родах
- Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, перенесших в качестве ведущего клинического синдрома преэклампсию и эклампсию
Введение к работе
Актуальность проблемы
Смертность беременных, рожениц и родильниц, именуемая материнской
смертностью (МС), - один из основных показателей цивилизованности
страны, который трудно переоценить в современном мировом сообществе.
Основные показатели здоровья населения зависят в первую очередь от
социальных условий. Если отдельно рассмотреть материнскую смертность,
то она связана с условиями жизни, здоровьем беременных и уровнем
медицинской помощи [В.Н. Серов, 2008]. Известно, что материнская
смертность является важнейшим мониторинговым показателем состояния
репродуктивного здоровья женщин. В современных условиях она является
яркой иллюстрацией уровня материального положения женщины в обществе,
уровня его социально-экономического благополучия, отражающего
доступность, своевременность и качество оказываемой
акушерскоПгинекологической помощи [Н.Н. Каткова, 2008; Т.В. Осьмирко, 2009].
В условиях интенсивного темпа жизни, чрезвычайно насыщенной информационной среды, высокого уровня ежедневного стрессорного воздействия и экологического неблагополучия население пребывает в состоянии балансирования между здоровьем и болезнью. В таком формате проблема сохранения здоровья матери и ребёнка имеет высокую медико-социальную значимость и требует особого внимания к качеству оказываемой медицинской, в том числе профилактической помощи [Е.М. Зеленина, 2010; В.Н. Серов, 2011].
Последнее десятилетие ознаменовалось реальными достижениями в снижении материнской смертности. Анализируя накопленный опыт, необходимо получить ответ на ряд ключевых вопросов. Происходит ли смерть потому, что женщины не осознают необходимости в получении помощи или не осведомлены о симптомах, указывающих на появление нарушения здоровья во время беременности? Не работает должным образом система оказания медицинской помощи при родовспоможении [Г.А. Ушакова, 2010]? Имеет место отсутствие медицинских и социальных структур, оказывающих помощь, или они не востребованы по другим причинам - удаленность, доступность, стоимость, социально-культурные барьеры? Не исключено, что причиной смерти женщин, связанной с беременностью, является то обстоятельство, что оказываемая им помощь является неадекватной или фактически вредной [Н.М. Kramer, 2009].
Материнская смертность является одним из наиболее важных и комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения. Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Показатель МС наиболее полно отражает популяционный итог
взаимодействия всего комплекса факторов, все аспекты общественной жизни страны, а главное - уровень адекватности и эффективности системы здравоохранения [Ю.В. Бисюк, 2007; Л.А. Дубисская, 2007].
МС является одним из важнейших показателей состояния здравоохранения той или иной страны. Несомненна и подтверждена мировой статистикой многофакторная зависимость этого показателя и, в первую очередь, социально-экономическая детерминированность. В России данная проблема воспринимается особенно остро и в связи с демографическим кризисом, а также из-за более высокого уровня материнской и младенческой смертности в сравнении с развитыми странами [СЕ. Квасов, 2009].
Эффективность деятельности службы родовспоможения и детства определяется основными показателями состояния здоровья женщин и детей, уровнями материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Эти показатели имеют важное социально-политическое значение и характеризуют не только качество родовспоможения, деятельность акушерско-гинекологических учреждений, но и эффективность функционирования системы здравоохранения в целом. [О.В. Чумакова, О.С. Филиппов, Е.В. Гусева, 2008; J. М. Anderson, 2007; Р.И.Уткельбаев, 2009; Р.Т. Тлеужан,2010].
В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение продолжительного времени, здоровье матери и ребенка рассматривается как фактор национальной безопасности [В.П. Белов, 2008].
В связи с этим основной целью органов здравоохранения является укрепление здоровья женщин и снижение уровня МС, как одного из важнейших демографических показателей [Т.В. Златовратская, 2008; 3.3. Токова, 2008; Р.И. Шалина, 2008; ОТ. Фролова, 2009].
Показатели МС и основные ее причины различны в развитых и развивающихся странах, в регионах с сельским и городским населением [S. Bhattacharyya, 2008; L. Rahangdale, 2009]. В развивающихся странах ведущими причинами МС являются основные акушерские причины: кровотечения, сепсис и гипертензия, а в развитых - экстрагенитальные заболевания [Н.М. Kramer, 2009; LA. Uiah, 2009].
В РФ уровень МС также существенно различается по федеральным округам [Е.В. Гусева, 2009; О.С. Филиппов, 2009]. Структура МС имеет региональные особенности, а ее анализ причин позволит найти резервы для ее снижения [Е.Е. Григорьева, 2007, Е.В. Гусева, 2008]. Ситуация по МС осложняется ростом частоты заболеваемости беременных, влияющей на течение беременности и исход родов.
Для оценки потерь человеческих жизней, связанных с репродуктивной функцией, Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН рекомендовано использовать чувствительный индикатор «репродуктивные потери», который объединил материнскую и перинатальную смертность [О.Г.Фролова и др., 1994]. Этот показатель наиболее исчерпывающе характеризует качество медицинской помощи
беременным и новорожденным, т.е. может быть использован для выработки управленческих решений по сохранению человеческой жизни [Л.П.Суханова, М.С.Скляр, 2008]. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай МС в той или иной степени является следствием врачебных ошибок [В.Е.Радзинский, 2007].
Действительно, современные достижения медицинской науки вполне достаточны, чтобы не допустить ни одного случая смерти женщин от класса причин «Осложнения беременности, родов и послеродового периода». Однако случаи смерти матерей еще имеют место даже в развитых экономических странах [А.Т. Егорова, 2009].
«Ключом» к спасению жизни женщины на сегодняшний момент является системный подход в решении проблемы хорошо функционирующей системы организации здравоохранения, регулярный аудит случаев развития критических состояний и непрерывное повышение квалификации медицинского персонала.
В ряде крупных промышленных регионов страны на первом месте находятся факторы, связанные с экстрагенитальными заболеваниями, с воздействием вредных условий производства и внешней среды [В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц, 2007; В.Е.Радзинский, И.Н.Костин, 2007; Н.А. Александрова, Е.В. Дружинина, Т.А. Васильева, 2011; М.Б.Охапкин, М.В. Хитров, Д.Л. Гурьев, М.А. Брянцев, 2011].
Мировые достижения в области снижения МС в период последних десяти лет не обошли и Россию, где показатель её снижается, достигнув впервые в отечественном родовспоможении 18,6 на 100 тыс. живорожденных. Но проблема по-прежнему не решена. Так, уровень МС в России сегодня выше, чем в европейских странах, более чем в 2 раза превышает таковой в скандинавских странах [Н.В. Вартапетова, О.Р. Швабский, 2011]. В связи с этим проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки [Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева, 2009].
К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%. Профилактика МС, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение результатов лечения пациенток акушерских стационаров остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи в практике здравоохранения Тюменского региона.
В Тюменской области при росте рождаемости с 2000 по 2009 гг. показатель МС сократился на 63,3% и оказался в 2,3 раза ниже среднероссийского (в 2009г.: Россия - 22,0; Тюменская область - 9,6 на 100 тыс. живорожденных).
Тем не менее, на сегодняшний день в проблеме МС остаются открытыми многие вопросы. Почему в развитом обществе, где медицина располагает специальными знаниями и ей доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от
осложнений беременности и родов? Какова структура «едва не погибших» («near miss») акушерских больных [И.П. Каткова, 2007]? За счет каких реализованных мероприятий, технологий или программ можно добиться устойчиво низкого уровня МС в регионе, в частности, Тюменской области? Насколько их эффективность окажется долгосрочной? Имеются ли резервы ее дальнейшего снижения? Что является приоритетным в развитии акушерско-гинекологической помощи для сохранения жизни больных, находящихся в критическом состоянии? Поиску ответов на эти вопросы было посвящено настоящее исследование, которое лежит в основе решения проблемы МС в регионе.
Проблема снижения МС и поиск новых направлений решения организационных, лечебно-диагностических, тактических задач диктует необходимость анализа структуры МС, ошибок акушерско-гинекологической помощи, а также акцентирования внимания на выявлении предотвратимых случаев смертности и случаев критических состояний в акушерской практике («near miss»), которые были близки к экстремальным, но окончились, в основном, благоприятно.
Все это позволит определить резервы в снижении и профилактике материнской смертности.
Цель исследования
Разработать и внедрить комплекс мероприятий по профилактике материнской смертности, обосновать резервы её дальнейшего снижения в Тюменской области.
Задачи исследования
Установить социальные и клинико-анамнестические факторы риска материнской смертности, характерные для Западно-Сибирского региона.
Выявить наиболее информативные факторы риска развития критических состояний при ведущих болезнях и патологических синдромах у беременных, рожениц и родильниц на основании лабораторных и функциональных методов исследования.
Установить предикторы неблагоприятного исхода в динамике лечения женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности, родов, послеродового периода.
Изучить реальную возможность предотвращения материнской смертности при выявлении прогностически неблагоприятных факторов её риска.
Провести оценку качества и анализ ошибок при оказании медицинской помощи женщинам в Тюменской области.
На основании анализа качества оказания медицинской помощи обосновать и внедрить систему мероприятий по снижению материнской смертности в Тюменской области.
Оценить эффективность разработанной и внедренной системы.
Научная новизна исследования
Расширены представления о патогенезе осложнений гестации, лежащих в основе корригируемых состояний «едва не умерших» пациенток и о танатогенезе материнской смертности. Впервые, с применением сравнительного клинического анализа случаев материнских смертей проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности в Тюменской области за 2000-2010 гг.
Уточнены нозологический профиль материнских потерь и интенсивные показатели материнской смертности в Тюменской области.
Проведен анализ структуры и клинико-лабораторная оценка состояний, названных «критическими» в акушерско-гинекологической практике с позиции оценки эффективности региональных технологий для предотвращения материнской смертности.
Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев «едва не умерших» пациенток - перинатальный клинический аудит - ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у «едва не умерших».
Обоснована эффективность системы мероприятий по снижению материнской смертности, основанной на экспертизе и комплексном клиническом аудите, выявлении клинико-лабораторных критериев управляемых индикаторов потенциально угрожающих состояний. Показана целесообразность регионализации перинатальной помощи, основанной на междисциплинарном подходе, доступности, соблюдении региональных стандартов и превентивном подходе к клинико-лабораторной оценке и интенсивной терапии критических состояний.
Практическая значимость исследования
1. Показана клиническая и экономическая эффективность
разработанных и внедренных мероприятий по снижению материнской
смертности в Тюменской области.
2. Модель трехуровневой системы ЛПУ на практике реализована в
снижение МС в ТО; за основу взята маршрутизация и регионализация
медицинской помощи, разработка и внедрение «Региональных клинико-
диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии» (2007),
«Стандартов ведения родов (клинический акушерский протокол)» (2009),
методических пособий, позволивших сократить количество предотвратимых
и условно предотвратимых материнских потерь, в 3,4 раза лимитировать материнскую смертность.
3. Обоснована необходимость своевременной диагностики,
дифференцированного и патогенетического лечения основных неотложных
состояний в акушерской практике - послеродовых кровотечений,
преэклампсии, декомпенсации экстрагенитальных заболеваний
позволяющих на примере «едва не умерших» больных доказать
правомерность инновационных практических и организационных
технологий, внедренных в регионе.
4. Внедрение с 2008 г. информационного обеспечения планового и
экстренного мониторинга как средства эффективного выделения групп риска
и контроля результативности и последующей регионализации медицинской
помощи в высокотехнологичных учреждениях родовспоможения позволило
снизить долю критических больных в ЛПУ 1 и 2 уровня в 8,75 раз и в 7,3 раза
соответственно, значительно сократить число органоуносящих операций -
гистерэктомии в 5,4 раза (с 3,8 в 2000-2007 гг. до 0,7 на 1000 родов в 2008-
2010 гг.).
5. Доказано, что проспективный и ретроспективный клинический
перинатальный аудит позволяет определить наиболее уязвимые точки
регионального здравоохранения и наметить пути решения задач по
профилактике и снижению МС, а также перинатальной смертности.
Положения, выносимые на защиту
Существенными факторами риска МС и критических состояний рожениц и родильниц являются социальные детерминанты: уровень образования, внутрисемейные отношения, время постановки на учет в ЖК, место жительства и др.
Основными организационными мероприятиями профилактики и снижения показателя МС следует считать внедрение региональных директивных документов по регионализации акушерской помощи, комплексного клинического аудита критических состояний в акушерстве и разработка клинико-диагностических стандартов.
Технология управляемой баллонной тампонады матки, в том числе превентивной при абдоминальном родоразрешении, является безопасным и эффективным средством в профилактике осложнений послеоперационного периода, позволяющим сократить частоту развития критического состояния, реанимационный этап лечения и срок пребывания пациентки в стационаре.
Резервом дальнейшего снижения уровня материнской смертности является выявление значимых факторов риска неблагоприятного исхода беременности и родов у женщин с экстремально тяжелыми состояниями.
Основные причины МС, как правило, предотвратимы, так как ведущие факторы риска возникают при позднем обращении пациентки и
реализуются при неполном объеме медицинской помощи, при меньшей значимости диагностических ошибок.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Региональном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010), Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), международной выставке, секции акушерства и гинекологии «Актуальные вопросы акушерско-гинекологической практики» (Пермь, 2010), научно-практической окружной конференции (Салехард, 2010), рабочем совещании проекта «Мать и Дитя» в Уральском Федеральном округе «Современные методы управления качеством медицинской помощи (Екатеринбург, 2010), V международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), 1 Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011), 2-ой Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей" (Пермь, 2011), областной научно-практической конференции "Современные возможности охраны репродуктивного потенциала»" (Тюмень, 2011), межрегиональной научно-практической конференции «Современная стратегия улучшения качества помощи женщинам и детям» (Сургут, 2011), международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011), пленуме Российского общества акушеров-гинекологов, V Региональный научный форум «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), международном конгрессе «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя (Москва, 2011), веб-семинарах «Управляемая баллонная тампонада» (Челябинск, Екатеринбург, 2011), областной научно-практической междисциплинарной конференции перинатологов «Совершенствование междисциплинарного подхода в охране репродуктивного здоровья» (Тюмень, 2011), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011).
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Российской Федерации » (Тюмень, 2011).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования положены в основу решений восьми Коллегий и положений 12 приказов Департамента здравоохранения Тюменской области в период с 2005 по 2008 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе.
На материалах исследований разработаны и внедрены инструктивно-методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов Тюменской области (6). Внедрена и действует автоматизированная система «Журнал родов», с 2007г. в регионе проводится динамическое наблюдение в виде перинатального аудита на основе оперативного мониторинга акушерско-гинекологической помощи в режиме реального времени.
Основные положения диссертации используются в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, на заседаниях областного общества акушеров-гинекологов, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ТюмГА, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Тюменской области.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 17 - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 280 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 79 таблицами. Библиографический список состоит из 306 источников (205 отечественных и 101 зарубежный).
Основные дефекты оказания медицинской помощи женщинам, погибшим при беременности, в родах и послеродовом, послеабортном периодах
В соответствии с рекомендациями ВОЗ под термином «материнская смертность» (maternal mortality) регистрируются все смерти женщин, обусловленные беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившие во время беременности или в течение 42 дней после ее завершения от состояния, связанного с беременностью, отягощенного ею, или ее ведением, кроме несчастных случаев или случайно возникших обстоятельств. Расчет коэффициента материнской смертности производится в соответствии с вышеприведенным определением на 100 тысяч живорожденных [Б. И. Глуховец, 2002; И.А. Ильчева, 2003; В. В. Абрамченко, 2004].
МС - глобальный бич человечества, представляет комплексную проблему из многих составляющих (социальный статус женщин, уровень образования и здоровья, человеческие права и свободы и др). Ежегодно в мире от осложнений беременности и родов погибают 500 тыс. женщин. Трагедия заключается в том, что матери умирают не от болезней, а в процессе порождения новой жизни [Л.П. Тарасова, 2008; М.С. Hogan, K.J. Foreman, М. Naghavi, S.Y. Ahn, M. Wang, S.M. Makela, A.D. Lopez, R. Lozano, C.J. Murray, 2010]. Но, не смотря на это, ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. К сожалению, чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. А вот для полмиллиона беременность заканчивается трагически - они погибают [National Center for Health Statistics, 2008; И.Н. Костин, 2009].
По данным ВОЗ МС недопустимо высока. Ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 1000 женщин в мире. В 2008 году во время и после беременности и родов умерло 358 000 женщин. Почти все эти случаи смерти произошли в развивающихся странах, и большинство из них можно было предотвратить.
Одной из восьми Целей тысячелетия в области развития (ЦТР), принятых международным сообществом в 2000 году, является улучшение охраны материнства. В соответствии с ЦТР, страны обязались снизить материнскую смертность за период 1990-2015 гг. на три четверти. С 1990 года число случаев материнской смерти в мире уменьшилось на 34%.
ВОЗ [1998] установлено, что 300 млн. женщин, т.е. более четверти от всех женщин репродуктивного возраста, проживающих в настоящее время в развивающихся странах, страдают от болезней, обусловленных беременностью и родами, причем распространенность акушерской заболеваемости колеблется от 15% в индустриально развитых странах до 50% - в развивающихся. Кроме этого, 60% женщин страдают гинекологическими заболеваниями, 56% - экстрагенитальными.
В мировой статистике отсутствуют цифры о количестве женщин, становящихся бесплодными, больными и инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений. Число этой группы женщин велико. Все это подчеркивает социальную значимость проблемы и необходимость ее эффективного решения [Н.Г. Есиава, 2005; Е. Ronee, 2007; В.П. Белов, 2008; M.R. Montgomery, 2009].
Ухудшение показателей воспроизводства населения происходит на фоне снижения здоровья женщин репродуктивного возраста, высокой распространенности миом матки, внематочной беременности, послеродовых кровотечений, инфекций передаваемых половым путем и абортов [В.А. Полякова, 2007; С.А. Stamm, К. Kabir, J.A. McGregor, 2007; А. Т. Bodleyickell, В. Olowokure, S. Bhaduri, D. J. White, D. Ward, J. D. Ross, G. Smith, H. V. Duggal, P. Goold, 2008]. Кроме коэффициента МС существует еще один интересный показатель, оценивающий вероятность гибели женщины от причин, связанных с выполнением репродуктивной функции в течение ее жизни. Это, так называемый, «Риск материнской смерти в течение жизни», о котором вряд ли имеет представление женщина, готовящаяся стать матерью, которая, подчиняясь инстинкту воспроизводства, рискует. 50 жизней из 3000 или 1:60, такова в среднем мировая квота жертвенного алтаря материнства. Как и «коэффициент материнской смертности» показатель «риска материнской смерти в течение жизни» имеет широкий размах в зависимости от детерминирующих факторов: в среднем от 1:1800 в высокоразвитых странах (наилучшие показатели: Гонг-Конг, Испания - 1:9200; Щвейцария - 1:8700; Канада - 1:7700; Кипр - 1:6900; Швеция - 1:6000; Дания - 1:5800; Австрия, Греция - 1:5600; Италия - 1:5300; Бельгия - 1:5200; Великобритания - 1:5100) до 50 - в низкоразвитых регионах (Сьерра-Леоне, Сомали, Гвинея, Афганистан - 1:7). В России этот показатель составляет около 1:750 [Maternal mortality: how many women die in childbirth in your country? A new study in the Lancet, 2011].
МС является одним из важнейших показателей состояния здравоохранения той или иной страны. Несомненна и подтверждена мировой статистикой многофакторная зависимость этого показателя и, в первую очередь, социально-экономическая детерминированность. В России данная проблема воспринимается особенно остро и в связи с демографическим кризисом, а также из-за более высокого уровня материнской и младенческой смертности в сравнении с развитыми странами [СЕ. Квасов, 2009].
И.Н. Каткова [2008] в исследовании медико-социальной характеристики женщин репродуктивного возраста установила, что основным фактором, определяющим демографические установки женщин, а также здоровье будущего ребенка, является низкий уровень материальной обеспеченности семьи. Одним из приоритетных направлений государственной социальной политики Российской Федерации (РФ) является охрана материнства и детства, улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин и мужчин. В соответствии с Концепцией демографической политики РФ на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента РФ (№1351 от 9.10.07г.), важнейшими задачами демографической политики в стране являются сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков.
Решение данной задачи включает в себя повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным; проведение профилактических мероприятий в целях раннего выявления нарушений состояния здоровья детей и подростков, обеспечение доступности первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи детям, совершенствование системы оказания реабилитационной помощи детям и подросткам.
Клинический материал
С 2008 года и по настоящее время стационарную помощь при беременности и родах в Тюменской области оказывают 24 медицинских учреждения, в которых развернуто 602 акушерские койки (302 койки для беременных и рожениц и 292 койки патологии беременности): ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) (3 уровень); 2 муниципальных родильных дома в г. Тюмени (2 уровень); 2 акушерских стационара, выполняющие функции межрайонных перинатальных центров в составе областных больниц в городах Ишиме и Тобольске (2 уровень); 19 акушерских отделений в составе областных больниц (1 уровень).
С 2008 года внедрена уровневая система оказания перинатальной помощи приказом ДЗ ТО от 17.01.08 г. № 11 «О порядке госпитализации беременных, рожениц и родильниц в соответствии с уровнем ЛПУ». Новая система акушерской помощи основана на принципах разделения акушерских стационаров по уровням, условий маршрутизации, районирования обслуживаемой территории, формирования коллекторов родовспомогательных учреждений в зависимости от степени акушерского риска. Данная система позволила провести сокращение коечного акушерско-гинекологического фонда, а максимальное количество родов со средней и высокой степенью акушерского риска сконцентрировать в родовспомогательных учреждениях 2 и 3 уровня.
Так, к 2010г. в учреждениях родовспоможения 1 уровня (19) произошло 12% всех родов, в ЛПУ 2 уровня (4) - 60% от всех родов, в ЛПУ 3 уровня (1) - 28%. Обеспеченность населения акушерскими койками составляет 4,5 на 10 000 человек. Коечный фонд службы родовспоможения ТО в 2000-2010 гг. представлен в таблице 1. Таблица 1 Коечный фонд службы родовспоможения ТО в 2000-2010 гг. Коечный фонд 2000г. 2008г. 2010г. Число коек для беременных и рожениц 936 650 602 Обеспеченность койками населения на 10 000 человек 7,0 5,5 4,5
В медицинских учреждениях Тюменской области работает 352 врача акушера-гинеколога, обеспеченность составляет 2,7 на 10 тысяч населения, коэффициент совместительства - 1,26. Соотношение врач - акушерка составляет 1:2. Материально-техническая база учреждений родовспоможения области отвечает санитарным требованиям. Все учреждения, работающие в службе охраны материнства и детства, оснащены необходимым медицинским оборудованием в зависимости от уровня учреждений, степени сложности и объема оказываемой в них медицинской помощи. Во всех учреждениях имеются аппараты УЗИ, фетальные мониторы, аппараты ИВЛ для новорожденных и взрослых, инкубаторы, мониторы слежения. Оснащение медицинских учреждений, в том числе замена устаревшего оборудования, проводится планомерно за счет средств ОМС и областного бюджета в рамках областной целевой программы «Основные направления развития здравоохранения».
Региональный перинатальный центр - ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г.Тюмень) - головное ЛПУ области, специализирующееся на оказании высококвалифицированной помощи на всех этапах репродукции человека, основной целью которого является снижение заболеваемости, смертности и инвалидности женщин и детей. Концентрация и интеграция современных организационных, диагностических и лечебных технологий в ОПЦ осуществляется для решения основных задач службы охраны материнства и детства Тюменской области: повышение доступности и качества медицинской помощи; профилактика и снижение уровня материнской заболеваемости и смертности; снижение уровня младенческой смертности, инвалидизации новорожденных и частоты развития внутрибольничной инфекции среди новорожденных; обеспечение максимально эффективной реанимационной помощи и интенсивной терапии новорожденным с различной патологией перинатального периода, в том числе выхаживание маловесных детей, родившихся раньше гестационного срока; улучшение качественных характеристик здоровья ребенка, перенесшего критическое состояние при рождении; повышение уровня, качества и оперативности службы диагностики заболеваний репродуктивной сферы; повышение эффективности, путем совершенствования форм и методов организации и технологического взаимодействия, управления и планирования различных служб, участвующих в работе перинатального центра, обеспечение преемственности в решении проблем продолжения лечения и реабилитации женщин и детей; проведение учебно-методической деятельности по раззвитию и обучению медицинских кадров области.
ОПЦ создан в 2006г. на базе городского родильного дома для родоразрешения пациентов высокой степени риска по перинатальной и материнской смертности, который до 2006г. являлся структурным подразделением городской клинической больницы №3 г.Тюмени.
В настоящее время - это самостоятельное учреждение, учредитель -орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
Структура ОПЦ представлена подразделениями: 1. Амбулаторно-поликлиническая служба (женское клинико диагностическое отделение (ведение беременности), отделения планирования семьи, медико-генетического консультирования с медико-генетической лабораторией, центр медико-социальной помощи, кабинет катамнестического наблюдения) мощностью 208 посещений в смену, ежегодно проводится около 100 тыс. посещений; 2. Стационарный блок 2.1 Акушерско-гинекологический: отделение патологии беременности для госпитализации пациенток после 22 недель беременности и до момента родов, рассчитанное на 46 коек; - родовое отделение с операционным блоком (функционирование по типу индивидуальных родильных залов - 15 коек); - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (для женщин) - 8 коек; акушерское (послеродовое) отделение с совместным пребыванием матери и ребенка, рассчитанное на 75 коек с размещением не более двух родильниц в палате; - отделение гинекологии - на 35 коек;
Клиническая оценка новорожденных детей, родившихся от женщин, перенесших критическое состояние в родах
При анализе медицинской документации выявлено, что пациентки обеих групп, имевшие в 15% выкидыши и мертворождения в анамнезе, в целом не указали на прегравидарную подготовку, так как в большинстве случаев беременность была незапланированной. Третье место среди патологических состояний (около 37%) занимала преэклампсия средней степени тяжести.
В настоящем исследовании в 33% случаев пациентки вынашивали первую беременность, в 4% она была многоплодной, 25- 26,7% случаев осложнились многоводием, в 16% случаев отмечался недостаточный рост плода в сроке до 34 недель.
Среди достоверных отличий между группами следует отметить, что группу МС отличало достоверно большее число пациенток, перенесших бактериальный вагиноз (37,5% против 29,5%, р 0,05) и хроническую гипоксию плода (25% против 19%, р 0,05). Инфекции родовых путей в группе НМС были верифицированы в 19,7%, в группе МС - в 27,0% (р 0,05). В группе МС из 13 женщин, имевших инфекции родовых путей, у 9 беременных наблюдалось сочетание 2 и более возбудителей: у 1 сочетание хламидий и уреаплазмы, у 1 - герпеса и кандидоза, выявлено также сочетание выделения микоплазмы и хламидий, герпеса и цитомегаловируса, у двоих пациенток уреаплазмы были выделены в сочетании с микоплазмами, у такого же количества имелось сочетание цитомегаловируса, микоплазм и уреаплазм и у 1 женщины - цитомегаловируса, вируса простого герпеса и кандидоза.
Полученные сведения о сроке беременности, в котором происходила постановка женщины на учет в женской консультации, показали, что в группе НМС этот срок соответствовал 9,68±0,33 недель, в то время как в группе МС - 16,05±0,99 недель, что достоверно более поздно (р 0,05). Было также выявлено, что для формирования окончательного прогноза критического состояния не имеет значения ни паритет беременности, ни паритет родов. Только 12,5% женщин в группе МС встали на учет до 12 недель беременности, в то время, как в группе НМС - 31,6% (табл. 16).
Место возникновения критического состояния отличалось в группах МС и НМС. Так, в группе НМС критические состояния наиболее часто (85,2%) регистрировались при беременности и родах в областном перинатальном центре (г. Тюмень) (ОПЦ), в 11,26% - при родоразрешении в межрайонных перинатальных центрах гг. Ишима и Тобольска и лишь в 3,5% - в остальных муниципальных учреждениях. В группе МС критическое состояние и летальный исход, его завершивший, развивались достоверно более часто - 41,6% - в небольших муниципальных ЛПУ, и в 1,4 раза реже (29,2%) - в ЛПУ 2 уровня (гг. Ишим и Тобольск) и в областном перинатальном центре (ОПЦ), г. Тюмень (табл. 17).
Среди наиболее часто встречающихся особенностей родоразрешения в группе НМС было принятие решения об операции кесарева сечения (60,5%). В группе МС решение об операции кесарева сечения принималось в 3 раза реже (в 20,8% случаев), что достоверно отличало группы (р 0,05). Преждевременные роды отмечены почти у каждой третьей пациентки (28,1 -27%). Достоверным отличием между группами также было более частое (9,8% против 2,08%, р 0,05) применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода (6,3% против 2,08%, р 0,05).
Среди осложнений родоразрешения на первом месте было прогрессирование преэклампсии до тяжелой степени (31,6%), на втором -гипотоническое послеродовое кровотечение (25%), третьем - острый дистресс плода. Достоверных отличий в группах не отмечено. Динамика родового акта в группах также была сопоставимой (табл. 20).
Родовая деятельность у большей части рожениц проходила на фоне имеющейся ЭГЗ. Так, наиболее частым осложнением (первое место по частоте в группах) был экстрагенитальный (чаще всего пульмогенный) сепсис, септический шок, осложнивший роды у 9,1% и 14,5% женщин в группах НМС и МС соответственно, в группе МС данное состояние развивалось достоверно чаще (р 0,05). На втором месте в группе НМС была пневмония (6,3%), а в группе МС - декомпенсация ВПС (8,2%), причем декомпенсация центральной гемодинамики при врожденных пороках сердца в 3 раза чаще регистрировалась в группе МС (р 0,05), в сравнении с НМС, где данное осложнение зарегистрировано лишь у 2,8% женщин. Отмечались также HELLP - синдром, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, панкреонекроз, острые нарушения мозгового кровообращения и воспалительные заболевания почек в среднем у 2-4% женщин, отличия между группами в отношении данных патологических процессов не были достоверны (табл. 21).
Результаты лабораторных и функциональных методов исследования женщин, перенесших в качестве ведущего клинического синдрома преэклампсию и эклампсию
Характерной особенностью преэклампсии и эклампсии является изменение сосудистого тонуса. Показатели Гарвардского стандарта мониторинга гемодинамики, выполненного на 3 этапах (момент госпитализации, интраоперационно и спустя 60 минут после операции) выявили, что на момент госпитализации у пациенток отмечалась тяжелая артериальная гипертензия, которая в группе НМС была купирована уже интраоперационно, в то время, как в группе МС лишь спустя 60 минут после операции. Достоверно к 3 этапу исследования в группах стабилизировалась и ЧСС. Тем не менее, в группе МС на 3 этапе исследования отмечается достоверное снижение SpC 2 в сравнении с аналогичным этапом исследования в группе НМС, что свидетельствует о нарушении транспорта кислорода (табл. 43).
Характерной чертой преэклампсии и эклампсии является повышение порозности сосудистой стенки, выход жидкой части крови в интерстициальное пространство и относительная гиповолемия с гемоконцентрацией. Группа НМС отличалась повышенными показателями гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, что свидетельствовало о гемоконцентрации. После родоразрешения показатели достоверно снизились и остались неизменными спустя 24 часа от момента поступления. Показатели «красной» крови в группе МС выявили отсутствие гемоконцентрации на исходном этапе исследования. В дальнейшем показатели продолжали достоверно снижаться, но спустя 24 часа от момента поступления не несли достоверных отличий с группой НМС (табл. 44)
Реакции системы гемостаза не несли достоверных отличий между группами. Для женщин обеих групп была характерна тромбоцитопения и исходное сокращение АПТВ. В обеих группах регистрировалось снижение ПО и MHO в динамике, достоверный рост АПТВ и фибриногена, что свидетельствовало о нарастании коагулопатии (табл. 45).
Изучение биохимических констант организма показало развитие гипопротеинемии, повышение уровня мочевины и креатинина, умеренную гипергликемию, электролитные нарушения, а также умеренное повышение уровня билирубина и печеночных аминотрансфераз в обеих группах. На вторые сутки у всех пациенток отмечалось дальнейшее достоверное прогрессирование гипопротеинемии. В группе НМС к началу вторых суток происходило достоверное снижение уровня общего белка, креатинина, ACT и ГГТП, а в группе МС - достоверное снижение уровня общего белка, гликемии и билирубина.
Сравнивая группы между собой, установлено, что в группе МС уровень мочевины был достоверно выше как при поступлении в стационар, так и на вторые сутки лечения. Уровень креатинина продолжал расти, становясь достоверно выше на втором этапе исследования. Уровень гликемии при поступлении тоже был достоверно выше в группе МС. Также имело место достоверное повышение ACT как на первом, так и на втором этапе исследования (табл. 46).
Изменения затронули также и водные сектора организма. Сравнивая пациенток, страдающих тяжелой преэклампсией и эклампсией с женщинами, тяжесть состояния которых была обусловлена острой массивной кровопотереи, подтверждено, что тяжелая преэклампсия и эклампсия сопровождается выраженными нарушениями в водных секторах организма. Так, при преэклампсии и эклампсии достоверно возрастает как объем внутриклеточной, так и внеклеточной воды, соответственно достоверно больше становится и общий объем жидкости в организме. Причем если в группе НМС рост внеклеточной и внутриклеточной жидкости представлен равномерно, то в группе МС отмечается достоверный рост объема жидкости внутри клетки и снижение объема внеклеточной воды.
На вторые сутки от момента поступления и начала интенсивной терапии в группе НМС отмечается достоверное снижение общего объема жидкости, что происходит за счет снижения внеклеточной воды, в то время, как в группе МС достоверно снижается объем воды внутри клетки при постоянном внеклеточном объеме, что можно считать прогностически более неблагоприятным. Состояние водных секторов организма у женщин с преэклампсией и эклампсией (п=18) в сравнении с пациентками (п=10), находящимися на интенсивном этапе лечения по поводу острой массивной кровопотери представлено в таблице 47.
Соотношение внутриклеточной и внеклеточной жидкости у женщин с преэклампсией и эклампсией в сравнении с пациентками, находящимися на интенсивном этапе лечения по поводу гипотонического послеродового кровотечения при поступлении и на вторые сутки В целом, оценивая соотношение объема жидкости внутри и вне клетки можно видеть, что в группе МС в первые сутки на долю внутриклеточной жидкости приходится 34%, в то время как группе НМС - 47%. Практически такие же результаты регистрируются и у пациенток с острой акушерской кровопотерей; на вторые сутки это соотношение изменяется. В группе МС отмечается набухание клетки, на долю воды внутри нее начинает приходиться 41%, в то время как в группе НМС объем клеточной воды снижается до 35%, что, по-видимому, более благоприятно (рис. 18).
В ходе исследования изучены результаты лабораторных и функциональных методов исследования у 23 пациенток группы НМС, и у 16 группы МС, критическое состояние у которых в качестве ведущего патологического синдрома было обусловлено генерализованной воспалительной реакцией. Причиной генерализации воспалительной реакции и трансформации ее в тяжелый сепсис являлись пневмонии, заболевания почек, поджелудочной железы, печени, ангиосепсис, а также послеродовые и постабортные воспалительные процессы в полости матки и придатках. Сравнение между группами показало, что в группе НМС было достоверно больше пациенток с пульмогенным сепсисом (30,4% против 18,7%) и с заболеваниями почек (26,0% против 12,5%). В группе МС достоверно чаще (в 2,9 раз) наблюдались пациентки с послеродовым сепсисом и в 2,8 раза - с заболеваниями печени (табл. 48).
